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Introducción
El fracaso renal agudo (FRA) es un síndrome clínico-humoral, secundario a múltiples etiologías, se caracteriza por el deterioro brusco de la función renal y espotencialmente reversible1. En el año 2013 el grupo de trabajo Acute-Kidney-Injury-Network lo definió como el rápido descenso, primeras 48 h, en la función renal definida como: el incremento absoluto de la creatinina sérica superior o igual a 0,3 mg/dL o un incremento porcentual de la creatinina sérica superior o igual al 50 % (1,5 veces el basal) o una oliguria documentada inferior a 0,5 mL/kg/h durante más de seis horas1,2.
La visión de que el diagnóstico y tratamiento precoz son básicos para mejorar el pronóstico y la aparición de biomarcadores de lesión precoz del riñón, de uso potencial en la clínica, ha llevado a la acuñación reciente del término anglosajón acutekidneyinjury(AKI) para sustituir al clásico de insuficiencia renal aguda (IRA)3.
El fracaso renal agudo constituye un problema central de la nefrología en todas las partes del planeta, sin embargo, los nefrólogos se centranen la insuficiencia renal crónica terminal y su tratamiento. Resulta contradictorio que en muchos países, incluso en Cuba, se desconozca la exacta frecuencia con que se presenta y carecen de estudios encaminados a cuantificarlo En los países occidentales la incidencia estimada del fracaso renal agudo es de unos 200 casos por millón de población adulta y año. En Cuba se puede estimar alrededor de 180 casos por millón de población4, por otro lado,la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal aguda deberíanrecuperar la función renal, pero por las complicaciones y fallo multiorgánico, mueren5,6.
Profundizar en el comportamiento de esta afección permitirá elaborar protocolos de actuación precoz para evitar el desenlace fatal o el ingreso a programas de hemodiálisis crónica. Motivados por esto se decidió realizar una investigación para determinar el comportamiento clínico y epidemiológico del fracaso renal agudo en pacientes críticos hemodializados, en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río entre agosto de 2016 a julio del 2017.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, en el período comprendido entre agosto del 2016 a julio del 2017 para determinar el comportamiento del fracaso renal agudo en pacientes críticos hemodializados. El universo estuvo constituido por los486 pacientes ingresados en dicha unidad y la muestra por 97 pacientes que recibieron hemodiálisis.
Se estudiaron las variables: edad según grupos etarios específicos (18-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, 81 y más), sexo,causa de fracaso renal agudo (sepsis, cardiovascular, politraumatizado, enfermedades hematológicas, urológicas, gastrointestinal, quirúrgicos, deshidratación severa, obstétricas, multifactorial); clasificación del fracaso renal agudo según origenfisiopatológico (prerrenal, renal, post renal); clasificación según diuresis (oligúricos: <0,5 ml/kg/h durante seis horas, No oligúricos: <0,5ml/kg/h durante 24 horas o anuria en 12 horas.);número de hemodiálisis realizadas (1 -7, 8-14, 15-21, 22-28, 29-35); evolución del fracaso renal agudo (recuperación: paciente que no requirió de hemodiálisis crónica por mejoría de la función renal, cronicidad: pacientes que ingresaron al plan de hemodiálisis crónica, muerte: pacientes que murieron en la unidad de cuidados intensivos).
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas individuales del departamento de estadística del centro. El diagnóstico de insuficiencia renal aguda en sus inicios se realizó por el médico tratante, se utilizó la escala de AKIN. Se confeccionó una base de datos computarizada, los datos fueron procesados con el paquete estadístico Systat, versión 9.1.
Se garantizó la autonomía, justicia, beneficencia, y no maleficencia. Los resultados serán utilizados con fines científicos e investigativos y publicaciones en revistas médicas de prestigio.
