Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Frecuencia de retinopatía diabética y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas asociadas a la diabetes tipo 1

Dr. Manuel E. Licea Puig,1 Dr. Jeddú Cruz Hernández,2 Dra. Enma Domínguez Alonso3 y Dra. Elvira Maciquez Rodríguez4

Resumen

La aparición de la retinopatía diabética (RD) se asocia a la presencia de varios factores de riesgo que determinan tanto su surgimiento como el incremento de su severidad. El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia y severidad de la RD y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas en un grupo de personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Fue realizado un estudio retrospectivo y descriptivo en 240 diabéticos tipo 1 atendidos en el Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología. Se estudiaron: edad, sexo, duración de la DM 1, presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), índice de masa corporal (IMC), hábito de fumar, glucemia en ayunas y posprandial de 2 h, hemoglobina glucosilada (HbA1), excreción urinaria de albúmina (EUA) en orina de 24 h y presencia y tipo de RD: no proliferativa (RDNP) y proliferativa (RD). 40,4 % de los diabéticos tenían algún tipo de RD (RDNP 35,4 % y RDP 5,0 %). A mayor edad cronológica se incrementó la frecuencia de RD. De los 39 sujetos con una DM1 de ³ 20 años de evolución, 34 tenían algún tipo de RD. La hipertensión arterial (HTA) apareció en 30,6 y 50,0 % de los individuos que presentaban RDNP y RDP, respectivamente. La glucemia en ayunas fue significativamente (p< 0,0002) mayor en los sujetos con RDP (12,30 ± 4,45 mmol/L) que en los que no tenían RD (7,09 ± 2,75 mmol/L); algo similar ocurrió con la glucemia posprandial: 12,48 ± 3,52 mmol/L en los individuos con RDP y 7,51 ± 3,1 mmol/L en los que no tenía RD (p < 0,0007) y con la HbA 1: 8,72 ± 1,86 % en los afectados por RDP y 6,89 ± 1,63 en los no afectados (p < 0,004). 70,7 % de los sujetos microalbuminúricos presentaron algún tipo de RD. Se concluye que la RD es frecuente en las personas con DM 1. La mayor edad, el tiempo de evolución prolongado de la DM 1, la HTA , el incremento de la EUA y el mal control metabólico fueron factores que se asociaron con la presencia y mayor severidad de la RD.

Palabras clave: Retinopatía diabética, microalbuminuria, diabetes mellitus tipo 1, control metabólico, nefropatía diabética incipiente.

La diabetes mellitus (DM) es una de las causas adquiridas de ceguera más importantes en los países industrializados, en edades comprendidas entre los 20 y 74 años,1-3 y la retinopatía diabética (RD) representa entre 70 y 80 % del total de los casos de ceguera relacionada con la DM.1,2 En la medida en que aumenta la esperanza de vida en los diabéticos, el problema de la RD se incrementa y esta se agrava aún más, si se considera que el número de diabéticos se duplica aproximadamente cada 15 años.1

Las personas con DM tipo1 (DM 1) presentan con mayor frecuencia complicaciones oculares graves, y después de cinco años del inicio de la DM 1, 23 % de ellos tienen una RD. La incidencia aumenta hasta 60 % después de 10 años evolución de la DM 1, y pasados los 15 años puede hallarse en el 80 % de estas personas.3

Son varios los factores que se han asociado con la aparición de la RD, como son: la edad al diagnóstico y duración de la DM 1, el mal control metabólico, un perfil lipídico adverso (colesterol y triglicéridos elevados, y lipoproteína de alta densidad - HDL colesterol - disminuida), la hipertensión arterial (HTA), la enfermedad renal, el tabaquismo4-7 y los factores genéticos (la presencia de un fenotipo HLA-DR4, DR3 y/o B15),6 entre otros. No obstante, hay diferencias importantes de persona a persona.

La RD proliferativa (RDP) afecta con mayor frecuencia a los diabéticos que sufren una DM 1.1,2 La RDP implica un mal pronóstico ocular y en no pocas ocasiones se asocia a la nefropatía diabética (ND), una de las complicaciones más graves que pueden afectar a estas personas.3 En la DM 1 la prevalencia de ND alcanza valores entre 30 y 40 %, y puede ser mayor cuando la DM 1 aparece antes de los 20 años.5

El propósito de este trabajo es determinar la frecuencia y severidad de la RD y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas en un grupo de personas con DM 1.

