VIGILANCIA EN SALUD

 

Una propuesta para evaluar la calidad del trabajo en el control del Aedes aegypti

 

Proposal of evaluation of the work quality in the Aedes aegypti control

 

 

Dra. C. Vivian Noriega Bravo, Dra. C. Carmen Arocha Meriño

Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Evaluar los procesos de trabajo para el control del Aedes Aegypti constituye una necesidad, y lo es mucho más, disponer de metodologías que permitan valorar integradamente las actividades que realizan las unidades organizativas que tienen ese encargo. Nos propone mos exponer los aspectos principales que fundamentaron la concepción y diseño de una propuesta metodológica para evaluar el desempeño de los departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial, desde los procesos que realizan en el control del Aedes aegypti. La propuesta metodológica se deriva de una investigación de desarrollo en que la revisión bibliográfica y documental, testimonios de informantes clave, observación directa, ejecución de investigaciones operacionales, entre otros procedimientos, sustentaron un proceso concebido en la articulación coherente y racional de pasos imprescindibles para dar respuesta a un grupo de interrogantes respecto al objeto de estudio y al diseño de la Propuesta. Se estructura en seis etapas, conforme a la finalidad de los procederes a ejecutar en su aplicación y en cada una de ellas se proporcionan los elementos metodológicos a considerar para la evaluación. La evaluación con esta propuesta metodológica constituye un proceso dinámico que enfatiza en las relaciones de coordinación a nivel del área de salud. Los resultados documentan sobre problemas técnicos y organizacionales en el cumplimiento de los procesos de trabajo, con énfasis en las debilidades existentes en la interacción sistemática y permanente de los Departamentos de Vigilancia con otras unidades organizativas. La propuesta constituye un aporte directo a la práctica de los servicios de Higiene y Epidemiología en el nivel primario de atención, también contribuye a la toma de decisiones certeras y al mejoramiento continuo de la calidad en sus unidades organizativas.

Palabras clave: procesos de trabajo, control del Aedes aegypti, propuesta metodológica, evaluación, calidad, departamentos de vigilancia y lucha antivectorial.

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ABSTRACT

The evaluation of the work processes for Aedes Aegypti control is a requirement, and it is even more necessary to have methodologies that allow comprehensively assessing the activities of the organizational units in charge of this task. This paper was intended to present the main aspects that substantiated the conception and design of a methodological proposal to evaluate the performance of the anti-vector surveillance and control, starting from the processes in the Aedes Aegypti control. The methodological proposal was derived from a development research in which the literature and documentary reviews, testimonies of key informants, direct observation, implementation of operational research works, among other procedures, supported a process conceived in the coherent and rational articulation of indispensable steps to answer a group of questions in relation to the object of study and the design of the proposal. It is structured into six phases pursuant to the aim of the procedures to be implemented in their application and in each of them, the methodological elements for evaluation were provided. Based on this methodological proposal, the evaluation represents a dynamic process emphasizing the coordinating relationships at the health area level. The results documented about the technical and organizational problems encountered in the fulfillment of the work processes, with emphasis on the existing weaknesses in the permanent systematic interaction of the surveillance department with other organizational units. This proposal is a direct contribution to the practice of hygiene and epidemiology services at the primary health care and also helps in right decision-taking and continuous improvement of quality in the organizational units.

Keywords: work processes, Aedes aegypti control, methodological proposal, evaluation, quality, anti-vector surveillance and control departments.

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INTRODUCCIÓN

La situación existente en Cuba con el mosquito Aedes aegypti y la enfermedad que transmite, se caracteriza por la amplia propagación del vector y brotes epidémicos de dengue en varias localidades, lo cual ha sido considerada una emergencia de salud pública de interés nacional con implicaciones para la seguridad sanitaria. La responsabilidad en la ejecución de las acciones establecidas en el programa nacional de control (PNEAe), recae en los departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial (DVLA). Ellos son unidades organizativas de los policlínicos¹ y constituyen además, unidades estratégicas en el nivel primario de atención por la misión que cumplen; por lo cual, sus procesos resultan significativos en la misión del área de salud.

