Editorial

Comentarios y reflexiones acerca del sistema de salud en Yemen

El impacto de los efectos políticos y socioeconómicos en la salud en Yemen no ha tenido una gran prioridad a nivel local e internacional, y este aspecto se trata como si solo fuera un problema técnico bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud.

En la mayoría de las experiencias en el desarrollo de la salud, el desempeño de los factores sociales es minimizado a pesar de su función decisiva en los aspectos físicos y mentales de los individuos y de la sociedad.

Desde el siglo XIX, diversos estudios probaron que la reducción de la tasa de mortalidad en Inglaterra no fue consecuencia de los descubrimientos de nuevos tratamientos ni de la mejora de la organización del sistema de salud, sino que se correspondía con las mejoras en la vivienda, las condiciones de trabajo, la alimentación y nutrición, la educación y el ingreso.

El contexto político y económico existente en la década de los años 80 dio lugar a un cambio radical que fue guiando a la introducción del neoliberalismo, es decir, a mantener el mercado libre sin interferencia del Estado, y esta tendencia se extendió hacia la salud. La adopción de esta corriente caracterizó a muchos sistemas de salud en el mundo, incluyendo a Yemen, que realizó la reforma del sector de salud apoyado por el Banco Mundial bajo diferentes nombres.

Yemen está afectado por esta tendencia en el desarrollo de la salud, y consecuentemente los factores sociales o las determinantes de salud no se han tenido muy en cuenta, lo cual se refleja en un continuo cambio en las políticas del sector.

Las determinantes sociales de la salud en Yemen han sido reflejadas en las políticas del Ministerio de Salud y en las estrategias trazadas en los años 1996 - 2004; esto muestra la fuerte influencia de los efectos en la salud en general, pero no una prioridad en términos de política social o en el proceso de distribución de los recursos. Las inequidades existentes también han sido reflejadas en los planes quinquenales de salud como un asunto de prioridad política. Está bien establecido que la equidad no es solo un problema de salud, sino que tiene grandes dimensiones e implicaciones en lo político, socioeconómico y ético.

Es conocido que los países más desarrollados no pueden calcular fácilmente, de manera exclusiva, el impacto de cualquier factor económico o social en el estado de salud de la población, y evidentemente esto está más allá de la capacidad de Yemen. Para lograr esto, hay que trabajar seriamente con vista a poder hacerlo en el futuro.

Existieron algunos factores que ayudaron a que Yemen lograra la unidad de sus sistemas de salud; algunos de estos fueron la voluntad política y la gran similitud entre ellos. La adopción de la política de atención primaria de salud en los años setenta, por ambas partes, hizo que las comunidades locales se involucraran en la construcción de estas instituciones y en la formación cooperativa con resultados alentadores; también fueron pavimentados caminos y la población trabajó, como si fuera trabajadora de la salud, de forma voluntaria. Un factor externo que ayudó a que Yemen desarrollara su educación médica en 1975 fue la cooperación y la colaboración entre la Universidad de Adén y la Universidad Médica de La Habana, la cual se ha mantenido de forma sostenible después de 30 años, lo que constituye un excelente ejemplo de cooperación Sur-Sur.

Yemen se unificó en mayo de 1990 y, por consiguiente, los 2 sistemas de salud, el del Norte y el del Sur, se convirtieron en uno solo. La gran diferencia entre ellos estuvo relacionada con los servicios de salud privados, que habían sido abolidos en el sur desde 1972 y estaban floreciendo en el norte. Por otro lado, el sistema de salud en Yemen está enfrentando grandes desafíos relacionados con su topografía rígida, pueblos pequeños esparcidos y el alto crecimiento de la población, que se encuentra entre uno de los más altos del mundo. El país está en una transición demográfica y su población se duplicará en 25 años si el crecimiento continúa al ritmo actual.

Las enfermedades transmisibles están consideradas como uno de los principales problemas que afectan el cuadro de salud del país. Desde principios de este año (2005) comenzaron a reportarse en el país casos de poliomielitis, la cual pasó a tener posteriormente un comportamiento epidémico. El brote ha sido reportado como importado, pero es necesario señalar que la cobertura de vacunación entre el año 2000 y el 2004 fluctuó entre el 60 y el 80 %. De acuerdo con cálculos obtenidos de estos porcentajes, alrededor de 1 millón de niños menores de 5 años no recibieron vacuna durante ese período de tiempo, lo que dio lugar a una gran acumulación de susceptibles y facilitó la propagación de la epidemia. Actualmente se efectúa una campaña de vacunación con vacuna OPV, casa por casa, a los niños menores de 5 años y el reporte de casos ha disminuido sensiblemente.