Sujetos y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, en el cual se revisaron las historias clínicas de todas las personas con DM 1 que habían ingresado consecutivamente en el Centro de Atención al Diabético (CAD) del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), en el período comprendido desde enero del año 1996 hasta diciembre de 1997. La muestra seleccionada fue de 240 individuos (total de los diabéticos tipo 1 que ingresaron en este tiempo), la cual se tomó por el hecho de que en esa época a todos los diabéticos atendidos en el CAD se les realizaba un estudio completo, que incluía: glucemias en ayunas y posprandial de 2 h, HbA1 y excreción urinaria de albúmina (EUA). El único criterio de inclusión fue que fueran personas con DM 1. Se revisaron las historias clínicas de los seleccionados y se les dividió en 2 grupos, atendiendo a la presencia o no de RD. Asimismo, fueron subdivididos los que presentaban RD, atendiendo a su severidad, en portadores de RD no proliferativa (RDNP) y de RD proliferativa (RDP), respectivamente. No se incluyeron en este estudio (criterios de exclusión) a las personas que presentaban complicaciones agudas dependientes de la DM 1 (cetoacidosis, acidosis láctica, coma hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia), alteraciones oftalmológicas no dependientes de la DM 1 o con opacidad de los medios transparentes del ojo (catarata), que impidieran precisar detalles del fondo de ojo, ni aquellos con nefropatía diabética (ND) clínica (EUA ³ 300 mg/L/24 h) o no diabética (sospecha clínica y/o biopsia renal).

El diagnóstico de la DM 1 se realizó de acuerdo con los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud.8 Se tomaron de las historias clínicas los siguientes datos: edad, sexo, talla (cm), peso corporal (kg), índice de masa corporal (IMC), hábito de fumar, edad al diagnóstico y tiempo de evolución de la DM 1, presión arterial (PA), presencia y tipo de RD, valores de glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno (posprandial), de hemoglobina glicosiladad (HbA1) y de excreción urinaria de albúmina (EUA).

Procedimientos

A cada caso seleccionado se le había tomado una muestra de sangre total en ayunas a las 8 a .m. y después de 12 h de ayuno, antes de la administración de la insulina, para la determinación de glucemia y HbA1, y también otra muestra de sangre 2 h después del desayuno para determinar glucemia posprandial, cuyos resultados fueron recogidos de las historias clínicas. La glucemia se determinó en un autoanalizador MT II (Vital Scientific, holandés) por el método de la oxidasa-peroxidasa.9 La HbA 1 se realizó por el método colorimétrico de Fluckinger y Winterhalter10 optimizado en nuestro laboratorio.11 Se aceptó como buen control metabólico los niveles de HbA1 < 8 %; regular ³ 8 y < 10 % y malo, ³ 10 %.12 La EUA había sido determinada en cada caso en orina de 24 h, utilizando el método de radioinmunoensayo.13 Fueron considerados como normoalbuminúricos los que tuvieron una EUA < 20 mg/L/24 h, microalbuminúricos los que presentaron una EUA ³ 20 y <300 mg/L/24 h (NDI) y macroalbuminúricos los que tuvieron un valor de esta ³ 300 mg/L/24 h (nefropatía clínica).14

Todos los incluidos en el estudio tenían hecha una revisión oftalmológica completa, que aparecía descrita en las historias clínicas, consistente en examen de anexos oculares, motilidad ocular y reflejos pupilares. El segmento anterior y los medios refringentes habían sido examinados en cada uno mediante biomicroscopia con lámpara de hendidura y examen fondoscópico (oftalmoscopia directa e indirecta), con lente de Hubry o lente de fundus de no contacto de 78 Dp. Para el diagnóstico de la RD se empleó un oftalmoscopio Carl Zeiss, alemán, previa dilatación pupilar con fenilefrina o tropicamida (fondoscopía directa). La RD se clasificó en: No RD, RDNP y RDP.15 Todos los exámenes oftalmológicos fueron realizados por un mismo observador.

