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Introducción
El cáncer constituye uno de los mayores problemas que enfrenta la humanidad, no solo en el ámbito de la salud pública sino también para las demás ciencias en general, siendo además una enfermedad de gran repercusión social.
Marinello lo definió como: “un proceso neoformativo de origen policelular y locotisular que se caracteriza por la desdiferenciación citológica autónoma de la homeostasis local y general, propiedades de infiltración con citólisis del tejido normal vecino y capacidad de provocar metástasis a otra región del organismo”1.
La única medida que puede aumentar los índices de curabilidad es el diagnóstico en una etapa inicial de cualquiera de los tipos histopatológicos que se desarrollan en el área bucal. El inicio de una conducta terapéutica precoz condiciona el descubrimiento e identificación de las neoplasias en una etapa donde la técnica seleccionada sea efectiva en la lucha contra el cáncer2.
La mayoría de las lesiones bucales se detectan en una exploración clínica rutinaria del estomatólogo, aunque el paciente en ocasiones está consciente de su lesión y consulta por ella, pero principalmente cuando los síntomas incluyen dolor y molestia.
Tres condiciones en la boca: la leucoplasia, la eritroplasia y paladar del fumador invertido pueden ser precursoras del cáncer:
Leucoplasia: condición caracterizada por una mancha o placa blanquecina que se desarrolla en la boca, y que ocurre en respuesta a una irritación prolongada.
Eritroplasia: condición caracterizada por una mancha o placa roja y elevada que se desarrolla en la boca.
Paladar de fumador invertido: lesión fuertemente queratinizada del paladar a causa de fumar con el fuego del cigarro o tabaco dentro de la boca3.
Diversos estudios han mostrado que los principales factores de riesgo asociados al carcinoma espinocelular o de células escamosas bucal son el tabaquismo y el alcoholismo. Se ha identificado una clara relación dosis-respuesta entre el tabaco y esta enfermedad, con un incremento en el riesgo para desarrollarlas directamente proporcional a la duración e intensidad de la exposición.
El alcohol por sí mismo causa cambios neoplásicos, independientemente de los efectos carcinogénicos directos sugeridos. Otros factores de riesgo para la aparición del cáncer bucal y que son compartidos por muchos investigadores son: la edad del paciente, irritación crónica producida por dientes filosos o prótesis mal adaptadas, mala higiene bucal, avitaminosis A, C y E y los compuestos químicos empleados en algunas profesiones (níquel, textiles, ácido sulfúrico), así como las infecciones por el virus del papiloma humano, que es lo más novedoso4.
La edad promedio de la mayoría de las personas que son diagnosticadas con estos tipos de cáncer es de 62 años, sin embargo, se ha reportado un reciente aumento en los casos de cáncer de cavidad bucal en los hombres menores de 50 años relacionado con infecciones a causa del virus del papiloma humano5.
En Cuba se implementó desde 1984 un programa organizado de pesquisaje de cáncer bucal, precisando la necesidad de que los estomatólogos del país se incorporaran a la lucha contra el cáncer. Este programa utilizó, desde sus inicios, estomatólogos para realizar el examen bucal y propuso que todos los sujetos de 15 y más años recibieran anualmente un examen de la boca y del cuello por los estomatólogos de atención primaria en el momento que acudan a las clínicas estomatológicas.
La cobertura completa no se ha alcanzado debido, probablemente, a que la población supuestamente sana no demanda el chequeo anual del complejo bucal, y en gran parte este pesquisaje se caracteriza por ser pasivo, aunque contempla a los pacientes que sean vistos por el estomatólogo y el médico de familia. Las actividades de promoción y prevención de salud en la Atención Primaria están destinadas principalmente a orientar el autoexamen bucal y a modificar los hábitos asociados con el uso del tabaco y del alcohol. Se observa disminución de las tasas de leucoplasia y otras lesiones preneoplásicas en poblaciones que reducen su consumo6.
Las más altas tasas de incidencia de cáncer de la cavidad bucal se reportan en Pakistán, Brasil, India y Francia, en algunos casos asociados a la ingestión de brebajes. En Cuba, en el año 2013, la tasa cruda de cáncer de labio, cavidad bucal y faringe en ambos sexos fue de 6,5 por 100 000 habitantes, donde ocupó el quinto lugar dentro de las diez primeras localizaciones. Esas cifras se elevan con el envejecimiento. En 2013 murieron 723 cubanos por este tipo de cáncer7.