Existen evidencias de que las secuencias de actividades que tienen lugar en la práctica actual de los DVLA, no se concibe de manera integrada y se ejecuta de forma fragmentada con determinada independencia de sus trabajadores, acorde a un diseño del trabajo que enfatiza la división jerárquica por funciones y tareas. Ello propicia que éstas no se visualicen como parte de los procesos asistenciales, investigativos y administrativos, entre otros que se llevan a cabo en ese nivel. Problemas técnicos y organizacionales inciden en la calidad del trabajo de estos departamentos y cuyo análisis causal denota que su desempeño está afectado además, porque las labores cotidianas no tienen un enfoque preventivo con énfasis en lo educativo y porque no funcionan adecuadamente los mecanismos de integración internos y externos.²

Los procesos de trabajo, definido como: la sucesión de acciones conjuntas de personas, medios de trabajo, materiales e información en el seno del sistema de trabajo, con la finalidad de crear productos de valor y prestar servicios para un cliente o usuario;³ son el objeto principal de atención del mejoramiento continuo de la calidad en el nivel primario de atención. Su evaluación otorga la oportunidad de corregir desviaciones en el quehacer de las unidades organizativas,⁴ en este caso, los DVLA, e intervenir de manera consecuente, tanto en los objetivos como en los resultados. A la mejora de la calidad desde los procesos se le concede un alcance mayor, comparada con aquella que se enfoca hacia las unidades organizativas (los que hacen el trabajo), porque ofrece la posibilidad de estudiar cada proceso como un subsistema,^5,6 y descubrir los puntos en que la secuencia falla.

Constituye el objetivo de esta presentación exponer los aspectos principales que fundamentaron la concepción y diseño de una propuesta metodológica para evaluar el desempeño de los DVLA, desde los procesos que realizan en el control del Aedes aegypti, así como, mostrar las generalidades de la misma y los elementos a desarrollar en cada etapa de su aplicación, es el propósito que guía este artículo.

 

DISEÑO DE LA PROPUESTA

La propuesta metodológica en cuestión, en lo adelante, Propuesta; es el resultado de una investigación de desarrollo en que los elementos teóricos y metodológicos identificados a partir de una amplia revisión bibliográfica en temas referidos a la vigilancia y lucha antivectorial, la evaluación organizacional y el enfoque de procesos, fundamentaron su concepción y diseño.

En este diseño se atendieron a cuestiones tales como: la necesidad de enfocar la evaluación hacia los procesos que realizan los DVLA y no a sus funciones y actividades de manera aislada y dentro de estos, aquellos que tuvieran mayor significación en correspondencia con la situación y el contexto en que se estuviera desarrollando la evaluación. Asimismo, la necesaria integración de los DVLA con las restantes unidades organizativas del área de salud y la existencia de procesos que son prioritarios a este nivel. La identificación de la evaluación organizacional de tipo diagnóstico como idónea para valorar el desempeño de los DVLA y la necesidad de una definición en cuanto a cómo medir los resultados de trabajo en correspondencia con el tipo de evaluación, fueron también elementos tenidos en cuenta y que llevaron en el diseño, a la articulación razonada de un grupo de pasos cuyos resultados intermedios constituyeron el sustrato y punto de partida de pasos subsecuentes, hasta obtenerse el resultado final, la Propuesta.

En este proceder, de alguna manera complejo, se integró información procedente de diversas fuentes y de técnicas básicamente cualitativas: revisiones bibliográficas y de documentos normativos y legales, observación directa de la dinámica de trabajo en un DVLA seleccionado, entrevistas no estructuradas a informantes clave (personas con diferentes vivencias en este ámbito laboral y de distintas localidades del país), un taller con especialistas en vigilancia y lucha antivectorial, varios estudios observacionales desarrollados con la finalidad de caracterizar la situación organizacional de los DVLA y evaluar la calidad de las acciones del tratamiento focal, además, la información resultante de un análisis causal de problemas mediante la técnica de Ishikawa.⁷

Se llevó a cabo la identificación y análisis de procesos clave, de soporte y estratégicos mediante dinámicas grupales con especialistas de Higiene y Epidemiología, vinculados de alguna manera con el trabajo de los DVLA en el nivel primario de atención y se empleó la técnica Delphi para consultas y búsqueda de consenso a 18 expertos de un panel, en dos momentos de la investigación: para validar las actividades “básicas” dentro del PNEAe y para consensuar los procesos de trabajo. La definición de criterios evaluativos y estándares; la identificación de técnicas apropiadas de obtención de los datos acorde al referente metodológico para la evaluación; así como la confección y validación de instrumentos evaluativos, fueron otros de los procederes realizados. Una vez obtenida la propuesta metodológica, esta fue validada empíricamente a partir de la evaluación de dos DVLA pertenecientes a las provincias La Habana y Artemisa.