Se clasificó como fumador al que fumaba más de un cigarro al día y/o refirió abandono del hábito 6 meses antes de su inclusión en el estudio. Para la toma de la tensión arterial se utilizó el método auscultatorio de Korotkov.16 Se consideraron como hipertensos a aquellos sujetos con cifras tensionales sistólicas de > 130 mm de Hg y/o cifras diastólicas > 85 mm de Hg,17 o a aquellos con cifras de tensión arterial normales, pero que tenían tratamiento con drogas antihipertensivas. El IMC se determinó mediante la siguiente fórmula: IMC = peso corporal (kg)/ [talla(m2)].18

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico, los diabéticos fueron divididos en dos grupos, atendiendo a la presencia o no de RD y, a su vez, los complicados con esta se dividieron en portadores de RDNP y RDP, respectivamente. Los datos se introdujeron en una computadora, a partir del cuestionario especialmente diseñado en ACCESS 2000, se procesaron mediante el módulo de entrada SPSS (versión 3.1 y 6.0) y se conformaron chequeos de rango que garantizaron la conservación de la calidad de los datos primarios. Los datos cuantitativos: edad, edad al diagnóstico y tiempo de evolución de la DM , IMC, PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD), glucemia en ayunas y 2 h después del desayuno (posprandial), HbA1 y EUA, se expresaron mediante media (X) y desviación estándar (DE) y se procesaron por medio de la técnica de análisis de varianza (ANOVA), y se utilizó también la prueba de t de Student. Para el estudio de las variables cualitativas (sexo, fumador, NDI, RD e HTA), se usaron distribuciones de frecuencia para valorar la posible asociación entre estas y la RD, mediante la prueba de Chi cuadrado. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Aspectos éticos

Este tipo de investigación, dado su carácter retrospectivo, no ponía en peligro la vida de ninguno de los pacientes ni agravaba su estado clínico, por lo que se consideró que no violaba las normas éticas establecidas por nuestra institución. Por otra parte, no se les realizó ningún examen adicional, los cuales tradicionalmente se les hace a todos los atendidos en el CAD. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación de esta institución.

Resultados

Del total de 240 diabéticos estudiados, 40,4 % tenían algún tipo de RD: RDNP 35,4 % y RDP 5,0 %. La X de la edad fue 29,17 ± 7,63 años en los que no tenían RD, y 33,36 ± 7,99 y 34,00 ± 12,35 años en los que estaban afectados por una RDNP y una RDP, respectivamente. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) al comparar los que no presentaban RD con los que estaban afectados por algún tipo de RD. La X de la duración de la DM 1 fue 7,44 ± 6,49 años en los que no tenían RD, y de 18,00 ± 7,64 años en los que tenían una RDNP y de 20,75 ± 9,27 años en los que padecían una RDP, diferencia que fue también estadísticamente significativa (p < 0,0002) al comparar los 2 grupos principales (diabéticos sin y con algún tipo de RD). En cuanto a la PA, la X de la PAS, en los que no tenían RD, fue 112,17±11,33 mmHg, mientras que fue 118,88 ± 15,67 y 129,59 ± 27,89 mmHg en los afectados por una RDNP y una RDP, respectivamente; la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,0004) cuando se compararon los 2 grupos principales ya referidos. Por otra parte, en el caso de la PA, la X fue 73,22 ± 7,84, 77,00 ± 9,58 y 88,33 ± 15,72 mmHg en cada uno de los tres grupos, respectivamente, y también fue la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0008), en este caso, al realizar la misma comparación. No se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,455), en relación con el IMC, al comparar los dos grupos principales a los que ya se hizo referencia (tabla 1).

Tabla 1.Variables cuantitativas en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1): su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

Variables cuantitativas	Sin RD (n = 143)		RDNP (n = 85)		RDP (n = 12)		Valor P
	X	DE	X	DE	X	DE
Edad (años) Duración de la DM 1 (años)	29,17	7,63	33,36	7,99	34,00	12,35	0,0001
Presión arterial (mmHg) . Sistólica . Diastólica	7,44	6,49	18,00	7,64	20,75	9,27	0,0002
ÍMC Peso (kg)/ talla (m2)	112,17	11,33	118,88	15,67	129,59	27,84	0,0004
	73,22	7,84	77,00	9,58	88,33	15,72	0,0008
	22,59	2,81	22,84	3,09	21,75	1,86	0,455

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa.

En relación con la edad, 80 % del total de individuos con edades entre 15 y 20 años no presentaron RD, y se puede observar que en la medida en que aumenta el rango de edades, el porcentaje de individuos con RDNP y RDP aumenta significativamente (p < 0,0001), al compararlos con los que no presentan RD. Tal es así, que del total de individuos cuyas edades están comprendidas entre los 41 y 45 años, el 100 % presenta algún tipo de RD: 90 % una RDNP y 10 % una RDP (tabla 2).

