Instituto Nacional de Endocrinología

Calidad del hueso en mujeres de edad mediana

Dra. CM Daysi A. Navarro Despaigne,1 Dra. Grisell Mayans Reina,2 Dra. Caridad Almarales Sierra,3 Dra. Oramis Sosa Palacios,4 Dra. Elodia Rivas Alpízar5 y Dr. Orlando Nicolau Mena5

Resumen

La osteoporosis significa un aumento del riesgo de fractura y a su vez una disminución de la expectativa de vida, sobre todo de la mujer posmenopáusica. Es posible detectar personas susceptibles de padecerla, aunque no contamos con estudios en los que se reporte la calidad del hueso en mujeres cubanas posmenopáusicas. Con el objetivo de determinar la frecuencia de la mala calidad del hueso en mujeres de edad mediana y precisar algunos factores asociados, se realizó un estudio descriptivo transversal entre enero de 2003 y diciembre de 2004, en un grupo constituido por mujeres con edades entre los 40 y los 59 años procedentes del Policlínico “Héroes del Moncada” (n=252), y 70 que asistían consecutivamente a la Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs). En cada mujer se precisó su edad actual, el color de la piel, si practicaba el tabaquismo, y la etapa del climaterio en que se encontraba; y en aquellas con diabetes mellitus se tuvo en cuenta además el tiempo de evolución de la enfermedad, qué tratamiento hipoglucemiante practica, así como los niveles de hemoglobina glicosilada. La evaluación de la calidad del hueso se realizó mediante ultrasonido de calcáneo. Se obtuvo como resultado que la tasa de mala calidad ósea entre las mujeres de la atención primaria fue de 5/1 000 mujeres. Entre las asistentes a la ClimOs, el 34,5 % presentó mala calidad ósea, con una mayor frecuencia (p>0,05) entre las diabéticas; y la edad comprendida entre los 50 y los 59 años y la posmenopausia fueron los factores más frecuentemente asociados con la calidad del hueso. Se identificaron algunos factores relacionados con la mala calidad ósea, aunque quedó por definir la influencia de la diabetes mellitus.

Palabras clave: Calidad ósea, diabetes mellitus, ultrasonido de calcáneo, climaterio.

Desde finales del siglo XX los cambios demográficos de la población mundial apuntan hacia un creciente envejecimiento poblacional, y como expresión muy característica, el sistema esquelético experimenta un fisiológico y progresivo descenso de su masa ósea, que comienza en un 0,4 % cerca de los 30 años, pero que se evidencia mucho más a partir de la edad mediana (45-59 años) fundamentalmente en las mujeres, entre las que puede llegar a ser entre el 2 y el 5 % anual, mientras que en los hombres es del 0,5 %, con diferentes formas de remodelación a nivel del hueso cortical y trabecular.1-7

La osteoporosis se define como: “enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a un riesgo aumentado de fractura”. Aunque es una enfermedad crónica y sistémica, es posible su diagnóstico precoz al determinar el contenido mineral óseo.4

Los factores de riesgo para desarrollar osteoporosis pueden ser no modificables, como la raza (blanca o asiática), el sexo (femenino), el envejecimiento y los antecedentes familiares de osteoporosis; y también modificables, como el bajo peso (< 58 kg), la escasa masa muscular, la menopausia precoz (si recibe tratamiento sustitutivo), el sedentarismo y el ejercicio físico intenso (si provoca amenorrea), el consumo de alcohol y de café, el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, así como los tratamientos mantenidos con glucocorticoides y hormonas tiroideas, entre otros.3,8-10

Hoy día el método utilizado como patrón de oro para la medición de la densidad mineral ósea es la absorciometría dual de rayos X (DXA), aunque más recientemente se emplean técnicas ultrasonográficas que permiten con gran confiabilidad, menor costo y sin utilizar radiación ionizante, predecir el riesgo de fractura, independientemente de la masa ósea, es decir, identificar sujetos con riesgo para osteoporosis,11,12 personas que en general son mujeres con 45 años y más. En Cuba, por ejemplo, casi un 10 % de la población femenina tiene entre 45 y 59 años, y el 15 % tiene más de 60,2 sin embargo no se conoce la frecuencia de osteoporosis en la población.

Nos propusimos determinar la calidad del hueso y factores asociados en mujeres procedentes de 2 niveles diferentes del Sistema Nacional de Salud: un grupo que pertenece a la Atención Primaria de Salud (APS) del municipio Plaza de la Revolución, y otro formado por pacientes que asisten a la ClimOs del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN).

