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Introducción
El climaterio es un evento que a largo plazo produce incremento de la morbilidad y la mortalidad por afecciones dependientes de la aterosclerosis (cardiopatía isquémica) y la osteoporosis que, en general, acortan la esperanza de vida de la mujer.1,2
En décadas pasadas la enfermedad cardiovascular fue considerada propia de los hombres, sin embargo, hoy es la principal causa de muerte en la mujer.3 El síndrome coronario agudo (SCA) constituye la fase aguda de la enfermedad coronaria, el término describe un conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a isquemia miocárdica aguda.4 En Cuba se reportaron 11 892 defunciones en mujeres por enfermedades del corazón en el año 2018.5 La enfermedad coronaria en la mujer aparece habitualmente en la posmenopausia y aproximadamente 10 años después que en los hombres.3 La pérdida de la protección estrogénica se ha propuesto como el principal mecanismo para explicar dichos hallazgos.6
La osteoporosis (OP) se caracteriza por una mayor fragilidad ósea y susceptibilidad a las fracturas, atribuible a la pérdida de masa ósea y al deterioro de la microarquitectura.7) Se estima que alrededor del 33 % de las mujeres de 50 años y más van a sufrir OP.8) En todo el mundo, el riesgo de fracturas por OP en las mujeres se sitúa entre el 30 % y el 40 %.9 La deprivación estrogénica de la menopausia constituye una falta de freno a la acción de los osteoclastos y esto conlleva a una pérdida acelerada y desproporcionada del hueso trabecular.10
Se ha descrito una asociación significativa entre el infarto agudo de miocardio (IAM) y la baja densidad mineral ósea (DMO), y entre la presencia de osteopenia/OP y el riesgo incrementado de enfermedad coronaria obstructiva.11) En los últimos años se plantea la posible existencia de interacciones fisiopatológicas entre el metabolismo óseo y los factores de riesgo cardiovasculares (FRC).12 Los FRC compartidos incluyen dislipidemia, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, menopausia, envejecimiento, entre otros.11,13
La evidencia acumulada en investigaciones básicas y clínicas sugiere que existe una patogenia común entre la OP y la enfermedad cardiovascular.14 Hipótesis previas han implicado a la deficiencia estrogénica, alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, el estrés oxidativo y la inflamación en una patogenia compartida por ambas condiciones.13,15 Los sujetos con calcificación vascular pueden presentar pérdida simultánea de mineral óseo, fenómeno conocido como la paradoja del calcio.16
En el Instituto de Endocrinología (INEN) Díaz y otros17 realizaron un estudio con mujeres de edad mediana, en el grupo con aterosclerosis subclínica predominaron las mujeres con osteopenia u OP. Fernández y Solis18) hicieron una investigación en el Hospital Militar Carlos J. Finlay y no encontraron asociación entre la OP y las manifestaciones ateroscleróticas carotídeas en sujetos de uno u otro sexo con IAM. Abad y otros19 publicaron un estudio que tuvo como objetivo determinar la relación entre OP y SCA, en él obtuvieron como resultado una mayor prevalencia de enfermedad osteoporótica de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes con SCA; al analizar los datos por sexo, solo en las mujeres con SCA se observó mayor frecuencia de OP.
La enfermedad cardiovascular isquémica y la OP constituyen importantes problemas de salud en las mujeres. En Cuba no encontramos estudios publicados sobre el SCA y la OP en la mujer en etapa de climaterio. Teniendo en cuenta la necesidad de elaborar acciones de salud para la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de ambos procesos de forma conjunta; decidimos realizar esta investigación con el objetivo de determinar la posible asociación entre la presencia de SCA y la DMO disminuida, así como la relación de ambas condiciones con algunos FRC y variables de la esfera reproductiva en mujeres en etapa de climaterio.
Métodos
Se realizó un estudio transversal descriptivo. La muestra quedó constituida por 72 mujeres (34 con SCA y 38 sin SCA) de 40 a 64 años de edad atendidas en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), con un tiempo transcurrido entre los procederes diagnósticos de cardiología y la realización del estudio para conocer la DMO menor de 2 años.
Grupo con SCA: 34 pacientes con diagnóstico previo de SCA bien documentado −establecido por manifestaciones clínicas, estudios bioquímicos, electrocardiograma y coronariografía invasiva realizada e interpretada por cardiólogos intervencionistas del ICCCV− fueron seleccionadas de la base de datos del servicio de cardiología intervencionista hasta completar el número de pacientes calculado que cumplieron los criterios de inclusión de manera consecutiva.