 

GENERALIDADES DE LA PROPUESTA

• La evaluación, constituye un proceso dinámico que enfatiza en las relaciones de coordinación y cuyos resultados documentan sobre la situación de los procesos de trabajo, respecto a la interacción sistemática y permanente con otras unidades organizativas, a fin de retroalimentar a las autoridades de salud.
• Se estructura en seis etapas, conforme a la finalidad de los procederes a ejecutar en su aplicación. Pueden ser ajustadas a fin de valuar otras unidades del área de Higiene y Epidemiología.
• Las tareas del proceso evaluativo pueden ser integradas a las labores consuetudinarias de unidades del sector radicadas a nivel de la atención primaria.
• Su aplicación no requiere de recursos humanos altamente especializados, puede ejecutarse por personal de este nivel del sistema debidamente capacitado.
• Ejecutable en breve tiempo, lo cual se simplifica con el aporte de instrumentos para la obtención de datos.
• Tiene sus bases en las legislaciones vigentes, se relaciona con las necesidades demandadas por la población y se orienta a respaldar la voluntad política en la solución de problemas que limitan la calidad de los servicios de vigilancia y lucha antivectorial a nivel local.
• Su aplicación no conlleva a costos adicionales a los que implica la gestión eficiente de los DVLA.

 

ETAPAS A SEGUIR EN LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA

Etapa I: Caracterización de la organización

Es una etapa imprescindible, ya que los elementos que enmarcan a estas organizaciones no deben ser los mismos en el tiempo y el espacio; ellos deben variar de acuerdo a determinados factores. En tal sentido, la finalidad debe ser ilustrar mediante la información que se recopile, la situación desde el punto de vista epidemiológico, ambiental y entomológico; del mismo modo, la responsabilidad organizativa y funcional de los DVLA en particular y las áreas de salud en general.

La experiencia indica que el sistema de trabajo de los DVLA no es uniforme en el país. La búsqueda de eficacia y eficiencia en el cumplimiento del PNEAe, ha llevado a que en algunas provincias se introduzcan cambios en la organización del trabajo que, obviamente, generan diferencias entre los departamentos y heterogeneidad en los problemas y sus causas. Todo esto reafirma lo importante de la caracterización para fundamentar la evaluación que se ejecuta a posteriori.

La revisión de informes de trabajo, actas del consejo de dirección de reuniones técnicas y otros documentos afines, así como el intercambio con el jefe de área de control de vectores, el vicedirector de Higiene y Epidemiología y otros, son necesarios para realizar precisiones en cuanto a:

- Características geográficas, socio-culturales y otros rasgos generales del entorno en que se ubica.
- Principales elementos que definen la situación epidemiológica y ambiental: suministro de agua potable, disposición de residuales sólidos y niveles de riesgo para la transmisión del dengue y otros.
- Niveles de infestación por Aedes aegypti, características de la focalidad y otros aspectos relacionados con la situación entomológica existente.
- Forma como se estructura y se organiza el trabajo del DVLA; los recursos humanos de que se dispone, permanencia de la fuerza laboral y disciplina, entre otros.

Esta caracterización puede desarrollarse con mayor o menor profundidad, en dependencia del nivel de conocimiento de los evaluadores y sus intereses. Se espera, en esencia, obtener los datos para contextualizar el objeto de estudio, conocer las actividades que se realizan según la misión institucional y especialmente; los principales problemas que afectan el funcionamiento.

El conocimiento de los problemas existentes se analiza en busca de las posibles causas que lo originan, para ello pueden emplearse métodos como Ishikawa, Árbol de problema u otro escogido por el equipo evaluador. Ello resulta fundamental para orientar la definición de los procesos a evaluar.