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal, en el que el grupo de estudio estuvo constituido por 252 mujeres con residencia permanente en el municipio Plaza, pertenecientes a los consultorios 14, 15, 16 y 18 del área de salud del Policlínico “Héroes del Moncada”, las que fueron visitadas en sus domicilios en el período comprendido entre junio y diciembre de 2003; así como otras 70 mujeres que fueron captadas consecutivamente entre las que asistían consecutivamente a la ClimOs del INEN entre enero de 2003 y diciembre de 2004.

El tamaño propuesto del grupo de mujeres de la APS fue de 295, calculado a partir del supuesto de que en la población existiese 30 % de osteoporosis, según la fórmula siguiente:

n=p x q x (1,96) 2 /IC 2    Donde p: prevalencia q=1–p,   IC=5 %

Como criterios de inclusión para ambos grupos de mujeres se tuvo en cuenta:

• Mujer cuya edad estuviera comprendida entre los 40 y los 59 años.
• Con capacidad para responder al cuestionario.
• Con capacidad física para desplazarse.
• Que no hubiese presentado inmovilización por un tiempo mayor de una semana en los últimos 2 años.
• Que no tuviera enfermedades que afectaran el metabolismo del hueso como: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo endógeno, acromegalia, ni enfermedad caquectizante como cáncer en estado terminal, como tampoco insuficiencia renal crónica que precise de diálisis, insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia hepática e insuficiencia respiratoria.
• Que no emplearan glucocorticoides, hormonas tiroideas, ni terapia de reemplazo hormonal.
• Que se realizaran el ultrasonido del calcáneo.
• Que aceptasen participar en el estudio.

Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta:

• Si estábamos en presencia de enfermedad física o psíquica que impidiera responder al interrogatorio.
• Deambular con dificultad.
• Si existía una enfermedad caquectizante, que afecte el metabolismo del hueso, o con complicaciones crónicas de la diabetes que provoquen inmovilidad (neuropatía periférica severa, macroangiopatía, amputación, o secuelas de accidente vascular encefálico).
• Si empleaba glucocorticodes, hormonas tiroideas o terapia de reemplazo hormonal.
• Si no accedía a realizarse el ultrasonido del calcáneo.
• No aceptar participar en la investigación.

Los datos para precisar las características generales (edad actual, color de la piel, escolaridad), los antecedentes familiares y personales de osteoporosis, la presencia o no de tabaquismo, y la etapa del climaterio (peri o posmenopáusica) fueron obtenidos mediante la entrevista o tomados de la historia clínica del INEN.

De las mujeres que asistieron a la ClimOs, 30 padecían diabetes mellitus, y en ellas se precisó además el tiempo de evolución de la enfermedad, los niveles de hemoglobina glicosilada, así como el tipo de tratamiento empleado para el control de la hiperglucemia. La calidad del hueso se determinó según el resultado del ultrasonido de calcáneo, considerando 2 subgrupos: uno normal y otro con osteoporosis según valor del puntaje t, de manera que se clasificó como normal el puntaje t<1,5 desviaciones estándar (valores entre 1 y -1,4), y como osteoporosis a valores > -1,5 desviaciones estándar (valores mayores de -1,5).

Según los resultados del ultrasonido y con el empleo de la prueba de Chi cuadrado (variables cuantitativas) y prueba t students (variables cuantitativas), se evaluaron la relación entre las variables: grupo de edades, hábito de fumar y etapas del climaterio, niveles de hemoglobina glicosilada y los resultados del ultrasonido. La precisión estadística empleada fue de 95 %.

Para el cálculo de la tasa de frecuencia de osteoporosis en el área de salud se empleó la tasa de frecuencia=número de casos/población total del área de salud x 100; y como medidas de resumen para los datos cualitativos se empleó el porcentaje y para los cuantitativos el promedio (para las variables edad y resultado del ultrasonido del calcáneo).

Resultados

El grupo para el análisis final procedente de la APS estuvo constituido por 252 mujeres (85,42 %) cuyas características clínicas se muestran en la tabla 1. No se incorporó al estudio el 14,5 % de las mujeres por no realizarse el ultrasonido del calcáneo. El 9,5 % (n=24) tuvo osteoporosis, con una tasa de 0,5 x 100 mujeres entre 40 y 59 años en esa área de salud durante el período analizado. En el área de salud 17 mujeres refirieron tener diabetes mellitus (6,7 %) todas afectadas por DM tipo II, y en ninguna se reportó osteoporosis.

