En la Constitución Mundial de la Salud, esta se define como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad" (1948); es la más usual y conocida definición de salud moderna. Los conceptos de enfermedad, incapacidad y muerte tienden a ser mucho más fáciles para los profesionales del sector que el de salud. Como resultado, las ciencias de la salud han sido, en su mayor parte, ciencias de enfermedades y centran más su atención en estas que en mejorar la salud. En determinados idiomas, "cuidar la salud" está en el uso común, pero desafortunadamente esto no se nota en otros idiomas.

Existen definiciones similares de ambiente dentro del marco de salud. Last 1995 lo define como "Todo lo que es externo al individuo humano. Puede clasificarse en físico, biológico, social, cultural, etc. , cualquier cosa o todo lo que pueda influir en la condición de salud de la población". Esta definición està basada en la noción de que la salud de una persona està determinada básicamente por dos factores: la genética y el ambiente. Los padres de un individuo aportan los factores genéticos (los genes), lo que constituye el ADN en cada célula del cuerpo. Los genes existen desde que el embrión se forma, y con poca frecuencia cambian durante el curso de la vida. Si un gen cambia (como el caso de una mutación), puede conducir a la muerte de una célula o al cáncer. Algunos estudios sugieren que los genes tienen incorporado "reloj de autodestrucción", por lo que el cuerpo puede funcionar de forma adecuada por un tiempo limitado. El límite para la mayoría de los individuos está de 70 a 100 años.

El material genético es uno de los factores importantes que determinan los efectos de la exposición ambiental. Mientras todas las personas tendrían problemas si fueran sometidas a exposiciones suficientemente altas de peligro ambiental, algunas se exponen en un menor grado por la existencia de factores de riesgo o condiciones pre existentes o concomitantes, y otras se exponen mucho menos por una susceptibilidad heredada (Jedrychowski y Krzyzanowski, 1995).

Las pobres condiciones de vida y de trabajo y la carencia de educación son los mayores impedimentos para la salud. A través de los años se ha llegado a la conclusión de que no se pueden alcanzar logros en este sentido si no se hacen cambios sustanciales en las condiciones económicas y sociales. Hacia la garantìa de los servicios de salud en estas esferas está dirigida la política de salud para todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), establecida en la conferencia de Alma-Atá en la antigua URSS en 1978.

La declaración final dispuso que el objetivo de gobiernos, organizaciones internacionales y de la comunidad mundial debìa ser "la obtención por parte de todas las personas del mundo en el año 2000 de un nivel de salud que les permita tener una vida social y económicamente productiva". De forma clara pudo verse que esto podría lograrse únicamente mediante un uso pleno y adecuado de los recursos: "La salud es únicamente posible donde los recursos son disponibles para resolver las necesidades humanas y donde el ambiente de trabajo y de vida esté protegido de las amenazas a la vida, las contaminaciones y los peligros físicos y patógenos".

La degradación y la contaminación ambiental tienen un impacto enorme en la vida de las personas. Cada año, cientos de millones de seres humanos sufren de enfermedades respiratorias asociadas a la contaminación externa del aire. Centenares de millones se exponen a peligros innecesarios físicos y químicos en el lugar de trabajo y en el ambiente de vida. Medio millón mueren como resultado de accidentes de tránsito. Cuatro millones de niños mueren cada año por enfermedades diarreicas, en su mayor parte como resultado de agua o alimentos contaminados. Centenares de millones de personas sufren morbilidad por parásitos intestinales. Dos millones mueren por malaria cada año, mientras 267 millones la padecen en cualquier época. Tres millones de personas mueren cada año por tuberculosis y 20 millones están enfermas de este mal. Cientos de millones sufren de desnutrición. Potencialmente, todos estos problemas de salud pueden prevenirse.