Tabla 2. Grupos de edades: su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

Variables	Grupos etáreos (años)																Valor P
	15-20		21-25		26-30		31-35		36-40		41-45		46-50		³ 51
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Sin RD (n = 143)	20	80	36	76,6	21	43,8	27	67,5	37	59,7	-	-	1	50,0	1	16,7	0,001
RDNP (n = 85)	3	12,0	9	19,1	26	54,2	11	27,5	23	37,1	9	90,0	1	50,0	3	50,0
RDP (n = 12)	2	8,0	2	4,3	1	2,1	2	5,0	2	3,2	1	10,0	-	-	2	33,3
Total	25	100	47	100	48	100	40	100	62	100	10	100	2	100	6	100

RDNP = RD no proliferativa.
RDP = RD proliferativa.

En cuanto al tiempo de evolución de la DM 1, el 96,8 % del total de individuos cuya DM 1 tenía una duración de cuatro años o menos no presentaban RD, mientras que de aquellos con 20 o más años de evolución de la DM 1, el 87,2 % padecía alguna forma de RD (74,4 % una RDNP y 12,8 % una RDP); por lo que puede observarse que en la medida en que aumenta el tiempo de evolución de la DM 1, se produce un incremento significativo (p < 0,0002) en la frecuencia y la severidad de la RD (tabla 3).

Tabla 3. Tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 1 (DM 1): Su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

	Tiempo de evolución de la DM 1 (años)										Valor P
	0-4		5-9		10-14		³ 20		15-19
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Sin RD (n= 143)	61	96,8	35	85,4	25	49,0	17	37,0	5	12,8
RDNP (n= 85)	2	3,2	6	14,6	22	43,1	26	56,6	29	74,4	0,0002
RDP (n=12)	-	-	-	-	4	7,8	3	6,5	5	12,8
Total	63	100	41	100	51	100	46	100	39	100

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa.

Entre los hipertensos (38 individuos), solo seis no presentaban RD (15,8 %), mientras que 32 estaban afectados por algún tipo de RD, es decir, que el mayor porcentaje de personas hipertensas estaban complicadas con una RD. En resumen, que la frecuencia y severidad de la RD fue significativamente mayor (p < 0,0005) en los hipertensos al compararlos con los normotensos (tabla 4).

Tabla 4. Hipertensión arterial: Su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

	Presión arterial				Valor P
	Normotensos		Hipertensos
	No.	%	No.	%
Sin RD (n= 143)	137	67,8	6	15,8	0,0005
RDNP (n= 85)	59	29,2	26	68,4
RDP (n=12)	6	3,0	6	15,8
Total	202	100	38	100

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa.

El análisis de las variables cualitativas sexo y hábito de fumar, no mostró diferencia estadísticamente significativa al comparar los no afectados por una RD con los que sí presentaban esta complicación, independientemente de su tipo (tabla 5).

Tabla 5. Variables cualitativas en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1): Su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

	Sexo				Fumador
	Masculino		Femenino		Sí		No
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Sin RD (n= 143)	59	55,7	84	62,7	45	56,3	98	61,3
RDNP (n= 85)	40	37,7	45	33,6	32	40,0	53	33,1
RDP (n=12)	7	6,6	5	3,7	3	3,8	9	5,6
Total	106	100	134	100	80	100	160	100
Valor P	0,416				0,519

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa.

La X de los valores de las glucemias en ayunas en las personas sin RD fue 7,09 ± 2,75 mmol/L, en los que tenían una RDNP, 9,18 ± 4,55 mmol/L y en los que tenían una RDP, 12,30 ± 4,49 mmol/L, diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0,0002), cuando se compararon los no afectados con los que sí lo estaban por algún tipo de RD, independientemente de su tipo. La X de las glucemias dos h después del desayuno tuvo valores de 7,51 ± 3,11 mmol/L en los individuos que no tenían RD, y de 11,00 ± 3,52 y 12,48 ± 3,52 mmol/L en los que estaban afectados por una RDNP y una RDP, respectivamente, diferencia que también fue estadísticamente significativa (p < 0,0007) al comparar los dos grupos principales. Por otra parte, la X de los valores de la HbA 1 se comportó de la siguiente forma: 6,89 ± 1,63 % para los que no tuvieron RD, 9,03 ± 7,61 % para los que tenían una RDNP y 8,72 ± 1,06 % para los que tenían una RDP (diferencia que fue estadísticamente significativa: p < 0,004, cuando se compararon, también en este caso, los dos grupos principales ya comentados). Finalmente, la X de los valores de la EUA se cifró en 25,27 ± 53,60 mg/L/24 h para los que no tenían RD y en 75,10 ± 83,00 y 91,7 ± 103,30 mg/L/24 h para los que padecían una RDNP y una RDP, respectivamente, y se encontró, al comparar los dos grupos principales, una diferencia que fue también estadísticamente significativa: p < 0,0003 (tabla 6).