Tabla 1.Características generales del grupo de mujeres de la APS según resultado del ultrasonido de calcáneo

Características	US normal	US osteoporosis
Edad (x)	52,86**	49,11**
Color de piel (%)
Blanca	64	61
Mestiza	22	24
Negra	14	15
Tabaquismo (%)	37,5	29,16
Etapa de climaterio (%)
Perimenopausia	47	34
Posmenopausia	53**	75**

**p < 0,05 sig.
Fuente: Entrevista.

Entre las pacientes que asistieron a la ClimOs se encontró que el 34,3 % presentó osteoporosis (tabla 2). Entre las pacientes evaluadas en la ClimOs, el 34 % presentó osteoporosis. Hubo 30 que padecían DM tipo II, por lo que en comparación con aquellas sin esta afección (n=40), la frecuencia de osteoporosis fue de 39 y de 30 % respectivamente, aunque la diferencia entre ellas no fue significativa (p>0,05). Ambos grupos fueron similares en cuanto a la frecuencia (45 vs 43 %) e intensidad del sobrepeso (29 vs 27,5 kg/m2), en la cantidad de mujeres en etapa de posmenopausia (79 vs 82 %), y también se vio una frecuencia muy similar de mujeres con la piel blanca, fumadoras, con antecedentes familiares de osteoporosis y con ausencia de fracturas previas.

Tabla 2. Características clínicas de las mujeres que asistieron a la ClimOs según resultado del ultrasonido de calcáneo

Características	US normal	US osteoporosis
Edad (x)	51,68*	56,65*
Color de piel (%)
Blanca	74,85	80,34
Mestiza	13,34	15,6
Negra	12,22	4,5
Tabaquismo (%)	13,3**	40**
Etapa del climaterio (%)
Perimenopausia	28	20
Posmenopausia	72	80

** p < 0,05 sig.
Fuente: Datos obtenidos de historia clínica.

No se halló relación entre el tipo de tratamiento para la DM (hipoglucemiantes orales o insulina), ni en los niveles de hemoglobina glicosilada entre las mujeres diabéticas con y sin afectación ósea.

Discusión

En el grupo de mujeres procedentes de la APS cuya evaluación fue realizada en su domicilio, reportamos que el 9,5 % de ellas tenía, según resultado del US de calcáneo, una osteoporosis. Si bien es cierto que no conocemos datos nacionales que permitan realizar comparación, la frecuencia de osteoporosis es similar a la reportada en una población española menor de 60 años (con raíces étnicas similares a la cubana).6 Por supuesto que estos resultados no niegan la importancia de la osteoporosis como problema de salud en una población geriátrica, pues su prevalencia se incrementa con la edad y llega a su expresión máxima entre los 80 y los 90 años.

Entre las mujeres que asistieron a la ClimOs la incidencia de la enfermedad fue mayor (34,5 vs 9,5; p < 0,05), aunque es de destacar que ellas solicitaban consulta fundamentalmente por presentar un síndrome climatérico severo, y no por sospecha de osteoporosis.

Ambos grupos tuvieron características biológicas similares (edad, color de la piel y etapa del climaterio). Una hipótesis para explicar la diferencia encontrada podría ser la siguiente: durante el climaterio hay mujeres con mayor capacidad o posibilidad biológica para enfrentar los cambios neuroendocrinos consecutivos al cese de la función reproductiva, y por tanto, su expresión clínica (léase síndrome climatérico y comorbilidades) debe ser mínima, por lo que la demanda de atención médica en este grupo debe ser inferior, en esta situación estarían las mujeres evaluadas en la atención primaria; y un segundo grupo integrado por mujeres con menor potencialidad o mayor fragilidad, lo que se manifestaría como síndrome climatérico más intenso con una mayor frecuencia de las afecciones crónicas relacionadas con la posmenopausia, y en este grupo estarían las mujeres que asisten a la ClimOs.

Los factores de riesgo conocidos para la osteoporosis han sido establecidos en su mayoría en mujeres caucasianas, 5,6,8,9 pues al buscar su presencia en la población por nosotros evaluada se encontró que la mayoría de las mujeres con osteoporosis, tenían la piel blanca. El tabaquismo es otro de los factores de riesgo, y se encontró entre las mujeres evaluadas en la ClimOs una mayor frecuencia de tabaquismo en aquellas que padecían osteoporosis. El fumar aumenta 2 veces la probabilidad de padecer la enfermedad, sobre todo en las mujeres posmenopáusicas, como expresión del efecto deletéreo de la nicotina sobre el metabolismo óseo, ya que disminuye la absorción intestinal del calcio, el metabolismo de los osteoblastos y la síntesis del colágeno, que influyen directamente sobre la remodelación ósea. También tiene efectos secundarios sobre la función ovárica, pues disminuye el tiempo de presentación de la menopausia en 2 años, con lo cual disminuye la secreción de estrógenos, que a su vez, condiciona una mayor pérdida del hueso.13,14