Grupo sin SCA: 38 mujeres sin SCA con dolor precordial atípico acompañado o no de FRC y pruebas de detección de isquemia miocárdica negativas (gammagrafía de perfusión miocárdica con protocolo de estrés físico y prueba de esfuerzo). Se eligieron de la base de datos del departamento de medicina nuclear, garantizando una proporción de una mujer sin SCA por cada caso con SCA, pareadas según la edad ± 2 años.
Se excluyeron las mujeres con procesos que favorecen la aparición de eventos tromboembólicos, otras enfermedades vasculares como enfermedad cerebrovascular y/o insuficiencia arterial periférica; así como las causas de OP secundaria: acromegalia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, Cushing, hipogonadismo no menopáusico, malabsorción, enfermedad hepática grave, enfermedad renal terminal, artritis reumatoidea, cáncer, diabetes mellitus, tratamiento por más de un año con heparina, glucocorticoides, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes; y uso de terapia hormonal de reemplazo.
Las mujeres fueron citadas por vía telefónica para asistir a consulta en el INEN de marzo a junio de 2019. A todas las pacientes que participaron en la investigación, previo consentimiento informado, se les realizó interrogatorio y examen físico. La DMO se precisó mediante la absorciometría dual de rayos X (DXA) en columna lumbar con el equipo Lexxos del Hospital Manuel Fajardo. También se indicaron determinaciones de glucemia, colesterol, triglicéridos e insulinemia en estado de ayuno en el laboratorio del INEN.
Definiciones
Climaterio: período de transición entre las etapas reproductiva y no reproductiva de la vida femenina, comienza entre 2 y 8 años antes de la menopausia.1,20
SCA: El término incluye el IAM (con o sin elevación del ST) y la angina inestable.21
Diagnóstico de la DMO según absorciometría dual de rayos X:22
T-score: para determinar los diagnósticos de la DMO en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Se expresa en desviaciones estándar (DE). T-score: DMO normal > -1,0 DE, osteopenia o baja masa ósea entre -1,0 y -2,49 DE y osteoporosis ≤ -2,5 DE.
Z-score: se utiliza en mujeres premenopáusicas. Z-score: dentro de lo esperado para el rango de edad > -2,0 DE y por debajo de lo esperado para el rango de edad ≤ -2,0 DE.
La disminución de la DMO incluye osteopenia, osteoporosis y por debajo de lo esperado para el rango de edad.
Variables de persona: edad y color de la piel.
FRC: sobrepeso/obesidad (índice de masa corporal entre 25 y 29,9 kg/m2 y ≥ 30 kg/m2, respectivamente);23 obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥ 88 centímetros;24 resistencia a la insulina (RI) mediante HOMA-IR (homeostasis model assessment), valor de RI para población cubana ≥ 2,6;25 dislipoproteinemia: colesterol ≥ 5,2 mmol/L y/o triglicéridos ≥ 1,7 mmol/L26 o diagnóstico conocido; tensión arterial (HTA) ≥ 140/90 mmHg27 o diagnóstico conocido; tabaquismo; antecedente patológico familiar (APF) de cardiopatía isquémica (CI) y APF de OP.
Variables de la esfera reproductiva: función gonadal (eumenorreica, perimenopausia y posmenopausia), tiempo de vida reproductiva (período entre la menarquía y la menopausia), y tiempo de posmenopausia (años transcurridos entre la edad de la menopausia y la edad actual).
Para el análisis estadístico, según diagnóstico de SCA, las mujeres se distribuyeron en dos grupos: con SCA y sin SCA; y según DMO: con DMO normal y DMO disminuida. Con el objetivo de establecer la asociación entre SCA y DMO, y de cada una de ellas con otras variables cualitativas, se utilizó el test chi cuadrado de independencia. Se empleó la prueba U de Mann Whitney para contrastar el tiempo de vida reproductiva y el tiempo de posmenopausia, con la presencia o no de SCA y categorías de la DMO. En todos los casos se consideró significación estadística con un valor de p < 0,05.
El protocolo se aprobó por el comité de ética de investigaciones y se garantizó la confidencialidad de los documentos.
Resultados
La media de edad de las 72 mujeres estudiadas fue de 54,9 años (DE ± 5,8 años). Según el color de la piel la muestra se distribuyó de la siguiente forma: 49 (68,1 %) mujeres blancas, 15 (20,8 %) mestizas y 8 (11,1 %) negras.
