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Introducción
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es una amenaza para la salud pública sin precedentes en el siglo xxi.1
Esta enfermedad epidémica requiere del uso intensivo de los recuros sanitarios en especial el ingreso hospitalario debido al numero elevado de pacientes graves. Eso presupone una carga de trabajo superior para el personal de salud y un elevado riesgo de contraer la enfermedad.2
Los trabajadores de la salud laboran muchas horas bajo condiciones de presión con recursos frecuentemente inadecuados, son vulnerables tanto a la enfermedad en sí como a los rumores e informaciones incorrectas, que necesariamente aumentan sus niveles de ansiedad.3
Las infecciones nosocomiales, también conocidas como infecciones adquiridas en el hospital, representan un serio desafío a nivel mundial durante la pandemia de COVID-19. Impactan directamente en la calidad de vida de los pacientes y generan gastos adicionales para los hospitales. Las medidas preventivas y de contención actuales tienden a pasar por alto a los individuos asintomáticos y los eventos de superpropagación.
Dado que el modo de transmisión en los hospitales aún no se ha dilucidado por completo, minimizar la infección nosocomial en estas institucones sigue siendo una tarea difícil pero urgente para los trabajadores de la salud. 4)
En Cuba, desde el inicio de la epidemia, se designaron hospitales para la atención del paciente sospechoso o confirmado y se indica mantener una estricta vigilancia epidemiológica por tratarse de una enfermedad muy contagiosa, con un espectro clínico amplio y una elevada proporción de pacientes asintomáticos o presintomáticos, es por ello que el objetivo de este estudio es describir un brote intrahospitalario de COVID-19
Métodos
Estudio descriptivo, transversal, de una transmisión intrahospitalaria de la infección por SARS-CoV-2 en trabajadoes de la salud y pacientes del Hospital Universiario Clínico Quirúrgico “General Calixto García” (Hospital Calixto García, en lo adelante), de la capital, desde el 1ero de abril al 4 de junio de 2020.
El universo de estudio incluyó a las 545 personas que en la investigación epidemiológica se notificaron como contactos de algún caso sospechoso o confirmado.
El control epidemiológico se hizo mediante la localización de contactos, cuarentena, aislamiento de casos confirmados y sospechosos, se reconstruyó la ruta supuesta de propagación de la infección a traves de la araña epidemiológica.
Para la confirmacion de casos con la enfermedad se utilizo la preba RT-PCR (reacción de polimerasa en cadena en transcripción reversa, sigla en inglés), de acuerdo a protocolos internacionales.5
Las definiciones de casos (clínicos y epidemiológicas) que se utilizaron fueron:
Caso asintomático: persona con ausencia de síntomas o signos al diagnóstico por RT-PCR.
Caso sintomático: persona que manifestó signos y síntomas compatibles con alguna de las cinco formas clínicas reconocidas por la OMS: 1) enfermedad no complicada o mínimamente sintomática, 2) infección no complicada de las vías respiratorias bajas o neumonía ligera, 3) neumonía grave, 4) síndrome de distrés respiratorio agudo, 5) sepsis o síndrome de choque séptico.
Caso confirmado: paciente que resultó positivo al estudio virológico para la COVID-19, con o sin sintomatología.
Caso sospechoso: persona que estuvo en contacto con algún caso positivo o tuvo síntomas.
Caso índice: caso que introduce la infección en el grupo o la población.
Caso primario: es el primer caso que se identifica en un brote o evento.
Caso secundario: es el caso que se infecta a partir del caso primario.6
Los datos se recolectaron mediante las historias clinicas y las encuestas epidemiologicas que realizo el departamento de epidemiologìa de la institución hospitalaria
Para el analisis estadistico, se calculó la incidencia de casos positivos (%) en el hospital y por servicios hospitalarios y la tasa de ataqte global según las siguientes fórmulas:
La tasa de ataque global puede obtenerse también, ×1000.
