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Estimados lectores:
En la actualidad, la especialidad de Imagenología ha tenido gran desarrollo con un nivel científico importante; llegando a ser fundamental en la práctica médica. Una parte esencial del trabajo diario del imagenólogo es la información de lo detectado en los estudios de imagen y comunicárselo por escrito al médico solicitante. A esta actividad imprescindible, se le conoce de diversas maneras: interpretar, informar, reportar, etc. De estas, la más representativa de lo que se quiere decir es informar, pues de acuerdo con el diccionario, significa “dar a conocer, enseñar, participar”.1,2
El informe escrito es el pilar fundamental en la práctica de la Imagenología, no solo es un medio de comunicación, sino también un documento médico legal y del mismo se desprende una impresión diagnostica a partir de la cual se toman importantes decisiones terapéuticas y pronosticas. Toda entrega de una colección de imágenes a raíz de una exploración completa o consulta profesional, debe generar un informe médico, resultado de la participación activa del especialista en los procesos sanitarios.3,4
Históricamente, el informe ha representado la verdadera credencial del imagenólogo y con la revolución informática, exigió un esfuerzo continuo convencer a la comunidad médica de que se necesita una destreza especial para interpretar los estudios radiológicos modernos. 2) En contexto actual, el informe tiene una alta variabilidad en términos de lenguaje, extensión y estilo y expresa el conocimiento del especialista, no sólo de una técnica y de las imágenes que produce, sino principalmente de las enfermedades. La calidad de la Imagenología es pues la calidad de quienes la ejercen y se expresa de forma tangible en el informe, sin embargo, es muchas veces un producto poco sofisticado e inadecuado.2,4
En pregrado no se desarrollan habilidades prácticas para realizar una solicitud de examen correcta y en el programa de formación del especialista no se incluye de forma explícita como reportar los hallazgos patológicos, tampoco el aprendizaje de modelos o prototipos de informes que pudieran ofrecer cauces de homogeneidad; esto sumado a factores socioeconómicos, carencia de artículos necesarios para la redacción, sobrecarga asistencial en el centro médico, así como la premura de médicos y pacientes que en ocasiones exige agilizar la consulta, condicionan la emisión de un documento de puño y letra del profesional con una clara disparidad y falta de consenso en la calidad, estructura, léxico y estilo, por lo que constituye una fuente relevante de incongruencias. Así, con relativa frecuencia, los informes no responden a la justificación clínica que los generó, contienen errores clínicamente relevantes o contienen términos ambiguos y no estandarizados.4,5,6
El informe médico imagenológico de calidad debe ser claro, completo, bien estructurado y contextualizado, sin dudas, vaguedades o imprecisiones, también debe estar íntimamente relacionado con la indicación y tener la capacidad de responder las preguntas clínicas de la situación actual del paciente, con certeza y confianza en la emisión de un diagnóstico bien definido, cerrado y de alta precisión, otorgando información relevante de forma concisa y eficaz, reduciendo las tasas de error diagnóstico y una mejora significativa en la comunicación con los médicos tratantes. Para conseguir este objetivo debe aplicarse correctamente en la formación de la especialidad y ejercitarse durante el desempeño diario, además de existir el establecimiento y seguimiento de un programa continuo de control de calidad que vele por la fiabilidad de los informes y los diagnósticos emitidos.4,7,8
Entre los aspectos importantes que debe tener un informe médico para ser de calidad y bien estructurado debe tener: título del estudio, datos clínicos, estudios previos para comparación, técnica, hallazgos organizados por subtítulos según el órgano o sistema, conclusiones numeradas y jerarquizadas según el orden de importancia y, si aplican, recomendaciones y clasificaciones estandarizadas. La estructura propuesta es flexible, pues el informe debe adaptarse al contexto del paciente y ser capaz de responder adecuadamente las preguntas clínicas generadas por los médicos tratantes.2,9,10
Entre los beneficios que tiene un informe médico de calidad está el uso del lenguaje estandarizado con los demás especialistas, aumento de la concordancia intraobservador e interobservador, reduce la tasa de error diagnóstico y sesgos de conocimiento clínico,11,12 aumenta la identificación de hallazgos incidentales clínicamente significativos, disminuye la frecuencia de errores por omisión, uso de sintaxis y semántica correcta, asegura un alto grado de completitud del informe, estimula la búsqueda de información para investigación, se utiliza como un indicador de calidad en los servicios de Imagenología, promueve la medicina basada en la evidencia, integración de la información clínica e imagenológica de forma adecuada y disminución de la necesidad de realizar estudios adicionales cuando no están indicados.2,4,12,13
En opinión del autor, el informe imagenológico es un documento con claras implicaciones medico legales e integra el resultado final del proceso asistencial del especialista con el paciente, donde debe contener una información comprensible para tomar decisiones efectivas y responda claramente a la justificación e inquietudes que lo motivan, ayudando a la resolución de la enfermedad. Es necesario fundamentarse su implementación en la formación de la especialidad y ejercitarse en la práctica diaria además del control y mantenimiento constante de la calidad de los informes y diagnósticos emitidos.
