PRESENTACIÓN DE CASO

 

 

Hemorragia cerebelosa neonatal. A propósito de un caso

 

Neonatal cerebellar hemorrhage. A case report

 

 

Analiz de Paula Paredes¹, Omar León Vara Cuesta², Miriam Musa Rodríguez³, Jesús Juan Rodríguez⁴.

 

 

¹ Especialista de Primer grado en Neonatología. Hospital Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
² Especialista de Primer grado en Radiología. Hospital Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
³ Especialista de Segundo  grado en Radiología. Hospital Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
⁴ Especialista de Segundo grado en  Pediatría y Genética Clínica. Hospital Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.

 

 

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RESUMEN

Teniendo en cuenta que las lesiones del sistema nervioso central ocupan un lugar importante en la morbimortalidad neonatal, presentamos el caso de un  recién nacido  a término,  sexo masculino, nacido en parto distócico, con hipoxia severa al nacer, que presentó manifestaciones clínicas de una hemorragia intracraneal. En ultrasonido transfontanelar    se observó una imagen compatible con una hemorragia de cerebelo, la cual se corroboró con la TAC de cráneo. Es egresado vivo los 17 días.

Palabras clave: HEMORRAGIA INTRACRANEAL, CEREBELOSA,  RECIEN  NACIDO  A  TÉRMINO, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

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ABSTRACT

Taking into account that damages of the Central Nervous System play an important role in neonatal morbidity and mortality, a case of a term neonato is presented: A male newborn from a dystocic delivery, with severe hypoxia, presenting clinical manifestatins o fan intracraneal haemorrhage. Transfontanel ultrasound whowed an image consistent with a cerebellar haemorrhage which could be proved through a Craneal comuterized Axial Tomography. The patient was discharged from the hospital at 17 days old.

Key words: INTRACRANEAL HAEMORRHAGE, CEREBELLAR, TERM NEONATE, SUBARACHNOID HAEMORRHAGE.

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INTRODUCCIÓN

Diversas formas de hemorragia pueden producirse en el cerebro del recién nacido. Las hemorragias cerebelosas (HC) se reportan en aproximadamente  el (5-10%) de los casos. En las autopsias de niños de < 32 sem y < 1500 gr., el porcentaje es mayor  oscilando entre el 15 al 25%.¹

Aunque es más frecuente en el recién nacido pretérmino, también se ha reportado, gracias al valioso apoyo de la neuroimagen en recién nacidos a término.^2,3

La patogénesis es indudablemente multifactorial y resulta particularmente importante el antecedente de parto traumático (extracción con fórceps, presentaciones podálicas y/o ambas), episodios hipóxicos, coagulopatías, uso de máscara para la ventilación durante la reanimación,  y especialmente la presencia de distress respiratorio y prematuridad. En el recién nacido a término la patogenia se relaciona con el parto traumático y con menor frecuencia con la utilización de oxigenación de membrana extracorpórea y  acidurias orgánicas, localizándose principalmente a nivel del vermix cerebeloso.^4-6

La hemorragia subaracnoidea HSA) tal vez sea la forma más frecuente de hemorragia intracraneal neonatal. Puede ser primaria o secundaria, en el primer caso es una forma común de hemorragia cerebral en el recién nacido, suele ser trivial y muchas veces no  diagnosticada, o tiene como único dato un LCR xantocrómico, mientras que en la secundaria puede obedecer a una extensión de una hemorragia subdural, intraparenquimatosa e  intraventricular.^7,8

Presentación del caso

Recién nacido promigénico, con madre de 27 años de edad, hipertiroidiea, que durante el embarazo requirió ser transfundida por anemia, nace producto de un parto distócico (distocia de hombros), con un periodo expulsivo demorado, en presentación cefálica, con liquido meconial fluido y  alteraciones  cardiotacograficas, que requirió medidas de reanimación (Apgar 6-8). Posteriormente comenzó a presentar quejido, irritabilidad y  a succionar el pecho, por lo que fue traslado a Cuidados Especiales, colocándose  en incubadora con oxigeno e iniciando su estudio y tratamiento.

Examen Físico

Mucosas: Normocoloreadas y húmedas

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no  estertores, Fr:  65/mto)

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos bradicárdicos, de buen tono, no soplo, Fc: 100/mto, pulsos periféricos presentes y sincrónicos, no cianosis

Abdomen: Suave, depresible, sin visceromegalia.

Neurológico: Postura en flexión y signos de hiperexitabilidad neuromuscular, manos en flexión palmar y pulgar oculto, letárgico, no  convulsiones, fontanela anterior  normotensa, con  pupilas isocóricas y reactivas.

Complementarios

Hb 200g/l

Glicemia 4 mmol/l

Grupo O+

EKG: Signos de Isquemia Miocárdica.

Rx de Torax: No alteraciones pleuropulmonares, Área cardiaca normal, No alteraciones óseas.

Gasometría:

PH : 7.39

PCO2: 25.1 U Toir          Alcalosis Respiratoria con hiperoxia.

PO2: 80 U Toir              

SB: 22 meq/l

EB: -2.6 meq/l

SO2: 98%

Punción Lumbar:

Estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo por presencia de numerosos hematíes

Color xantocrómico 

Aspecto Turbio

Pandy (+)

Glucosa 2.9 mmol/l

USG Cráneo transfontanelar

Imagen ecorrefrigente a nivel del vermix cerebeloso, sin dilatación ventricular. Fig. 1.

TAC  de Cráneo

 Imagen hiperdensa cerebelosa a nivel de la línea media que abrió a cisternas basales.