Para la caracterización de los grupos se confeccionó la matriz de contactos de todos los casos mediante la identificación de los casos aislados.
Se calculó el número de casos secundarios generados mediante la araña epidemiológica, se identificó el número básico de reproducción (R0) promedio de casos secundarios producidos a partir de un caso y el factor de dispersión (K), que es la variación con la que se distribuyen los casos secundarios a un caso conocido.
El análisis de los datos se realizó en R, versión 3.4.0, Copyright 2017 (64 bits), con intervalos de confianza de 95 %.
El estudio se aprobó por la comisión científica especializada de epidemiología del comité de ética del IPK. Se garantizó el anonimato de los pacientes. No fue necesario el consentimiento informado de ellos porque se trabajó solamente con la información de las bases de datos del hospital.
Resultados
El Hospital Calixto García cuenta con una capacidad de 531 camas y 2820 trabajadores, es uno de los hospitales de mayor afluencia de pacientes por los múltiples servicios que brinda.
El día 30 de marzo de 2020, se le comunicó al departamento de epidemiologia, que uno de los trabajadores de salud del servicio de la unidad de cuidados intermedios (UCIM) se encontraba con sospecha de COVID-19. Siguiendo el protocolo,se trasladó a un hospital destinado a la atención de estos pacientes y se confirma el diagnóstico el día 01/04/2020.
Se inició el control de foco, se corroboró que la fuente de infección fue extrahospitalaria. Se comenzó la localización de contactos y se realizó la cuarentena y el aislamiento inmediatos a los contactos, enfermos y confirmados. Se mantuvo la vigilancia activa diaria en todos los servicios.
Mediante el rastreo de contactos se realizo el cronoepidemiolograma y la araña epidemiologíca (Figs. 1 y 2).
Esta figura representa la cronologia de la transmision por los servicios involucrados comenzando con el primer caso en la UCIM con FIS el dia 21 de marzo y notificado el dia 1 de abril, se identificaron casos hasta el 2 de mayo, en que se regsitró el último caso en ese servicio y fue el de mayor afectación con 63,3 % de los positivos (11 trabajadores y 8 pacientes, de ellos 3 fallecidos). En el servicio del salon central se identificaron casos desde el 1 al 7 de abril, en la biblioteca se notificó un caso coprimario y a partir de ese caso se notificaron dos casos más hasta el dia 12 de abril. El servicio de cirugía notificó un caso el dia 7 de abril, la UTI, detectó su primer caso el dia 8 hasta el 14 de abril y el servicio de hemodiálisis que se habia mantenido en vigilancia aportó su primer y único caso el dia 19 de mayo.
Se mantuvo la vigilancia en la institución por 15 dias y se cerró el brote el dia 4 de junio al no aparcer otro caso sospechoso ni confirmado a traves de la investigacion epidemiológica. La transmision se caracterizó fundamentalmente por casos asintomáticos (53,3%).
Las acciones de control del brote, lograron identificar contactos en la biblioteca y seis servicios hospitalarios: UCIM, salón central, cirugía, unidad de terapia intensiva (UTI), laboratorio clínico, y servicio de hemodiálisis (Tabla 1).
El 4 de junio, se decidió cerrar el brote con 545 personas estudiadas, entre pacientes (232) y trabajadores de la salud (313), estos últimos representaron 11,1% del total de lo trabajadores de la salud de la institución, 30 casos tuvieron diagnóstico confirmatorio de SARS-CoV-2 (5,5%).
Tabla 1 Incidencia de COVID-19 segùn servicio
*Medido en %.
Estudio realizado desde el 1 de abril hasta el 4 de junio de 2020.