Tabla 6. Variables bioquímicas (X ± DE) en 240 personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1): su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

Variables bioquímicas	Sin RD (n = 143)		RDNP (n = 85)		RDP (n = 12)		Valor P
	X	DE	X	DE	X	DE
Glucemia	7,09	2,75	9,18	4,55	12,30	4,49	0,0002
. Ayunas . dos h después del desayuno	7,51	3,11	11,00	3,52	12,48	3,52	0,0007
HbA1 (%)	6,89	1,63	9,03	7,61	8,72	1,06	0,004
EUA (mg/L/24 h)	25,27	53,60	75,10	83,00	91,7	103,30	0,0003

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa; HbA1 = Hemoglobina glicosilada;
EUA = excreción urinaria de albúmina.

En el grupo de personas con microalbuminuria, solo 27 (29,3 %) no tenían RD, mientras que 54 personas (58,7 %) estaban afectadas por una RDNP y 11 sujetos (12,0 %) tenían una RDP; solo una persona (0,7 %) normoalbuminúrica presentó RDP y 30 (20,4 %), RDNP. Esta diferencia entre no afectados y afectados por una RD fue estadísticamente significativa (p < 0,0003), y se comprobó que en la medida en que se incrementó la EUA, aumentó la frecuencia y la severidad de la RD (tabla 7).

Tabla 7. Excreción urinaria de albúmina (EUA): su relación con la frecuencia y la severidad de la retinopatía diabética (RD)

Variables	EUA (mg/L/24 h)				Valor P
	Normoalbuminúricos (EUA < 20 mg/L)		Microalbuminúricos (EUA ³ 20 y < 30/mg/L)
	No.	%	No.	%
Sin RD (n = 143)	116	78,9	27	29,3	0,0003
RDNP (n = 85)	30	20,4	54	58,7
RDP (n =12)	1	0,7	11	12,0
Total	147	100	92	100

RDNP = RD no proliferativa; RDP = RD proliferativa.

Discusión

En Cuba no se ha realizado investigación alguna para conocer la prevalencia nacional de RD. Licea y cols.19 estudiaron 200 mujeres con DM 1, con edades £ 45 años, y hallaron en las que tenían <10 años de duración de la DM 1 RDNP en 6,8 %. En aquellas con ³ 10 años de duración, en el 64,3 %; en estas últimas encontraron RDP en el 19,5 %.

Este estudio confirmó que la RD se presenta con mayor frecuencia y severidad en los sujetos con edades cada vez mayores y con mayor tiempo de evolución de la DM 1, así como en los que presentaban PAS y/o PAD más elevadas, resultados similares a los comunicados por Klein.20

El Eurodiab Prospective Complications Study concluyó que la duración prolongada de la DM, el mal control metabólico y la PAD ³ 83 mmHg constituían predictores independientes de RPD.21

Por otra parte, se comprobó que 80 % del total de individuos con edades entre 15 y 20 años no presentaron RD. Sin embargo, la frecuencia y la severidad de la RD aumentó en la medida en que se incrementaba la edad y el tiempo de evolución de la DM 1 de estas personas.

Se ha demostrado una consistente relación entre la RD y la HTA. Esta última ocasiona, por sí misma, daño vascular e influye sobre la progresión de la RD. Los resultados de múltiples estudios demuestran que las personas con PAD y PAS elevadas padecen con mayor frecuencia RD, la que progresa con mayor rapidez y es más severa.19

En este estudio se confirmó la relación existente entre la presencia y severidad de la RD cuando la HTA estuvo presente. Estos resultados nos alertan acerca de la importancia de la detección precoz y el control estricto de la HTA.