En la investigación se estudiaron 34 pacientes con SCA, se dividieron en: 21 mujeres con angina inestable, 9 presentaron SCA sin elevación del ST (SCASEST) y 4 SCA con elevación del ST (SCACEST).
Las 72 mujeres incluidas en el estudio quedaron clasificadas de la siguiente forma según DMO en columna lumbar: 30 tenían una DMO normal; y 42 presentaron DMO disminuida, estas últimas se subdividen en 20 (27,7 %) con diagnóstico de osteopenia, 21 (29,2 %) con OP y 1(1,4 %) con DMO por debajo de lo esperado para el rango de edad.
De las pacientes con SCA, el 55,9 % pertenecían a la categoría de DMO disminuida y 60,5 % de las mujeres sin SCA también tenían diagnóstico de osteopenia u OP. Se evidenció mayor frecuencia de mujeres con disminución de la DMO en ambos grupos (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de las mujeres según la presencia del SCA y el diagnóstico de DMO
p = 0,690 DMO (densidad mineral ósea); SCA (síndrome coronario agudo).
Al comparar los grupos según presencia o no de SCA, la RI se diagnosticó en 73,5 % y 52,6 % de las mujeres con SCA y sin SCA, respectivamente; existió un predominio de este factor en las mujeres con SCA (p = 0,067). El tabaquismo estaba representado por el 64,7 % de las pacientes con SCA, mientras que 28,9 % sin SCA practicaban el hábito de fumar, las diferencias entre grupos son estadísticamente significativas (p = 0,001).
En el análisis de la DMO normal o disminuida se observaron diferencias clínicas en algunas variables; existió mayor frecuencia de HTA (83,3 %), obesidad abdominal (81,0 %), dislipoproteinemia (78,6 %), solo una mujer refirió el APF de OP y APF de CI (76,2 %) en mujeres con DMO disminuida en comparación con aquellas que presentan una DMO normal en ambos grupos según presencia o no de SCA (tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgo cardiovascular en mujeres según la presencia del SCA y el diagnóstico de DMO
DMON (densidad mineral ósea normal); DMOD (densidad mineral ósea disminuida); SCA (síndrome coronario agudo); RI (resistencia a la insulina); HTA (hipertensión arterial); APF de CI (antecedente patológico familiar de cardiopatía isquémica).
Función gonadal: En 18 mujeres no se pudo definir esta variable porque estaban histerectomizadas, el análisis se realizó en 54 mujeres.
La función gonadal de las pacientes con DMO disminuida, según presencia o no de SCA, no mostró resultados estadísticamente significativos. En la etapa de posmenopausia (n = 49), el 71,4 % de las mujeres tenían diagnóstico de osteopenia/osteoporosis (tabla 3).
Tabla 3 Función gonadal en mujeres según la presencia de SCA y el diagnóstico de DMO
P = 0,444 SCA (síndrome coronario agudo); DMON (densidad mineral ósea normal);
DMOD (densidad mineral ósea disminuida).
El análisis de las variables tiempo de vida reproductiva y tiempo de posmenopausia no se pudo realizar en 23 mujeres (18 histerectomizadas, 3 eumenorreicas y 2 perimenopáusicas); con las 49 restantes fue posible definir la menopausia.
Tiempo de vida reproductiva (n = 49):
SCA y tiempo de vida reproductiva: SCA (n = 23) con valor promedio de 34,6 años (DE 5,6 años); sin SCA (n = 26) y media de 36,0 años (DE 5,8 años). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p = 0,315).
DMO y tiempo de vida reproductiva: DMO normal (n = 14) con media de 35,8 años (DE 4,7 años); DMO disminuida (n = 35) y valor promedio de 35,2 años (DE 6,1 años). Al comparar las medias no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en esta variable (p = 0,807).
Tiempo de posmenopausia (n = 49):
SCA y tiempo de posmenopausia: SCA con media de 8,7 años (DE 6,7 años); sin SCA y valor promedio de 9,2 años (DE 6,9 años). No se demostraron diferencias significativas (p = 0,717).
DMO y tiempo de posmenopausia: DMO normal con media de 7,5 años (DE 5,0 años); DMO disminuida y valor promedio de 9,6 años (DE 7,3 años). Cuando se compararon las medias no se observó diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p = 0,430).