De los 30 confirmados, nueve (30 %) son pacientes y 21 (70 %) trabajadores. La distribución de estos últimos fue: 36,7 % médicos; 26,7 %, enfermeros y el 6,7 % técnicos (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de casos positivos según características sociodemográficas y clínicas de las personas con COVID-19
| Características | Médicos (n= 11) | Enfermeros (n= 8) | Técnicos ( n= 2) | Pacientes (n= 9) | Total (n= 30) |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad y mediana | 36 (23-62) | 27 (21-58) | 39 (24-55) | 62 (29-88) | 45,1 (21-88) |
| Sexo masculino | 8 (72,7) | 3 (37,5) | 0 | 4 (44,4) | 15 (50,0) |
| Asintomáticos | 8 (50) | 6 (37,5) | 2(12,5) | 0 | 16 (53,3) |
| Síntomas, signos: n (%) | |||||
| Dolor torácico | 0 | 1 (3,3) | 0 | 0 | 1 (3,3) |
| Expectoración | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
| Secreción nasal | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
| Fiebre | 1 (3,3) | 0 | 0 | 2 (6,6) | 3 (10,0) |
| Malestar general | 2 (6,6) | 0 | 0 | 1 (3,3) | 3 (10,0) |
| Falta de aire | 0 | 0 | 0 | 7 (23,3) | 7 (23,3) |
| Tos | 3 (10,0) | 2 (6,6) | 0 | 6 (20,0) | 11 (27,5) |
| Comorbilidades: n (%) | |||||
| Incidencia comor. | 1 (3,3) | 0 | 1(3,3) | 7(23,3) | 9 (30) |
| HTA | 1 (3,3) | 0 | 1 (3,3) | 5 (16,6) | 7 (23,3) |
| Cardiopatia isq.. | 1 (3,3) | 0 | 0 | 1 (3,3) | 2 (6,6) |
| Diabetes mellitus | 1 (3,3) | 0 | 0 | 1 (3,3) | 2 (6,6) |
| Enf. renal crónica | 0 | 0 | 0 | 2 (6,6) | 2 (6,6) |
| Asma bronquial | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
| Obesidad | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
| Gota | 1 (3,3) | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) |
| Enf. cerebrovasc. | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
| Cirrosis hepática | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
Asintomáticos y sexo masculino se midió en n (%); la edad en años; la mediana en rango; comor: comorbilidades.
La edad media de los casos fue de 45,17 años. Hubo igual proporción de mujeres y hombres. El síntoma más frecuente fue la tos (27,5 %), seguida de la falta de aire (23,3%).
El 30 % tenía comorbilidades. La hipertensión arterial fue la de mayor frecuencia (23,3 %). La tasa de ataque global: 5,5 % (30 casos secundarios en 545 contactos ) (Tabla 3).
Tabla 3 Número reproductivo y parámetro de dispersión
| Parámetro | Media | Mediana (IC95%) |
|---|---|---|
| K | 0,117 | 0,13 (0.04 -0.47) |
| R0 | 0,933 | 0,87 (0.20 - 2.27) |
K: factor de dispersión; Ro número reproductivo básico.
El R0 fue cercano a 1, favorable para desarrollar acciones y lograr el control y K= 0,1 indica que 10 % de los casos fue responsable de 90 % de la transmision de la enfermedad
Discusión
Este brote muestra que la contencion de la transmision por SARS-CoV- 2 puede ser dificil una vez que se instale, sobre todo en zonas de elevado riesgo, con una propagacion exponencial de los casos. La fuente de infección inicial se debió a una transmisión comunitaria, a errores en la vigilancia, a la falta de percepsion del riesgo y a que las medidas de prevencion no se siguieron en todos los casos.