La progresión de la afectación ocular se asocia con la elevación mantenida de la PAD por más de cuatro años, y se afirma que en los diabéticos juveniles la HTA es un factor de predicción muy significativo de RD.22

Los sujetos con DM de largo tiempo de evolución y que padecen a su vez HTA y RD presentan un riesgo más elevado de muerte que los que tienen HTA solamente sin RD. Además, se plantea que la limitación física relacionada con la progresión de la RD y con la HTA es la causante, en parte, del aumento de la mortalidad en las personas afectadas por ambas entidades.22

Licea23 comprobó una mayor frecuencia y severidad de la RD en los diabéticos, cuando los valores de PA eran >140/85 mm Hg, y concluyó que el control óptimo de la PA puede disminuir, de forma significativa, la frecuencia, progresión y severidad de la RD, y sugiere que en los diabéticos las cifras deseadas de PA deben ser <130/85 mm Hg, lo que sería no solo beneficioso para disminuir la incidencia de la RD, sino también del resto de las complicaciones vasculares en estos individuos.

La relación entre el sexo y la presencia de RD no está bien definida. Algunos autores han encontrado una mayor frecuencia de esta y mayor tendencia a la progresión a las formas proliferativas en los hombres.21

En el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre mujeres y hombres con respecto a la frecuencia y severidad de la RD. Se piensa que el tamaño de la muestra utilizada y no tenerse en consideración la intensidad del tabaquismo no permite llegar a conclusiones definitivas al respecto.

La influencia del consumo de tabaco sobre la aparición de la RD es discutida. El hábito de fumar favorece el aumento de la hipoxia retiniana a través del efecto de la nicotina, la cual puede causar aumento de la agregación plaquetaria, del daño endotelial, la oxidación lipídica y la viscosidad sanguínea, alteraciones todas que se relacionan con la patogenia de la RD. Cundiff y Nigg24 concluyen en su estudio que el consumo de tabaco está significativamente asociado con la progresión de la RD y consideraron al tabaquismo como un factor de riesgo de esta complicación.

Este estudio puso en evidencia la asociación del mal control metabólico con la presencia de RD, evaluado a través de las cifras de HbA1 y de la glucemia, tanto en ayunas como posprandial. En los diabéticos con mal control metabólico (expresado por valores de HbA1 ³ 8) fue más frecuente y severa la RD, lo que demuestra que este es un factor de riesgo importante asociado a la RD.

Evidentemente, el mal control metabólico se asocia a un peor pronóstico de la RD, lo cual ha sido confirmado por múltiples estudios epidemiológicos y experimentales, y se considera el segundo factor de riesgo en importancia después del tiempo de evolución de la DM.14

El Diabetic Control and Complications Trial Researche Group (DCCT) demostró que la disminución de la HbA 1c desde niveles de 9 % hasta 7 %, reduce la aparición y/o progresión de todas las complicaciones microvasculares. Esta investigación documentó, de forma concisa, una reducción del riesgo de RD de 76 % en prevención primaria, un retardo en la progresión de un 54 % y una disminución del 47 % en el desarrollo de RDP o RDNP severa.25

El Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) siguió a pacientes del DCCT durante cuatro años, después de concluido este, y encontró que el beneficio del control intensivo de la DM persiste aún cuando se incrementa la hiperglucemia (la HbA 1c aumentó de 7,2 a 7,9 %) y también se mantiene; incluso, continúa incrementándose el beneficio del buen control metabólico sobre la RD.26

Ezcurra y cols27 estudiaron a 140 diabéticos de uno y otro sexos con edades entre los 40 y 65 años (44 % con DM1 y 56 % con DM2), los que fueron seguidos por un período de cinco años, con el objetivo de evaluar la asociación entre el control glucémico y la progresión de complicaciones vasculares, y demostraron una elevada frecuencia de RD en el grupo con mal control metabólico. El análisis de una submuestra integrada por 111 personas que no presentaban RD al inicio de la investigación demostró una significativa asociación entre los niveles elevados de HbA1 encontrados al inicio del estudio con la aparición de RD al cabo de cinco años, por lo que estos investigadores le confieren a la determinación de la HbA 1 un gran valor como predictor de desarrollo de RD.