Etapa II: Identificación de procesos de trabajo

Para evaluar procesos en las organizaciones debe tenerse un elemental conocimiento de aquellos que tienen lugar en las mismas, lo cual significa identificarlos si no están especificados. La propuesta proporciona ocho procesos que fueron identificados en sesiones de trabajo grupal con especialistas de Higiene y Epidemiología, personas conocedoras y con experiencia práctica en la actividad de vigilancia y lucha antivectorial y posteriormente; validados mediante el método Delphi en rondas de consulta efectuadas con expertos, entre ellos, médicos especialistas, entomólogos, tecnólogos de la salud y técnicos en Higiene y Epidemiología. Estos son:

- Tres procesos clave: proceso de control vectorial en fase pre-adulta; subproceso de organización y control de tareas y la radiobatida. Este subproceso reúne el conjunto de actividades organizativas inherentes al proceso de control vectorial en fase pre-adulta^* (en su componente organizacional).
- Tres procesos de soporte: aseguramiento material; interrelación con unidades organizativas de salud e interrelación con instituciones representativas de otros sectores.
- Dos procesos estratégicos: gestión de los recursos humanos y gestión del ambiente laboral.

Si se tratará de la evaluación de otras unidades organizativas, lo cual es posible, se indica la forma en que se identifican tales procesos. Aunque la elección del método depende de las posibilidades del equipo evaluador; en este sentido, se recomienda el denominado método “creativo”, ya que contiene alternativas sencillas que pueden desarrollarse por y con los integrantes de las propias unidades a evaluar. Se muestra tres opciones:⁸

1. Relacionando las tareas que realizan las personas y a continuación, clasificarlas, agruparlas y asignarlas a procesos. De una forma más detallada y clara, se procede de la forma siguiente:

   a) listar las tareas que se realizan en la organización.
   b) clasificarlas según se trate de tareas técnicas, administrativas u otras.
   c) definir conjuntos de actividades en los que sea claramente identificable una secuencia ordenada, coherente y lógica de realización que derive a un resultado preciso.
   d) asignar estos conjuntos de actividades integradas y coordinadas a diferentes tipos de procesos, los que se conciben en virtud de objetivos concretos.

2. Identificando los procesos a partir de los resultados finales, de manera que de cada resultado o producto final, se indaga de dónde viene, cómo ha sido realizado, quién lo ha hecho y así, sucesivamente.

3. Estableciendo los procesos principales (claves u operativos) de acuerdo a la misión de la organización en estudio y, a partir de aquí, buscar el resto de procesos.

La opción primera brinda posibilidades para ser desarrollada por personas no especializadas en diseño o análisis de procesos; basta con poseer conocimientos elementales en el asunto, adquiridos en su formación y/o superación. Aun así, la identificación de procesos con el empleo del método “creativo” requiere de personas con conocimiento y experiencia práctica en la esfera de trabajo, de técnicos, profesionales, o ambos, a fin de interactuar de forma grupal y lograr la identificación consensuada de los mismos. En la búsqueda de consenso se han de utilizar técnicas cualitativas grupales que conlleve a la reflexión individual de los participantes.

Una vez identificados los procesos; se realizará su descripción en cuanto a la misión, objetivo, entradas, salidas, recursos y procedimientos o especificaciones, lo que permitirá precisar con claridad su clasificación.

Etapa III: Definición de los procesos a evaluar

Se parte de la premisa que siempre deben evaluarse el o los procesos clave, es decir, aquellos que distinguen e identifican a la unidad organizativa. En este caso, atendiendo a las premisas establecidas para la evaluación, la relevancia para el cumplimiento del encargo y su finalidad básicamente preventiva, éste se corresponde con el mencionado proceso de control vectorial en fase pre-adulta. En tanto, la evaluación de los procesos de soporte y estratégicos que lo apoyan y/o crean las condiciones para su desarrollo efectivo, estará condicionada a los problemas del funcionamiento detectados en la etapa I y sus posibles causas. De ahí, que exista la posibilidad de evaluar los procesos de manera parcial, o sea, no hay que evaluar a la vez los dos tipos de proceso.

Se acepta que en diferentes contextos exista la necesidad, el interés o ambos, de evaluar otros procesos de soporte o estratégicos complementarios al de control vectorial en fase pre-adulta, en vez de asumirse la opción que brinda la propuesta; decisión que concierne al equipo evaluador. También, el interés por evaluar procesos clave, cuyas acciones se correspondan con el control del mosquito en fase adulta, como compete a la radiobatida; en cuyo caso, la primera etapa de caracterización, estaría encaminada a una fundamentación de la evaluación, debiéndose aportar los datos necesarios para ejecutar los procedimientos concernientes a la identificación de los procesos de trabajo (etapa II) y para sustentar los procesos de soporte y estratégicos a evaluar en la etapa III.