Discusión
La CI y la OP son enfermedades comunes, especialmente en mujeres posmenopáusicas.28) En la investigación objeto de análisis no se encontró asociación entre el SCA y la DMO disminuida en mujeres en etapa de climaterio; el número de pacientes con diagnóstico de osteopenia/OP es similar en ambos grupos (con y sin SCA). Consideramos que este resultado guarda relación con el tamaño de la muestra y su heterogeneidad, si tenemos en cuenta que no fue posible parear todos los casos según la edad (± 2 años), y el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de SCA o las pruebas de isquemia miocárdica y la realización de la DXA no es similar para todas las mujeres incluidas en el estudio.
Fernández y Solís18 describen que la mayoría de los pacientes con osteopenia u OP presentaron un índice aterogénico aumentado, pero sin diferencias significativas al compararlos con sujetos que tuvieron DMO normal. Abad y otros19 reportaron el diagnóstico de OP en 48 % de las mujeres con SCA frente al 17 % del grupo sin SCA (p = 0,007). Liub y otros28) revelaron un predominio de mujeres posmenopáusicas con CI y OP, en comparación con las mujeres sin CI (38,25 % vs. 27,34 %).
Las investigaciones mencionadas no son comparables con la nuestra, los criterios de inclusión son diferentes (edades, sexo). Hay trabajos en mujeres posmenopáusicas con amplio rango de edad, la Sección de Climaterio y Menopausia de la Sociedad Cubana de Ginecología y Obstetricia1 limita esta etapa hasta los 64 años, mientras que en otros países la posmenopausia incluye el tiempo de vida de la mujer con posterioridad al cese de la función reproductiva del ovario.
Los datos no muestran una relación estadísticamente significativa entre los FR abordados y la presencia de SCA conjuntamente con la DMO disminuida. La selección de ambos grupos (con y sin SCA) de un centro de salud que brinda el máximo nivel de atención en la especialidad de cardiología y la inclusión de mujeres en etapa de climaterio con múltiples FRC pudieran explicar estos resultados.
Sobrepeso/obesidad: La prevalencia de sobrepeso y obesidad aumenta en la mujer posmenopáusica, más del 60 % de esta población tiene un índice de masa corporal >25 kg/m2.29 La obesidad abdominal, frecuente en la mujer, se asocia a un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.30
Actualmente, las investigaciones revelan que la obesidad causa incremento del riesgo de OP.31 Es un estado patológico que cambia el medio corporal influyendo en el metabolismo óseo a través de factores mecánicos, hormonales e inflamatorios.32 Se encontraron diferencias clínicas, con predominio de obesidad abdominal en las pacientes con masa ósea disminuida en los dos grupos (con y sin SCA). Kim KC y otros33 refieren que la circunferencia de cintura se relacionó negativamente con la DMO lumbar (p = 0,037) en mujeres posmenopáusicas.
RI: Los cambios inherentes a la menopausia condicionan incremento del peso corporal, esto produce resistencia periférica a la insulina, componente del síndrome metabólico (SM) que es predictor de eventos cardiovasculares fatales.30 En la investigación analizamos la RI y observamos elevada frecuencia de esta variable en las mujeres con SCA.
El SM se asocia con masa ósea elevada, pero también con un mayor riesgo de fracturas.19) No encontramos relación entre la RI y la DMO en las mujeres examinadas. Kim SH34 estudió mujeres menopaúsicas coreanas, con la aplicación de la regresión múltiple no se demostró asociación entre los componentes del SM y la afectación de la DMO.
Dislipoproteinemia: Entre las mujeres, la dislipidemia tiene el riesgo atribuible poblacional más alto para enfermedad cardiovascular (47,1 %), en comparación con todos los otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.35
Los productos de oxidación lipídica estimulan la diferenciación de los adipocitos, mientras suprimen la diferenciación osteoblástica.31 Cuando analizamos las categorías de la DMO observamos mayor número de pacientes con dislipoproteinemia y DMO disminuida en los dos grupos (con y sin SCA). Ghadiri-Anari y otros36 no encontraron relación entre los lípidos y la DMO de 170 mujeres posmenopáusicas.
Hipertensión arterial: La prevalencia de hipertensión en las mujeres posmenopáusicas es más del doble en comparación con mujeres premenopáusicas.37 Un estudio realizado en el ICCCV sobre CI en la mujer reportó la presencia de HTA en el 62,3 % de la muestra.38
La HTA está relacionada con aumento de la ingesta de sodio, que incrementa la excreción de calcio por la orina y provoca activación de la hormona paratiroidea.31 En esta investigación las mujeres con masa ósea baja presentaron mayor frecuencia de HTA, aunque sin significación estadística. Abad y otros19 no encontraron mayor riesgo de OP en los pacientes hipertensos. Fernández y Solis18 reportaron una asociación significativa de la DMO disminuida con la HTA. Park JS y otros39 describen que las mujeres posmenopáusicas con y sin HTA tenían 43,6 % y 36,5 % de OP, respectivamente.