Resultados
El 61,86 % de los pacientes pertenecieron al sexo masculino, predominaron los mayores de 61 años con 21, 63%. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de pacientes según edad y sexo. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. 2016-2017
|
|
Masculino | Femenino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 18- 30 | 4 | 4,12 | 2 | 2.06 | 6 | 6,18 |
| 31- 40 | 3 | 3,09 | 2 | 2.06 | 5 | 5,15 |
| 41- 50 | 9 | 9,27 | 14 | 14,42 | 23 | 23,69 |
| 51- 60 | 14 | 14,42 | 10 | 10,30 | 24 | 24,72 |
| 61- 70 | 21 | 21,63 | 6 | 6,18 | 27 | 27,81 |
| 71- 80 | 8 | 8,24 | 2 | 2,06 | 10 | 10,30 |
| 81 y más | 1 | 1,03 | 1 | 1,03 | 2 | 2,06 |
| Total | 60 | 61,86 | 37 | 38,14 | 97 | 100 |
Al relacionar la distribución de pacientes según la causa del fracaso renal agudo y el sexo, se evidenció que en ambos sexos la primera causa fue la sepsis con un 46,39%, con predominio del sexo masculino con 30,93 %. (Tabla 2)
Tabla 2 Distribución de los pacientes según la causa de la FRA y sexo
| Causa | Sexo | Total | ||||
| Masculino | Femenino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| S | 30 | 30,93 | 15 | 15,46 | 45 | 46,39 |
| CV | 4 | 4,12 | 3 | 3,09 | 7 | 7,21 |
| P | 4 | 4,12 | 0 | 0 | 4 | 4,12 |
| E H | 3 | 3,09 | 0 | 0 | 3 | 3,09 |
| U | 0 | 0 | 3 | 3,09 | 3 | 3,09 |
| G | 1 | 1,03 | 1 | 1,03 | 2 | 2,06 |
| Qx | 0 | 0 | 2 | 2,06 | 2 | 2,06 |
| DS | 14 | 14,43 | 12 | 12,37 | 26 | 26,78 |
| O | 0 | 0 | 3 | 3,09 | 3 | 3,09 |
| M | 1 | 1.03 | 1 | 1,03 | 2 | 2,06 |
| Total | 57 | 58,80 | 40 | 41,20 | 97 | 100 |
S: Sepsis; CV: Cardiovasculares; P: politraumatizados; EH: Enfermedades hematológicas; U: Urológicas;
G: Gastrointestinales; Qx: Quirúrgicos; DS: Deshidratación severa; O: Obstétricas; M: Multifactorial.
En cuanto a la distribución de pacientes según el origen fisiopatológico y su relación con la diuresis, se obtuvo un predominio del FRA prerrenal con un 88,60% y de ellos el 54,59% fueron no oligúricos. (Tabla 3)
Tabla 3: Distribución de los pacientes según el origen de la fisiopatología y diuresis
| Origen fisiopatológico | No oligúricos | Oligúricos | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Prerrenal | 53 | 54,59 | 33 | 33,99 | 86 | 88,58 |
| Renal | 1 | 1,03 | 4 | 4,12 | 5 | 5,15 |
| Post renal | 2 | 2,06 | 4 | 4,12 | 6 | 6,18 |
Del total de pacientes con diagnóstico de FRA prerrenal el 38,11% requirió entre ocho a 14 sesiones de hemodiálisis, el 28,84% requirió menos de siete sesiones de hemodiálisis, pero también se evidenció que la mayoría de pacientes con FRA renal requirieron más de 21 hemodiálisis. (Tabla 4)
Tabla 4 Distribución de los pacientes según el origen de la fisiopatología del FRA y el número de hemodiálisis realizadas
| Edad (en años) | Recuperación | Cronicidad | Muerte | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | ||
| 18 - 30 | 1 | 1,03 | 0 | 0 | 5 | 5,15 | |
| 40 | 3 | 3,09 | 1 | 1,06 | 1 | 1,03 | |
| 41 - 50 | 8 | 8,24 | 2 | 2,06 | 13 | 13,39 | |
| 51 - 60 | 7 | 7,21 | 5 | 5,15 | 12 | 12,36 | |
| 61 - 70 | 7 | 7,21 | 4 | 4,12 | 16 | 16,48 | |
| 71 - 80 | 0 | 0 | 4 | 4,12 | 7 | 7,21 | |
| 81 y mas | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1.03 | |
| Sub-total | 26 | 26,80 | 16 | 16,50 | 55 | 56,70 | |
| Total | 97 | 100 | |||||
Según la evolución de la insuficiencia renal aguda y su relación con la edad, de la muestra estudiada el 56,70 % de los pacientes fallecieron, el 26,80 % recuperaron función renal y el 16,50 % requirieron hemodiálisis iteradas y los grupos de edades que más evolucionaron a la muerte estuvieron comprendidos entre 61 y 70 años para un 16,48 %. (Tabla 5)
Tabla 5. Distribución según la evolución de la FRA y la edad de los pacientes
| Número de hemodiálisis | Prerrenal | Renal | Post renal | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | |
| 1 - 7 | 28 | 28,84 | 1 | 1,03 | 4 | 4,12 |
| 8 - 14 | 37 | 38,11 | 0 | 0 | 1 | 1,03 |
| 15 - 21 | 18 | 18,54 | 2 | 2,06 | 1 | 1,30 |
| 22 - 28 | 2 | 2,06 | 1 | 1,03 | 0 | 0 |
| 29 - 35 | 1 | 1,03 | 1 | 1,03 | 0 | 0 |
| Sub-total | 86 | 88,58 | 5 | 5,15 | 6 | 6,18 |
| Total | 97 | 100 | ||||
Discusión
El fracaso renal agudo predomina en el sexo masculino y aunque puede verse a cualquier edad, es mucho más frecuente en personas mayores de 60 años4.
