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INTRODUCCIÓN
La llegada de una enfermedad en un miembro de la familia determina cambios en los miembros y es considerado como una dificultad que altera el funcionamiento del núcleo familiar. El ajuste a este nuevo entorno permite cambios, los cuales generan adaptaciones que llevan a la familia a un nuevo estado de equilibrio y sitúan al enfermo en riesgo con referencia a su cuidado.1,2
En la evolución natural de la enfermedad un elevado porcentaje llega a resolverse con satisfacción, sin embargo, un pequeño número puede llegar a la cronicidad de la enfermedad, demandando cuidados especiales; otras, por lo contrario, llegan a la fase terminal y pasan a ser tributarios de cuidados paliativos.3 En cualquiera de estos casos, el cuidado y tratamiento por parte del médico de cabecera es de gran importancia, al ser el vinculado directamente con la familia y conocer los datos y situación real de la misma.4
En general, la naturaleza de las enfermedades crónicas hace que los prestadores del servicio de salud y su personal se involucren para aplacar y enlentecer los padecimientos, si bien no se pueden curar o revertir, los equipos de atención primaria se esfuerzan por mejorar la calidad de vida de los pacientes.5 En este aspecto, juega un papel indispensable el primer nivel de atención, encargado de garantizar la cobertura en la esfera biológica, psicológica y social del paciente y su familia.6
En el tratamiento de las enfermedades crónicas la atención primaria de salud juega un papel indispensable, así como las redes integrales de prestación continua de servicios a través del tiempo en todos los ciclos de vida, con énfasis en los grupos multidisciplinarios, la atención del paciente y los sistemas de investigación, todos para el apoyo y el desarrollo de la población y los pacientes.7
Dada la complejidad de las enfermedades crónicas se torna difícil su control, así como la diminución de sus complicaciones.8 El médico de familia acopla sistemas ya establecidos y los adapta en beneficio de las personas,9 implementa estrategias en el nivel de atención que se encuentre y mejora la atención de pacientes crónicos a través de: automanejo, apoyo mutuo entre pares, apoyo en cuidadores informales, visitas domiciliarias y tele cuidado (llamadas telefónicas), todo ello enfocado en favor del paciente, a lo que se suma la educación de autocuidado que favorece la adherencia a tratamientos y detención oportuna de complicaciones.10
Se presenta el caso de una paciente con varias enfermedades crónicas, así como la atención prestada por el médico de la atención primaria de salud y el seguimiento planificado.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente femenina, de 65 años de edad, residente en la ciudad de Manta, católica, casada con hijos, analfabeta, que depende económicamente de sus hijos. Encamada desde hace dos años por obesidad, lo cual dificulta su deambulación. Presenta como antecedentes hipertensión arterial (diagnosticada en 2015 y tratada con losartán 50 mg al día), úlcera gástrica crónica (diagnosticada en 2018 y tratada con omeprazol 40mg cada 24 horas) y diabetes mellitus (diagnosticada en 2019 y tratada con metformina 500mg cada 12 horas).
El hijo acude a cita médica programada de la paciente, solicitando medicación continua. Refiere imposibilidad de que la paciente acuda a consulta por causa de dificultades para el traslado. El equipo de salud decide realizar visita a domicilio para evaluar el caso.
De la encuesta socioeconómica se extrae como datos que la paciente es una ama de casa, desempleada, que económicamente depende de bono solidario. Posee vivienda propia, ingreso de agua potable y sistema de alcantarillado publico junto con recolección de basura diaria y luz eléctrica.
Como hábitos tóxicos la paciente presenta antecedentes de consumo de alcohol, sin tabaquismo ni consumo de sustancias ilícitas. Al interrogatorio refiere consumo de tres comidas completas diarias, hidratación escasa de un litro diario, catarsis diarias, diuresis una a dos veces al día, con sueño aproximado de cinco a seis horas cada noche. Su baño es diario, con ayuda.
Al interrogatorio refiere pirosis, epigastralgías postprandiales ocasionales, estreñimiento ocasional.