Como se puede apreciar en el libro Nuestro planeta, nuestra salud (WHO, 1992), la responsabilidad para proteger y promover la salud se extiende a todos los grupos en la sociedad. La responsabilidad de la salud no es sólo de los profesionales que tradicionalmente cuidan de ella (médicos, enfermeros, funcionarios de seguridad sanitaria e ingenieros sanitarios), quienes procuran curar la enfermedad, el cuidado de los enfermos, la eliminación de los patógenos y la reducción de daños. La salud es ahora claramente la responsabilidad de proyectistas, arquitectos, profesores, gerentes industriales y de todas las personas que influyen sobre el ambiente físico o social. Naturalmente, los profesionales de la salud tienen una funciòn especial en la salud ambiental, pero ellos necesitan trabajar con todos los grupos de la sociedad para la promociòn de salud (Yassi, 2000).

La Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) fue una de las iniciativas más importantes de la década de 1990. Con notable pertinencia, el Principio 1 de la Declaración de Río de Janeiro señala que "los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida sana y productiva en armonía con la naturaleza".

Esta declaración tiene validez universal y es independiente del tiempo. Un proceso que no tenga como objetivo final al ser humano no puede considerarse como orientado al desarrollo, y en tal sentido la salud de las personas es a la vez una meta y un requisito primordial. Las personas sanas son más productivas; un nivel elevado de salud en la comunidad evita gastos para hacer frente a enfermedades, afecciones y problemas sociales. Quienes nos preocupamos por la salud humana preferimos adjetivar el desarrollo para caracterizarlo como desarrollo humano. Tal es el origen de nuestra determinación de promover acciones para armonizar los aspectos de salud y ambiente en el desarrollo humano sostenible.

La posibilidad de disfrutar de lo mejor que el ambiente puede ofrecer es intrínseca al concepto de desarrollo humano, y supone la capacidad de disponer de las mejores elecciones u opciones, entre las que sobresalen las relacionadas con la salud, la educación, el crecimiento económico y un medio ambiente sin riesgos. Una de nuestras preocupaciones esenciales es que los seres humanos puedan disfrutar de un ambiente sin riesgos; en consecuencia, la cuestión fundamental es no solo cómo ordenar el ambiente, sino también cómo gestionar o manipular otros factores que hagan más efectivas las políticas de desarrollo humano.

Cualquier etapa del desarrollo económico puede producir cambios ambientales peligrosos, pero también dar lugar a nuevos recursos y oportunidades para mejorar las condiciones de vida, lo que resulta esencial para lograr una protección efectiva de la salud (OPS-OMS 2000).

Entre el 25 y el 30 % de la carga global por enfermedad se estima la cifra atribuible al ambiente. Sin embargo, la información cuantitativa en impactos en salud es muy pequeña, así como su importancia a niveles nacionales y subnacionales. El potencial de la salud ambiental en prevenir enfermedades, pudiera ser mejor utilizado y expresado en unidades de manera que sean comparables a aquellos que toman decisiones para el sector de salud.

Muchas herramientas, conceptos y metodologías se han propuesto en los últimos diez años para la evaluación del área de la salud ambiental en muchos aspectos diferentes. La OPS-OMS ha promovido el uso de algunos de ellos, tales como el proceso HEADLAMP, el marco del DPSEEA y la situación de salud y ambiente, màs recientemente la evaluación del impacto en salud y la carga por enfermedad relacionada con los peligros ambientales. Muchos países en la región de las Américas estàn utilizando o planeando el uso de una u otra metodología, dirigida a sus problemas ambientales (Kay, 2000).

El incremento de la evidencia y de los vínculos entre salud y ambiente se torna disponible, surgen nuevas oportunidades para cuantificar el impacto en salud como consecuencia del ambiente a nivel poblacional. La evaluación de la carga ambiental por enfermedad es una herramienta para la cuantificación y la medición de impacto ambiental en una unidad que es comparable con el impacto de otros factores de riesgo y enfermedades (Murray y López, 2000).

El cambio climático provocado por el hombre se debe fundamentalmente a la acumulación de gases "de efecto invernadero" (GIV) en la atmósfera, como resultado de actividades tales como el uso de combustibles fósiles, la deforestación a gran escala y la rápida expansión de la agricultura de regadío. Los GIV más importantes son el dióxido de carbono (CO2), el metano (CH4), el òxido nitroso (N20), el ozono (O3) y los clorofluorocarburos (CFC), cuyas concentraciones se están elevando desde mediados del siglo XVIII.