Etapa IV: Criterios evaluativos y estándares

Con la propuesta se proporcionan 66 criterios evaluativos que representan los aspectos más notables con los cuales objetivar, cuantitativa y cualitativamente, cada uno de los procesos propuestos, en aspectos tales como: cumplimiento de la inspección de locales, calidad” del pase de revista, manejo de la información, integración del operario al Grupo Básico de Trabajo (GBT) y comunicación con el Equipo Básico de Salud (EBS), selección y desarrollo del personal, percepción del liderazgo y la toma de decisiones, entre otros. Toda la información es factible recolectar en cualquier área de salud del país.

No obstante, se reconoce que la definición de criterios evaluativos está en correspondencia con propósitos determinados y fundamentados en la necesidad de operacionalizar conceptos en términos de su medición, por lo que no se excluye la realización de ajustes a los criterios propuestos, la forma de medirlos, la omisión o la inclusión de otros nuevos. En cualquier caso, se atenderán los atributos científicos mínimos que garantizan su calidad en términos de validez, comprensibilidad, sencillez en la aplicación e interpretación de los resultados. Asimismo, que la operacionalización sea la adecuada, para que los resultados concuerden con lo esperado.

El análisis de dichos criterios, comparado con los estándares, genera datos numéricos y cualitativos respecto a las actividades que conforman los procesos, lo cual permite realizar juicios valorativos en términos definidos.

Etapa V: Técnicas e instrumentos de evaluación

Los datos requeridos para evaluar el comportamiento de los procesos contenidos en la Propuesta, se obtienen, en esencia; desde la revisión de documentos, la observación directa de actividades y el interrogatorio a personas que proporcionen información de interés; la que no sólo proviene de los miembros del DVLA, sino también del resto de las unidades organizativas del área de salud.

Se ofrecen los instrumentos necesarios para recopilar datos válidos y confiables, sobre el desempeño de los miembros del DVLA y el vicedirector de Higiene y Epidemiología, en actividades propias del proceso de control vectorial en fase pre-adulta y respecto a la percepción tenida sobre aspectos concernientes al ambiente laboral, básicamente una guía de observación y un instrumento sobre clima organizacional.

Con apoyo de la referida guía y su instructivo, en el cual se detallan procederes que hacen precisos y homogéneos los juicios que se emiten; ambos validados en aspecto y contenido por especialistas y expertos en esta esfera de trabajo, se efectúa la modalidad de observación no participante, ajena, no encubierta, con lo cual se obtiene información de cómo se desarrollan todas las actividades del referido proceso clave y en el subproceso organización y control de tareas: accionar de los operarios y operarias en la inspección de locales y en el control de calidad de las acciones, actuación del vicedirector de la cadena de dirección (jefe de área, supervisores y jefes de brigada), en la conducción de los pases de revista, planificación y organización del trabajo de las brigadas, revisiones y fiscalizaciones, manejo de la información y otras tareas.

El mencionado instrumento de clima organizacional permite explorar factores organizacionales que interactúan en estas unidades organizativas, que favorecen el trabajo o que necesitan ser ajustados, desde la perspectiva de sus miembros. Su confección tiene sus bases en las características del contexto laboral para el que se creó y subsana la carencia de un instrumento sencillo con el cual examinar, el clima propio de los DVLA. ⁹

Su aplicación permite realizar una valoración cualitativa del proceso de gestión del ambiente laboral en virtud de variables que expresan el clima organizacional del objeto de estudio; atendiendo a los resultados de criterios o atributos que son el producto de la estructura organizacional, el liderazgo, la toma de decisiones y la motivación. De modo que la información al respecto, se obtiene explorando únicamente 48 ítemes de dicho instrumento.