En la provincia Pinar del Río, la estructura y el funcionamiento de los servicios estomatológicos en este territorio han garantizado un chequeo y control de la población adulta, con una reducción de las tasas de mortalidad por esta enfermedad. Fue así que en la década de los años ochenta, al surgir este programa, hubo un descenso importante en la incidencia de las neoplasias malignas de la cavidad bucal; pero a partir del año 1990 hasta la actualidad, se ha producido un incremento progresivo de las tasas de morbilidad por el creciente número de pacientes con esta enfermedad, llamando la atención los estadios tardíos en que se diagnostican.
En el 2015 la tasa de mortalidad por cáncer bucal fue de 11.0 en los hombres y 3.0 en la mujer, con un total de 783 defunciones. Esto muestra la necesidad de lograr la detección de las lesiones premalignas y malignas en sus fases iniciales8.
Teniendo en cuenta el incremento de la incidencia de estas lesiones en el complejo bucal, y el insuficiente abordaje investigativo de la problemática en el territorio, se propuso caracterizar clínica-epidemiológica de los pacientes portadores de las lesiones premalignas y malignas en el complejo bucal en el municipio La Palma entre 2015 a 2016.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo de casos con lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal en pacientes atendidos en la Clínica Estomatológica “10 de Octubre” del municipio La Palma de Pinar del Río en los años 2015 y 2016.
El universo quedó constituido por los pacientes que acudieron a los servicios estomatológicos y fueron remitidos a la interconsulta de Cirugía Maxilofacial, de los que se obtuvo una muestra de 102 sujetos portadores de lesiones premalignas y malignas del complejo bucal debidamente diagnosticadas por resultado histológico y que cumplían los criterios de ser mayores de 15 años que dieran su conformidad en participar en el estudio.
Se excluyeron los pacientes que presentaban alteraciones mentales o psíquicas que pudiesen crear dificultado la investigación.
Se estudiaron las variables edad, sexo, color de la piel, la ocupación según la labor que desempeñaban socialmente, además de los antecedentes patológicos personales referidos por el paciente y los factores de riesgo identificados en la literatura como el alcoholismo, tabaquismo, bordes filosos, sepsis bucal y las prótesis defectuosas.
También se estudiaron otras variables como las formas clínicas de las lesiones, dentro de las que se encontraron la leucoplasia homogénea y no homogénea, la eritroplasia, el carcinoma in situ y el carcinoma invasor.
Los datos se plasmaron en un cuaderno de recolección de datos confeccionado por los autores, donde se contemplaron los elementos necesarios para desarrollar esta investigación.
A los pacientes se les explicó el motivo de este proyecto y que el resultado solo se utilizaría con fines estrictamente científicos, cumpliendo con los principios bioéticos del Sistema de Salud en Cuba, y la colaboración de estos será ratificado mediante la lectura y firma del consentimiento informado, previamente elaborado.
Resultados
El 64,7 % de los pacientes se encontraron en el grupo de 60 años y más, representado por 66 pacientes, a la vez que se observó un predominio del sexo masculino con 69 pacientes, el 67,6 % del total (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes afectados por lesiones premalignas y malignas de la mucosa bucal según sexo y edad. La Palma. 2015-2016.
| Grupos de edades | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 15 a 34 | 1 | 1,0 | 2 | 1,9 | 3 | 2,94 |
| 35 a 59 | 12 | 11,7 | 21 | 20,5 | 33 | 32,3 |
| 60 y más | 20 | 19,6 | 46 | 45,0 | 66 | 64,7 |
| Total | 33 | 32,3 | 69 | 67,6 | 102 | 100 |
En la muestra hubo un predominio de pacientes con color de la piel blanca con el 76,4 %. Los pacientes jubilados y los campesinos resultaron los más afectados de acuerdo a las ocupaciones estudiadas con el 42,2 % y 27,5 % respectivamente (tabla 2).
| Ocupación | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Profesional | 7 | 6,9 | 6 | 5,9 | 13 | 12,7 |
| Campesino | 2 | 2,0 | 26 | 25,5 | 28 | 27,5 |
| Ama de casa | 18 | 17,6 | 0 | 0,0 | 18 | 17,6 |
| Jubilado | 6 | 5,9 | 37 | 36,3 | 43 | 42,2 |
| Total | 33 | 32,3 | 69 | 67,6 | 102 | 100 |
Prevalecieron en esta población los pacientes sin antecedentes patológicos personales o sanos expresados por un 56,7 %, en el resto sobresalió la hipertensión arterial con un 20,7 %.