La ND es una de las complicaciones de la DM que sigue un curso paralelo a la RD y son muy similares los factores de riesgo que se asocian con la aparición de la primera (tiempo de evolución prolongado de la DM , pobre control metabólico, HTA y hábito de fumar, entre otros) los que se han relacionado con la aparición de la RD. Se puede aceptar que una persona con RD tiene un riesgo moderado de padecer ND, pero si esta presenta ND, el riesgo de sufrir RD es muy superior. De la misma forma se ha demostrado que la proteinuria se asocia a una mayor prevalencia y severidad de la RD y al edema macular. La RDP es tres veces más frecuente en personas con DM1 con proteinuria que en los que no la presentan, y sucede algo similar en los diabéticos tipo 2.14,20,21 Sin embargo, otros autores opinan que la microalbuminuria es un marcador de daño orgánico comprobado y, por lo tanto, se considera en la actualidad un factor predictivo de RD.27 De los factores sistémicos, la determinación de la microalbuminuria es una prueba fiable como indicador de riesgo de RDP o de pérdida severa de la visión.14

En esta investigación se pudo comprobar que, en la medida en que aumentan los valores de la EUA, mayor es la frecuencia de RDP, entre otras complicaciones de la DM, y puede ser utilizada como un posible marcador de riesgo de complicaciones microangiopáticas.

Biswas y cols28 encontraron una fuerte correlación entre la RD y la ND. Shukla y cols.29 realizaron un estudio de tipo caso-control y prospectivo, y comprobaron un vínculo manifiesto entre el daño renal y la afectación visual en estos sujetos. Asimismo, estas observaciones también han sido demostradas por Ballone30 en su estudio. También, otros investigadores comunican esta asociación.13,14,19

Con este trabajo se puede concluir que la RD es una complicación frecuente en los diabéticos tipo 1 y que la mayor edad, el mayor tiempo de evolución de la DM 1, la PAS y PAD más elevadas y los niveles incrementados de EUA fueron los factores que se asociaron significativamente con la presencia y mayor severidad de la RD en nuestra serie. Los valores de glucemia en ayunas y posprandial de dos h y los de HbA1 se correlacionaron positivamente con la presencia y la severidad de la RD en las personas estudiadas.

Summary

Frequency of diabetic retinopathy and its relation to some clinical and biochemical variables associated with type 1 diabetes

The appearance of diabetic retinopathy (DR) is associated with the presence of several risk factors that determine its emergence and the increase of its severity. The objective of this paper is to know the frequency and severity of DR and its connection with some clinical and biochemical variables in a group of persons with type1 diabetes mellitus. A retrospective and descriptive study was conducted in 240 type 1 diabetics seen at the Diabetes Care Center of the National Institute of Endocrinology. The studied variables were age, sex, duration of type 1 diabetes mellitus, systolic (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP), body mass index (BMI), smoking habit, fasting and 2-hour postprandial glycaemia, glycosylated hemoglobin (HbA1), albumin excretion in 24-h urine, and presence and type of DR: non-proliferative (NPDR) and proliferative (DR). 40.4 % of the diabetics had some type of DR (NPDR, 35.4 % and PDR, 5.0 %). The frequency of DR increased with the chronological age . Of the 39 subjects with type 1 diabetes mellitus ³ 20 years of evolution, 34 had some type of DR. Arterial hypertension appeared in 30.6 and 50.0 % of the individuals with NPDR and PDR, respectively. Fasting glycemia was significantly higher (p< 0,0002) among the subjects with PDR (12.30 ± 4.45 mmol/L) than in those without DR (7.09 ± 2.75 mmol/L). Something similar occurred with postprandial glycaemia: 12.48 ± 3.52 mmol/L in individuals with PDR and 7.51 ± 3.1 mmol/L in those with no DR (p < 0,0007); whereas the HbA1's values were 8.72 ± 1.86 % in the affected with PDR and 6.89 ± 1.63 in the non-affected (p < 0.004). 70.7 % of the normoalbuminuric patients presented some type of DR. It was concluded that DR is usual in persons with type 1 diabetes mellitus. Older age, the prolonged time of evolution of type 1 diabetes mellitus, arterial hypertension, the increase of UAE, and the poor metabolic control were factors associated with the presence and greater severity of DR.

Key words: diabetic retinopathy, microalbuminuria, type 1 diabetes mellitus, metabolic control, incipient diabetic nephropathy.

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Recibido: 10 de marzo de 2006. Aprobado: 9 de agosto de 2006.
Dr. Manuel E. Licea Puig. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D y Zapata, Vedado. Ciudad de La Habana. Municipio Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana. CP 10400. Email: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
2Especialista de I Grado en Endocrinología.
3Especialista de I Grado en Bioestadística. Investigadora Agregada.
4Especialista de I Grado en Oftalmología.