La tasa de mortalidad infantil es de 82 por mil nacidos vivos y en los menores de 5 años es de113, ambas muy elevadas y constituye una prioridad su disminución, por lo que se da una especial atención al programa de salud materno infantil.

La experiencia de Yemen en la reforma del sector salud (RSS) merece ser evaluada para hacer uso de las lecciones aprendidas. En los últimos 8 años transcurridos no han existido grandes logros derivados del proceso de la reforma. El impacto que ha tenido hasta el momento no ha sido el esperado en lo que respecta a los servicios de salud y su financiamiento, cobertura, accesibilidad, equidad y satisfacción de los usuarios del sistema.

En el documento estratégico del Ministerio de Salud Pública y Población sobre la RSS fueron incluidas demasiadas razones para justificar la necesidad de esta. La debilidad del sistema de salud fue la razón principal, que se reflejaba principalmente en el deficiente estado de salud de la población y la RSS fue vislumbrada como la única solución.

Al aplicarse la RSS, Todos los elementos (más de 10) no se tuvieron en cuenta de la misma manera . La reforma comenzó con la aplicación del gasto compartido (cuota para servicio) y la recuperación del costo de medicamentos, y todo el proceso estuvo focalizado en estos 2 aspectos. El sistema de salud a nivel de distrito tuvo una atención limitada, que en lo fundamental se reflejó en aspectos teóricos.

La experiencia yemenita en la RSS, como muchas otras experiencias en países en vías de desarrollo, terminó prestando más atención a la situación financiera que a la de la salud. La evaluación del Ministerio de Salud Pública y Población (MSPP) sobre la RSS en su tercer plan de salud quinquenal (2006-2010), indicó que la reforma perdió el apoyo de los donantes cuando observaron que la dirección del MSSP no concedía alta prioridad al proceso. También fueron incluidos otros problemas como la selectividad en la aplicación aleatoria de la reforma por los donantes en diferentes governaturas, con la prioridad de la asignación de recursos.

De todo lo expresado anteriormente, se puede deducir que el sistema de salud en Yemen enfrenta grandes retos para mejorar el estado de salud de la población, por lo que la estrategia del sector en el país para los próximos años hasta el 2015 está obligada a redefinir sus campos de acción y métodos de trabajo, unificar criterios y avanzar en la búsqueda de una proyección social mucho más allá de limitados análisis de entidades específicas y de factores de riesgos individuales, y optar por marcos conceptuales más amplios, con base social y comunitaria, que estén en consonancia con el panorama real que tendrá que enfrentar el país en el actual milenio.

Dr.CM Pedro Más Bermejo

Materiales consultados:

1. Republic of Yemen. Ministry of Planning and International Development. Poverty reduction strategy plan. 2003-2005.
2. WHO. Social determinants of health, the solid facts. 2003.
3. Tarlov A. Social determinants of health: the sociobiological translation. In: Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). London. Health and social organization. 1996.
4. World Bank. Republic of Yemen. Public expenditure review for health sector, draft for discussion. September 14. 1998.
5. Fisal Bin Raad. Health sector challenges in the Middle East and North Africa Region: Can healthcare technology assessment help? Jordan. Pan Arab Med J. 2004.
6. Sheridan L. The report of health impact assessment (HIA). London authority. 2000.
7. Alaa'Alwan and Hornby P. The implication of health sector reform for human resources development. Bulletin of the World Health Organization. 2000; 80:56-60.
8. Schieber G. Preconditions for health reform: experiences from the OECD countries. ELSEVIER. Health policy. 1995;32:279-93.

Dr.C Pedro Más Bermejo.

Recibido: 2 de septiembre de 2005. Aprobado: 10 de septiembre de 2005.
Dr.CM Pedro Más Bermejo. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", Ciudad de La Habana, Cuba. Profesor de Salud Pública en la Universidad de Adén, República de Yemen.