Es de esperar que el cambio climático tenga efectos directos e indirectos en la salud. Los efectos directos -como el aumento potencial de las defunciones por la mayor frecuencia y gravedad de las olas de calor- son, evidentemente, màs fáciles de predecir que los efectos indirectos. Estos últimos, mediados por la alteración de los ecosistemas, podrían consistir en cambios de los niveles de producción de alimentos que influirían en la nutrición de las personas.

En el mismo sentido, los cambios de patrones de distribución de las poblaciones de vectores modificarían a su vez la incidencia de la malaria y de otras enfermedades con esta forma de transmisión en grandes zonas del mundo, incluidas algunas de las que hoy se hallan libres de ellas. El aumento de la contaminación del aire, sobre todo en las ciudades, a causa de los efectos combinados de los mayores niveles de radiación ultravioleta sobre las reacciones fotoquímicas al nivel del suelo y de las temperaturas màs altas, seria un claro ejemplo de efecto indirecto no mediado por el cambio de ecosistema. Los efectos indirectos son sumamente difíciles de evaluar, por el gran nùmero y la diversidad de las variables implicadas. Además, la importancia relativa de los diferentes componentes del cambio climático varìa según el impacto considerado en la salud (McMichael, 1996)

El impacto del cambio de la incidencia de estas enfermedades se pudiera apreciar sobre todo en los países en desarrollo. Por ejemplo, algunas enfermedades transmitidas como la malaria, la esquistosomiasis y la fiebre amarilla son causas importantes de morbilidad y mortalidad en los países tropicales en desarrollo, por lo que el cambio climático tendría un efecto particularmente adverso en el estado de salud de sus poblaciones.

La solución de estos problemas exige importantes inversiones en la infraestructura de saneamiento ambiental de los asentamientos humanos, cuya materialización dependería en alto grado de la disponibilidad de recursos financieros.

También requiere perfeccionar la organización y la gestión ambiental y potenciar la participación comunitaria, para asegurar un aprovechamiento óptimo de los limitados recursos disponibles.

En los últimos años la ciencia ambiental ha avanzado considerablemente en el conocimiento de la intrincada relación que existe entre los distintos componentes del medio biológico, físico y social. Màs recientemente los ecologistas han vuelto a apreciar que las actividades humanas no solo impactan el ecosistema sino que la salud humana es impactada considerablemente por los cambios del ecosistema.

Hay una necesidad considerable de realizar investigaciones acerca de la salud que vayan más allá de la preocupación por los indicadores de morbilidad, mortalidad y discapacidad para estudiar la forma más imaginativa en la naturaleza y el impacto de los determinantes ambientales y sociales.

El fenómeno de la globalización es un proceso indetenible sustentado por el enorme avance tecnológico de los últimos años. Está asociada con los graves problemas medio ambientales, la explosión demográfica, el desempleo masivo, los grandes movimientos migratorios, el incremento de la delincuencia, la expansión del narcotráfico, la agudización de los conflictos interétnicos y religiosos, la expansión de la pobreza y la indigencia, la feminización de la pobreza y de la fuerza de trabajo, la aparición de nuevas enfermedades como el SIDA, y la reaparición de epidemias tradicionales ya vencidas (tuberculosis, malaria, cólera, etcétera.)

Es en este escenario donde deberá desarrollarse en los próximos años la salud ambiental, lo que obliga por tanto, en muchos casos, a redefinir sus campos de acción y métodos de trabajo, a unificar criterios y avanzar en la búsqueda de una proyección social mucho mas allá de limitados análisis de entidades especificas y de factores de riesgo individuales, optando por marcos conceptuales màs amplios, de base social y comunitaria que estén en consonancia con el panorama real que tendrá que enfrentar la humanidad en el presente milenio.

Salud para todos sigue siendo el concepto que guía la visión de la salud en el siglo XXI. Proporciona sostén a muchos conceptos claves, políticas y estrategias recomendados en la Agenda 21. Sus principios operativos son compatibles con el desarrollo sostenible centrado en el ser humano y otorgan prioridad a la acción y la asociación intersectoriales. Los gobiernos que ejecuten políticas con una fuerte orientación equitativa serán los que mayores probabilidades tengan de lograr el desarrollo sostenible.

 

DrC. Pedro Más Bermejo