Para el procesamiento de los datos se procede de la manera siguiente:

a) se le otorga valores de uno o cero a cada uno de los enunciados, según exista o no, respectivamente, coincidencia entre la respuesta dada por el encuestado y la establecida en un patrón de respuestas.
b) se realiza la sumatoria de todos los puntos obtenidos en cada enunciado y se divide entre el total de encuestados.
c) para cada criterio se suman las cifras obtenidas en el paso anterior, obteniéndose un valor entre cero y tres.
d) finalmente, se compara el valor alcanzado por el criterio con el estándar fijado. En este caso 2,1; definido de manera empírica como estándar, a partir de lo cual se sustenta el juicio de valor. Así, cualquier resultado por debajo de esta cifra, apunta a una valoración "no aceptable" del criterio y por consiguiente, a la afectación en la dimensión correspondiente.

La aplicación de otras técnicas como el análisis documental (revisión de partes diarios, cierres de ciclo, actas de reuniones) y la entrevista no estructurada a personas que por sus conocimientos y la posición que ocupan, se seleccionen como informantes clave, permite la obtención de los restantes datos.

Etapa VI: Valoración del estado de la organización

Esta etapa se corresponde con un juicio cualitativo del desempeño del departamento objeto de estudio, desde el comportamiento mostrado por sus procesos de trabajo. El análisis e interpretación de los datos, resultante de la aplicación de las diferentes técnicas e instrumentos expuestos anteriormente, se dirige a mostrar los problemas técnicos y organizacionales que enmarcan “puntos débiles” en las actividades, para cada uno de los procesos que se estudian y por consiguiente, en el desarrollo del proceso principal; a partir de entender, que éstas son las responsables de las deficiencias en el cumplimiento del encargo de la organización.

Se trata, entre otros elementos, de detectar las insuficiencias técnicas encontradas en la inspección y tratamiento de locales, en la comprobación de la calidad de las acciones, en cómo se planifican, organizan las tareas y se conduce el trabajo de las brigadas. Asimismo, mostrar cómo se interrelacionan los DVLA con los EBS y otras unidades organizativas; y qué uso dan a la información que se genera de estos vínculos de trabajo.

Esta etapa conlleva además, a evidenciar los tipos de problemas en el funcionamiento de cada proceso evaluado y que en criterio de autores, afectan su eficiencia e inciden en sus resultados.¹⁰ Por tanto, en esta valoración no deben descuidarse, la ejecución de tareas que no agregan valor, actividades que requieren ser desplazada a otras personas o niveles jerárquicos, demoras/atrasos, pasos incumplidos, controles defectuosos, recursos faltantes y deficiente calidad del trabajo, entre otros elementos.

Desde esta perspectiva, la evaluación permite también visualizar los denominados factores críticos;¹⁰ estos son, aspectos donde deben gestionarse resultados favorables para que el proceso clave tenga indefectiblemente un funcionamiento exitoso, los cuales no son más que oportunidades de mejora.

 

CONSIDERACIONES FINALES

La propuesta metodológica que se presenta constituye un aporte directo a la práctica de los servicios de Higiene y Epidemiología en el nivel primario de atención; la evaluación permite juzgar sobre bases científicamente fundamentadas, las actividades que sistematizan o deben sistematizar en las áreas de salud los departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial. Enfatiza en la evaluación de un proceso clave también en la misión del área de salud y cuyas actividades comprenden el control del Aedes Aegypti, en la fase del ciclo evolutivo más relevante para el accionar desde el punto de vista preventivo; y de igual modo, en los vínculos que para ello se establecen o deben establecerse entre los DVLA y otras unidades organizativas a ese nivel. Con su aplicación se ponen en evidencia debilidades en el cumplimiento de procesos de trabajo: clave, estratégicos y de soporte, así como oportunidades de mejora en términos de gestión y calidad.

La forma de presentación de la propuesta, proporciona los elementos en el orden metodológico que explicitan su flexibilidad de aplicación (criterios evaluativos, escalas de medición, instrumentos para recolección de información y forma de procesamiento), así como los ajustes que pueden ser realizados para evaluar otras unidades organizativas del área de Higiene y Epidemiología y otros procesos que tienen lugar en los propios DVLA.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. NC ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad-Fundamentos y Vocabulario. Traducción certificada. 2da. ed. La Habana: ONN; 2005.

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Recibido: 16 de mayo de 2013.
Aprobado: 18 de noviembre de 2013.

 

 

Dra C. Vivian Noriega Bravo. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

 

 

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