Al examen físico se observa eritema a nivel de rostro de tres días de evolución que sede a la aplicación de alcohol. En cara se observa presencia de estigmas de rascado más zonas eritematosas, cuello con presencia de acantosis en zonas de pliegues. En los ojos se identifica reflejos pupilares disminuidos. En boca se observa piezas dentales incompletas en maxilar inferior y ausencia de piezas dentales en maxilar superior, comenta poseer prótesis que solo se coloca al momento de alimentación. En el sistema cardiovascular se encontró presión arterial de 120/80mmHg y frecuencia cardiaca 80 lpm. En miembros inferiores se evidencia ulcera a nivel de planta de pie grado A-1 según clasificación de Texas.
Se realizó ecomapa (figura 1) y familiograma (figura 2), determinando familia nuclear, adulta, con parientes próximos, tradicional, urbano marginal, con limites permeables.
Se realiza el análisis individual, que muestra una adulta madura, dentro de la etapa de integridad versus desesperación según Erikson, donde se admite su mortalidad y teme a la muerte por desamparo a pareja. Presenta además baja adherencia terapéutica. Se procedió a establecer la lista de problemas (tabla 1)
Tabla 1 Lista de problemas.
| No | Problema | Tipo de problema | Activo | Pasivo |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Hipoacusia | Biológico | X | |
| 2 | HTA | Biológico | X | |
| 3 | DM | Biologico | X | |
| 4 | Gastritis | Biologico | X | |
| 5 | Obesidad | Biologico | X | |
| 6 | Alteración sueño | Biologico | X | |
| 7 | polihospitalizaciones | Biologico | X | |
| 8 | Dermatitis alérgica | Biologico | X |
Se realiza un reajuste del tratamiento, indicando losartan en tabletas 50 mg por vía oral cada 12 horas, metformina en tabletas a dosis de 500mg cada 12 horas y acetato de pramoxina más zinc de aplicación tópica en rostro.
Se realiza una charla educativa, explicando la necesidad de una limpieza diaria, alimentación adecuada y se plantea el inicio de rutinas de actividad física. Se realiza la programación de visitas, guías anticipatorias de caídas establecen citas guiadas en consulta y se establece tabla de pendientes primera visita (tabla 2).
Tabla No 2 Pendientes primera visita.
| No | Pendiente | Objetivo | Plazo |
|---|---|---|---|
| 1 | APGAR Familiar | Analizar relaciones intrafamiliares | Mediano plazo |
| 2 | Escalas de supervivencia | Deriva a paciente a los programas | Corto plazo |
| 3 | Escalas de fragilidad y dependencia | Ayuda analizar riegos y tipo de supervisión requerida por el paciente | Corto plazo |
| 4 | Escala de cuidador | Determina la ayuda que requiere cuidador principal | Mediano plazo |
| 5 | Escala de depresión | Para cuidador y paciente | Mediano plazo |
| 6 | Elaborar plan seguimiento | Valora actividades básicas de la vida diaria | Plazos mixtos |
| 7 | Índice de Katz | Valora actividades básicas de la vida diaria | Corto plazo. |
| 8 | Escala de Lawton y Brody | Valora actividades básicas de la vida diaria | Corto plazo |
Se elaboró plan de seguimiento, el cual contó con las siguientes acciones:
Confrontación de equipo de salud
Clasificación de paciente a plan más adecuado
Seguimiento por medio de visitas domiciliares
Coordinar entrega de medicación
Educacion - autoeducación - educacion con pares
Educacion hacia tratamientos
Orientación a alimentación saludable
Coordinación de derivaciones
Coordinación de consultas a cuidador principal
Coordinación con familiares
DISCUSIÓN
Para garantizar una excelencia en los servicios de salud, así como realizar propuestas y modificaciones a lo actualmente reglamentado, constituye una necesidad el estudio de los procesos de atención. En el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles, los análisis de la prestación de servicios en la atención primaria de salud constituyen una necesidad, visto el impacto de las mismas en la salud individual y las dinámicas poblacionales.