Se interconsulta el caso con el especialista en neurocirugía, quien consideró que  al no existir efecto de masa, ni signos de compresión de tallo cerebral, no tenía  criterio de conducta quirúrgica en ese momento.

Al día siguiente presentó  cianosis generalizada, que cedió con la administración de oxigeno, lo cual fue interpretado como expresión de una apnea de causa central, todavía  se mantenía  bradicardico (110/mto) y  su diuresis era escasa (<1 ml/Kg/h), por lo que se tomaron medidas terapéuticas farmacológicos con el  objetivo de mejorar su estado hemodinámico.

Su evolución posterior se caracterizó por mejoría progresiva del cuadro  neurológico, se vio mas activo, sin irritabilidad, mejor el tono muscular y la respuesta a la estimulación, sin cambio de coloración, llanto fuerte, el perímetro cefálico no se incrementó; la frecuencia cardiaca se normalizó, fue egresado con seguimiento por una consulta multidisciplinaría que garantizaría una adecuada rehabilitación de su actividad motora así como de su proyección psicosocial futura.

DISCUSIÓN

No se conoce la verdadera incidencia de la hemorragia cerebelosa, especialmente si se tiene en  cuenta la posibilidad de que alguna  hemorragia cerebelosa  pueda ser asintomática, y que para ponerlas en evidencia se debe practicar una cuidadosa ecografía transfontanelar.^2-3;6

Neuropatológicamente se han escrito cuatro tipos de lesiones: ⁹

• Hemorragia intracerebelosa primaria.
• Infarto  hemorrágico venoso.
• Extensiones al cerebelo de sangre ventricular o de espacio subaracnoideo.
• Laceración traumática.

Los distintos signos clínicos dependen: del volumen de sangre perdida; la disfunción neurológica producida por el  aumento de la presión intracraneal (abombamiento de la fontanela anterior, letargia y mas tardíamente aumento del perímetro cefálico), o; más a  menudo, por la disfunción del tronco cerebral (anomalías respiratorias que incluyen a la apnea, parálisis de los nervios craneales, nistagmos, y alteración de la mirada conjugada. Las convulsiones son menos frecuentes, también puede aparecer hipotonía y vómitos.^10-11

Si el sangrado es abundante y  se produce de forma aguda, como por ejemplo ocurre en la ruptura de   las arteriolas, venas  importantes  y senos, la clínica aparece poco después del nacimiento y evoluciona rápidamente, sin embargo, cuando sangran pequeñas venas puede no haber signos clínicos durante más de una semana, periodo en que el hematoma alcanza un tamaño critico y comprime estructuras del tronco cerebral o provoca hidrocefalia.^12-13

Los trabajos de Martín¹⁴ demostraron la utilidad de la ecografía transfontanelar para el diagnóstico de la patología intracraneal del neonato y en la HCI,  aumentando su sensibilidad si se realiza a través de la fontanela posterior, confirmándola  con la TAC si tenemos en cuenta que la imagen se puede confundir por las estructuras adyacentes,  fundamentalmente el hueso.^15-16

El cuadro clínico  en  el  recién nacido a término  con  hemorragia subaracnoidea  aislada  puede  variar considerablemente. Por lo general no hay signos clínicos, y el niño está totalmente asintomático, y sólo se diagnostica la hemorragia por una punción lumbar. En ocasiones el niño está inicialmente normal y luego desarrolla convulsiones durante el 2do y 3er día de vida como única manifestación clínica. Por el contrario, una de las manifestaciones clínicas iniciales de la HSA puede ser la aparición temprana de depresión e irritabilidad alternantes con convulsiones refractarias.^18-19

En cuanto al tratamiento, Fishman et al presentaron resultados donde mostraban el manejo conservador exitoso en pacientes con hemorragia cerebelosa, señalando que la intervención quirúrgica temprana no era esencial y que el manejo conservador era una alternativa en el manejo de estos casos. Criterio apoyado por otros autores. ^10;17;20

Las complicaciones son similares a las del hematoma subdural de la fosa posterior, es decir hidrocefalia y compresión del tallo cerebral. Las complicaciones tardías obedecen a la destrucción del parénquima cerebeloso, que conducen a hipotonía, ataxia, dismetría, trastornos del equilibrio; en ocasiones se produce un quiste cerebeloso que comunica con el ventrículo, lo cual conduce a un síndrome de instalación tardía semejante al Síndrome Dandy - Walter, además de  retraso en el desarrollo psicomotor, trastornos del aprendizaje y déficit cognoscitivo. Estos resultados apoyan la hipótesis que sostiene que el cerebelo no sólo es un centro de control del movimiento, sino que desempeña también un  papel importante en los procesos cognoscitivos y del aprendizaje.^1,7,13,20

La hemorragia cerebelosa es una entidad infrecuente, cuya verdadera incidencia no está precisada con exactitud, pero que puede sospecharse en recién nacidos pretérmino y a término, por historia perinatal de ser  hijo de primigesta, producto de parto distócico vaginal con utilización de fórceps o vacum extractor, en los cuales existan signos de   lesión  neurológica o  evidencia de fractura occipital, casos éstos en los que el ultrasonido transfontanelar¹⁵ y específicamente utilizando como ventana acústica la fontanela posterior,  juega un papel preponderante por ser un medio diagnóstico inocuo, fácilmente accesible en todas las  Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales del país.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS                                      

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Recibido: 9 de Marzo de 2006
Aprobado: 10 de Noviembre de 2006

 

 

Dra. Analiz de Paula Paredes, Especialista de Primer grado en Neonatología. Hospital Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla" Pinar del Río. Dirección: Méndez Capote #133. Pinar del Río. Cuba.