En relación con la etapa del climaterio, en la literatura3,4,15 se reporta un incremento en la frecuencia de osteoporosis en la mujer posmenopáusica, resultados similares a los encontrados en esta investigación, aunque debemos señalar que para nosotros esta etapa termina a los 59 años, según criterios de la Sección de Climaterio y Menopausia de la Sociedad Cubana de Ginecología publicados en el Consenso Cubano de Climaterio y Menopausia,16 mientras que en otros estudios se entiende por posmenopausia todo el tiempo de vida de la mujer con posterioridad al cese de la fin reproductiva del ovario.

La diabetes mellitus tipo 1 es una de las afecciones que se considera afecta la salud ósea, respecto a la DM tipo 2, aunque es necesario señalar que no todos los autores coinciden con este criterio.17-21 Nuestros resultados también son contradictorios, pues entre las mujeres de la APS no se encontró asociación entre DM y calidad del hueso, lo que sí ocurrió entre aquellas que asisten a la ClimOs. Aunque no tenemos explicación para estas diferencias, es probable que como señalamos anteriormente, una menor capacidad para adaptarse a los cambios neuroendocrinos de la posmenopausia, unido a factores relacionados con el estilo de vida, expliquen esta diferencia.

La osteoporosis se define como una mayor susceptibilidad a la fractura. Para detectar personas susceptibles la regla de oro la constituye la DXA, método que es el empleado por la mayoría de las investigaciones donde se reporta la frecuencia de osteoporosis en población posmenopáusica o no, y que es el recomendado por la OMS.4 No obstante, desde la década de los 90 del siglo pasado se desarrollan otras técnicas que sirven para evaluar la calidad del hueso, y una de ellas es el ultrasonido, precisamente el empleado por nosotros para detectar mujeres susceptibles para osteoporosis. El informe de este proceder reporta valores del puntaje t, con una interpretación similar a la empleada con el DXA, la que no tiene validación, pues no cuantifica el contenido mineral óseo; sin embargo, por las características de la técnica, su resultado es más integral, ya que incluye el contenido mineral y la calidad de la matriz ósea, por tanto, es posible plantear que fundamentalmente mide calidad ósea. Por ello decidimos emplear los términos de buena o mala calidad ósea, y reservar los de osteopenia y osteoporosis para cuando se cuantifique el mineral óseo.

En conclusión, los factores relacionados con la mala calidad ósea, y por tanto, riesgo para fractura por osteoporosis, fueron en las edades comprendidas entre los 50 y los 59 años, la etapa de posmenopáusica y el tabaquismo. Respecto a la diabetes mellitus, no fue posible demostrar que podría ser un factor negativo para la calidad del hueso de la mujer de edad mediana.

Summary

Bone quality in women of mean age

Osteoporosis means an increase of fracture risk and also a decrease of life expentancy, above all of postmenopausal women. It is possible to detect susceptible persons to this entity, although there is a lack of studies reporting bone quality in postmenopausal Cuban women. To determine frequency of a poor bone quality in women of mean age, and to determine some associated factors, a transversal and drescriptive suty was made from January 2003 to December 2004, in a group composed by women aged between 40 and 59 from “Heroes del Moncada” Polyclinic (n= 252), and another 70 assisting consecutevely to Climateric and Osteoporosis Clinic (ClimOs). In each woman present age was determined, skin color, smoking, and present climateric stage, and those presenting with diabetes mellitus we also assessed disease evolution time, which treatment hypoglucemic is prescribed, as well as level of glycosilated hemoglobin. Assessment of bone quality was performed by heel ultrasound (US). As result, it was possible to achieve a rate of poor quality bone among primary care women of 5/1000 women. Among persons present to ClimOs, 34,5 % has a poor bone quality with a greater frequency (p, 0.05) among diabetic ones, and age between 50 and 59 years and postmenospausal perior, were the more frequent factors associated with a poor quality bone, although influence of diabetes mellitus wasn't determined.

Key words: Bone quality, diabetes mellitus, hell ultrasound, climateric.

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Recibido: 28 de septiembre de 2006.    Aprobado: 26 de diciembre de 2006.
Dra. Daysi Navarro Despaigne. Calle 21 No. 402, entre F y G, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesora e Investigadora Titular.
2Especialista de I Grado en Estomatología General.
3Especialista de II Grado en Periodoncia. Profesora Auxiliar.
4Especialista de I Grado en Bioestadística. Profesora Instructora. Máster en Informática Médica.
5Especialista de I Grado en Endocrinología.