Tabaquismo: Potente agresor del endotelio vascular, aumenta la trombogenicidad, la respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo.3 La cesación tabáquica en la mujer está asociada con reducción del riesgo de muerte por IAM del 65 %.40 En el estudio objeto de discusión el hábito de fumar practicado por las mujeres en etapa de climaterio se asoció con el SCA, resultado esperado por los argumentos descritos.
El hábito de fumar es considerado un factor de riesgo social independiente para el desarrollo de enfermedad metabólica ósea.41) El consumo de cigarros se correlaciona positivamente con la disminución de la DMO.42) No hallamos relación entre este hábito tóxico, el SCA y la DMO disminuida en las mujeres estudiadas. Fernández y Solis18 describen una asociación estadísticamente significativa de la masa ósea baja con el tabaquismo.
APF de CI: La incidencia de CI en pacientes con familiares de primer grado con antecedentes de esa enfermedad, aumenta el riesgo de 2 a 11 veces.43
En nuestro estudio predominaron las mujeres con el antecedente familiar de CI, y a su vez esta variable fue más frecuente en las pacientes con DMO disminuida en los grupos con y sin SCA, sin diferencias significativas. Este resultado puede estar en relación con el predominio de casos con diagnóstico de osteopenia u OP en la muestra analizada, además, pensamos que las mujeres con este APF probablemente acuden más a los centros especializados; los trabajos revisados no abordan este tema.
Los estrógenos ejercen una protección vascular, actuando como antioxidantes y prolongando la vida media del óxido nítrico. El déficit de estrógenos, presente desde la perimenopausia, produce disfunción endotelial, inflamación e incremento de la permeabilidad vascular.44)
El estradiol mantiene un control inhibitorio permanente sobre la producción de citocinas, y así reduce la resorción ósea.45 La publicación de Díaz y otros17 describe que el mayor número de mujeres con osteopenia u OP pertenecían a la etapa posmenopáusica, sin obtener resultados estadísticamente significativos. Los resultados de la investigación actual tampoco muestran diferencias, probablemente por el número de mujeres estudiadas, con poca representación en algunas de las categorías de la función gonadal.
Con respecto al tiempo de vida reproductiva no se demostró asociación con el SCA y la disminución de la DMO. Si tenemos en cuenta el efecto protector de los estrógenos sobre el lecho vascular y la masa ósea estos resultados distan de lo esperado; consideramos que obedecen al reducido número de mujeres representadas en cada categoría. En el estudio de Díaz y otros17 sobre aterosclerosis subclínica y DMO, no existió relación entre el tiempo de exposición a los estrógenos endógenos y la presencia de osteopenia u OP.
Cuando se compararon las medias del tiempo de posmenopausia con la presencia o no de SCA y las categorías de la DMO, no encontramos correlación entre estos elementos, lo que se corresponde con la disminución del tamaño de la muestra para el análisis de esta variable (n = 49); mientras que en la investigación de Díaz y otros17, las mujeres con menor masa ósea tenían más años de posmenopausia en comparación con aquellas que presentaban una DMO normal (p = 0,029).
Se concluye que las mujeres en etapa de climaterio estudiadas tuvieron mayor frecuencia de osteopenia u OP y no se demostró asociación entre el SCA y la disminución de la DMO. La HTA, la obesidad abdominal, la dislipoproteinemia y el APF de CI predominaron en mujeres con DMO disminuida. No existió relación entre la presencia de SCA y la DMO disminuida con la función gonadal, tiempo de vida reproductiva y tiempo de posmenopausia.
Limitaciones de la investigación
Constituye una limitación de la presente investigación el tamaño de la muestra y su heterogeneidad; así como la selección de las mujeres sin SCA de un centro de tercer nivel de atención, teniendo en cuenta que para excluir la presencia de isquemia miocárdica es necesario el estudio del metabolismo cardíaco por medicina nuclear, en pacientes con dolor precordial atípico acompañado o no de FRC.
Si bien los datos obtenidos no se pueden extrapolar a la población general, permiten conocer el comportamiento de la DMO en mujeres con SCA y de los factores de riesgo asociados, para realizar acciones de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las mujeres en la etapa de climaterio.