Estudios realizados sobre factores de riesgo de daño renal agudo de pacientes en la unidad de cuidados intensivos, corroboran el predominio del sexo masculino entre un 63 y 65 %5,6
La tendencia al envejecimiento poblacional pudiera ser uno de los factores que explique estos resultados, ya que son estos grupos etarios los que con más frecuencia ingresan a las unidades de cuidados intensivos.
La IRA complica a más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta una tercera parte de los pacientes en unidades críticas. El cambio del perfil de la población, más añosa y con una mayor comorbilidad, asociada a la generalización de exploraciones invasivas, menores limitaciones terapéuticas, con cirugías agresivas en sujetos de riesgo, la elevada frecuencia de politraumatismos y la disfunción de los trasplantes de órganos han hecho que en los últimos años se haya asistido a un notable cambio en las características de esta patología y frente a una disminución de los casos de fallo renal aislado, un nuevo FRA ha surgido en el seno de la disfunción multiorganica7. Diversos estudios han indicado que la sepsis juega un papel importante como causa detonante, se puede presentar desde el 48 al 60%como causa directa de FRA8,9,10.
En la mayoría de las investigaciones consultadas se comprueba que el origen fisiopatológico prerrenal del FRA y las formas no oligúricas prevalecen. El FRA del paciente crítico se relaciona tanto con la patología inicial que desencadena el cuadro sistémico como con el síndrome de disfunción multiorgánica. La inestabilidad constituye la característica fundamental que define a esta población, al ser el deterioro hemodinámico uno de los más frecuentes, lo que da lugar a una inadecuada perfusión tisular con una progresiva afectación renal9,11,12.
A pesar de que la insuficiencia renal aguda prerrenal mejora al resolver la causa que la originó, los resultados obtenidos en las literaturas revisadas demuestran que más del 50% de estos pacientes pueden requerir hemodiálisis con un número considerable de sesiones13,14. Las complicaciones inherentes alpaciente crítico prolongan su estadía en la unidad de cuidados intensivos, unido al uso de fármacos nefrotóxicos, contrastes radiológicos y la propia inestabilidad hemodinámica, pudieran ser factores que explicarían que el daño prerrenal existente se perpetúe en el tiempo y se establezca un daño parenquimatoso, al evolucionar como la IRA prerrenal a parenquimatosa y requerir hemodiálisis, razón que justificaría los resultados antes comentados.
La mortalidad de los pacientes críticos afectos de insuficiencia renal aguda se aproxima al 50% 5, resultados de estudios consultados destacan una mortalidad de entre un 59 y un 61%11,13. Asimismo se calcula que entre un 5-30% de los pacientes que sobreviven después de un episodio de FRA en la UCI, precisan diálisis de forma permanente y otro 5% presentan una insuficiencia renal progresiva después de la recuperación total de la función5,11.
El fracaso renal agudo en los pacientes críticos hemodializados evolucionó en más de la mitad de los casos a la muerte con predominio en pacientes mayores de 61 años.