El 31,4 % de los pacientes fueron fumadores, el 27,4 % presentó bordes filosos, y usaron prótesis defectuosas el 22,5 % de los pacientes estudiados (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los pacientes afectados por lesiones premalignas y malignas de la mucosa bucal según sexo y factores de riesgo.
| Factor de riesgo | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Alcoholismo | 16 | 15,6 |
| Tabaquismo | 32 | 31,4 |
| Bordes filosos | 28 | 27,4 |
| Sepsis bucal | 3 | 2,9 |
| Prótesis defectuosa | 23 | 22,5 |
La localización más frecuente donde se detectaron lesiones premalignas y malignas en los pacientes examinados fueron los labios, con una frecuencia relativa general del 41,1 % siguiéndole los carrillos con un 28,4 % (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes afectados por lesiones premalignas y malignas de la mucosa bucal según sexo y localización de la lesión.
| Localización | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Labios | 42 | 41,1 |
| Carrillos | 29 | 28,4 |
| Paladar duro | 9 | 8,8 |
| Paladar blando | 3 | 2,9 |
| Lengua | 8 | 7,8 |
| Suelo de boca | 4 | 3,9 |
| Encía | 7 | 6,8 |
| Total | 102 | 100 |
El mayor porciento se correspondió a las formas blancas distribuidas en la mitad para la leucoplasia no homogénea, incluyendo todas sus variantes clínicas (erosiva, nodular y verrugosa), y un 41,2 % para la leucoplaquia homogénea (tabla 5).
Tabla 5 Distribución de los pacientes afectados por lesiones premalignas y malignas de la mucosa bucal según sexo y forma clínica de la lesión.
| Forma clínica | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Leucoplasia homogénea | 42 | 41,1 |
| Leucoplasia no homogénea. | 51 | 50,0 |
| Eritoplaquia | 2 | 1,9 |
| Carcinoma in situ | 3 | 2,9 |
| Carcinoma escamoso | 4 | 3,9 |
| Total | 102 | 100 |
Discusión
Los resultados de este estudio coinciden con la mayoría de los investigadores en afirmar que las lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal son más frecuentes en los pacientes de 60 años y más. Valentín González obtuvo en su caracterización del cáncer bucal una edad media de 64 años4.
Asimismo, Martínez Martínez encontró que el cáncer bucal es más frecuente en el grupo de 60-67 años9.
Tanto el sexo masculino como el color de la piel blanca aparecen asociados con mayor frecuencia a este tipo de lesiones, hecho este que se corrobora en los estudios de Valentín González4) y Bernal-Baláez10. No obstante, Rodríguez Fuentes11 encontró que el sexo masculino, específicamente los menores de 80 años, presentaban una mejor autopercepción de salud bucal entre los adultos mayores portadores de prótesis parcial removible acrílica. Pérez Hernández12 observó una mayor frecuencia del carcinoma epidermoide de lengua en el sexo femenino.
El tabaquismo constituyó el principal factor de riesgo asociado a las lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal. Miguel Cruz7, en su revisión sobre los factores de riesgo del cáncer bucal, cita que el efecto dañino del tabaco sobre la mucosa bucal se debe a que contiene unas 300 sustancias cancerígenas que se convierten en metabolitos activos capaces de interactuar con el ADN por la acción de enzimas oxidativas, entre los que se destacan la nicotina, el arsénico, el metanol, el amonio, el cadmio, el monóxido de carbono, el formaldehído, el butano y el cianuro de hidrógeno.
Otras sustancias cancerígenas como el níquel y cadmio, elementos radioactivos como carbono-14 y polonio-210, incluso residuos de pesticidas se han detectado en el humo del tabaco. Además de la acción de los carcinógenos, la exposición al calor mantenido por la combustión del tabaco puede agravar las lesiones de la mucosa bucal.
Igualmente fue citado por Martínez Martínez9 el consumo de tabaco en cualquiera de sus modalidades como un importante factor de riesgo y por Ribeiro13 como un factor predictivo del cáncer bucal, junto al alcoholismo. No obstante, Silveira Santos14 no encontró alteraciones celulares significativas en la región nuclear, citoplasma o índice núcleo-citoplasma en las células de la mucosa bucal de pacientes jóvenes fumadores comparativamente con los no fumadores.
Los labios constituyen la localización anatómica más afectada, hecho este que coincide con Valentín González4, quien detectó una mayor prevalencia del cáncer bucal en el labio inferior.
El estudio realizado por Rodríguez Ricardo15 coincide con el realizado, donde la leucoplasia fue la lesión más frecuente vinculándola con el hábito de fumar, y predominando en los hombres desde edades tempranas.