Rosero Acosta et al.11 realizaron un reporte de caso sobre la presencia de enfermedades crónicas en una paciente adulta mayor. En el mismo se reportó la aparición de la hipertensión arterial (HTA) a los 60 años, posteriormente, y debido a conductas sedentarias y hábitos y estilos de vida poco saludables, presentó diabetes mellitus (DM). Similares datos fueron encontrados en el presente reporte de caso.
En Ecuador, diferentes estudios han analizado la prevalencia de la HTA en varias poblaciones. Álvarez Marín et al.12 estudio la prevalencia de la HTA en el personal administrativo de una institución de Machala-Ecuador; se encontró predominio de mujeres (59,3 %) y mayores de 30 años con presencia de esta entidad. Por su parte, Mejía Navarro et al.13 realizó un estudio para estimar la frecuencia de hipertensión arterial en personas adultas del barrio México, Pastaza, Ecuador, donde obtuvo una prevalencia del 8,96 %, con predominio en el sexo femenino y una media de edad de 64,5 ± 13,2 años,
Con respecto a la diabetes mellitus, Núñez-González et al.14 analizaron las tendencias y análisis espacio-temporal de la mortalidad por diabetes mellitus en Ecuador, 2001-2016. Se registraron 57 788 defunciones por diabetes mellitus en el Ecuador en el periodo. Se reportó un ascenso significativo de la mortalidad por DM en las mujeres (1,50 %; p < 0,001).
El envejecimiento, aparejado a situaciones como el sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo constituyen factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus. Si a esto se suma la existencia previa de HTA el riesgo aumenta considerablemente.15 Por ello, la presencia de ambas enfermedades (HTA y DM) en la paciente no resulta un hecho raro.
Las enfermedades crónicas se caracterizan por su lenta y prolongada evolución, progresividad y complicaciones a corto, mediano y largo plazo. La convivencia en el seno familiar con un paciente con enfermedades crónicas es un proceso dinámico, contextual, que se ve afectado por el estado de salud que pueda presentar el enfermo. Si bien pueden transcurrir años hasta que se precise un deterioro significativo en la salud de las personas, estos limitan en cierta medida la dinámica familiar, generando costos de atención médica y medicación, adaptación en la alimentación y el suplir roles dentro del hogar.16
Una de las mayores repercusiones para la familia, a consideración de los autores, es cuando ocurre una limitación de las actividades del diario vivir, así como cuando se es necesario cumplir con un rol de cuidador formal o no. En el presente caso, la paciente muestra una limitación para la movilización y actividades como el baño, de ahí que en cierta medida el funcionamiento familiar pueda afectarse.
Una de las principales funciones del médico de la atención primaria de salud debe ser prevenir la existencia de enfermedades en sus pacientes. Una vez que estos tengan una enfermedad instaurada, deben lograr una terapéutica capaz de disminuir el impacto de la misma en su salud, así como prevenir sus posibles complicaciones. Para ello, se necesita de la planificación estratégica de acciones, similar a como se realizó en el presente estudio.
En la actualidad, las enfermedades crónicas constituyen un reto para los sistemas de salud; su impacto puede considerarse pandémico, y supera a las enfermedades infecto contagiosas. Deben trazarse políticas en post de la prevención de salud como herramienta para una mejor atención médica.
CONCLUSIONES
Los pacientes con enfermedades crónicas constituyen un reto para el medico de primer nivel de atención, necesitándose una planeación estratégico preventiva enfocada en evitar las complicaciones de dichas enfermedades que conlleven a más estrés personal familiar y más salida de recursos para el estado. Los planes de seguimiento junto con las tablas de pendientes son una herramienta basica e indispensable para seguir con la cronología del qué hacer con el paciente y sus familiares, junto con un panorama general de la vida y pronostico del mismo. La adaptación de programas y guías según los pacientes y sus enfermedades y la colaboración de los mismos ayudas al médico de primer nivel de atención ofrecer un mejor cuidado al enfermo.