En un estudio realizado en un hospital en California se identifica un brote con fuente de infección comunitaria7 mienras en otro, la fuente de infeccion del brote se detecta dentro del departamento de urología de un hospital.8
El rango de edad en una caracterizacion de los casos es similar a la del presente estudio con una mediana de 45 años pero a diferencia de este estudio, el sexo femenino y sintomas como la cefalea y el vertigo fueron predominantes.9
En una revisión sistemática se identifica que los trabajadoes de la salud representan 2,5 del total de infecciones, aunque la mayoría de los casos fueron leves, 14,5 % se consideraron graves o críticos y la mortalidad específica de los trabajadores sanitarios fue de 1,3 %, esto difiere del presente estudio donde la totalidad de los fallecidos fueron pacientes10) y el personal de salud más afectado fueron los médicos y las enfermeras. Resultado similar en textos publicados.11
En Hong Kong se han llevado a cabo estrategias de control de infecciones en múltiples frentes que evitan con éxito la adquisición nosocomial de SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud durante la atención al paciente en los primeros 300 días de la pandemia de COVID-19. En esta estrategia abogan por pruebas rápidas y accesibles para el aislamiento temprano de todos los casos sospechosos y confirmados en los hospitales públicos. Esta estrategia contrasta con las políticas de muchos países occidentales donde las pruebas de SARS-CoV-2 pueden ser de dificil acceso y la mayoría de los pacientes con COVID-19 con enfermedad leve a moderada se trataron en casa, para proteger al servicio de salud de la sobrecarga, reducir el riesgo de infección del personal de salud debido a la fatiga y lapsos en los procedimientos de control de infecciones. Hong Kong hizo exactamente lo contrario. Los trabajadores de salud en hospitales incluso fueron proactivamente a centros en cuarentena para el aislamiento temprano de todos los casos sospechosos y confirmados en los hospitales públicos,12 algo similar a lo que hizo en Cuba en la primera etapa.
Otro estudio en un hospital universitario de Londres, realiza un análisis retrospectivo de 435 pacientes hospitalizados con COVID-19 positivos y hubo 66 casos que adquirieron la infección en el hospital y en 68 % no se asoció con ningún caso secundario en la misma sala, en parte debido a la pronta identificación y aislamiento, lo que corrobora que la oportunidad de las acciones evita una propagación exponencial.13,14,15
La estimación del R0 en una población determinada es útil para entender la transmisión de una enfermedad en ella, su utilidad puede consistir en que permite conocer mejor un brote epidémico y preparar la correspondiente respuesta de salud pública.14
El R0 en el Hospital Calixto García fue de casi 1, bajo, comparado con los descritos en esa época para Cuba. Dos revisiones que recogen 32 estudios de diversas metodologías realizados durante la epidemia en Wuhan estiman valores de R0 entre 1,5 y 6,5.16).En Italia el R0 se ha estimado en el mismo rango de valores.17 Se confrma que las medidas de salud pública y de distanciamiento físico tomadas tanto en China como en Italia16) tuvieron un impacto directo en la disminución de R0.
El factor de dispersión K fue de 0,1, esto quiere decir que 90 % de los casos secundarios podría estar producido por el 10-20 % de los casos primarios.
Despues de la implementacion y exigencia de las medidas de bioseguridad, la busqueda y rastreo meticuloso de contactos, el aislamiento y cuarentenas adecuados, proprocionó que en un periodo de aproximadamente 6 semanas se diera concluido el brote en el. Hospital Calixto García.
Las limitaciones del estudio se basaron en que es un estudio descriptivo de corte transversal, no evalua causalidad, faltan otros estudios en Cuba para ello. Los datos recogidos solo se diagnosticaron en el hospital, es posible que algun caso haya sido diagnosticado fuera de este y que estuviera relacionado con casos secundarios institucionales.
Se concluye que los trabajadores más afectados son los médicos y las enfermeras. La oportunidad en las acciones del control de foco y la calidad en la investigacion epidemiológica son esenciales para lograr un control efectivo.
Se recomienda la adherencia a las medidas preventivas, el uso adecuado de los medios de proteccion y la ràpida segregacion de forma oportuna de los contactos sanos en cuarentena y de los sospechosos en aislamiento logra controlar la transmision. Es necesario tener preente que los brotes de SARS-CoV-2 son particularmente dificiles de contener en un entorno médico, donde los empleados trabajan en estrecha proximidad física.
