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INTRODUCCIÓN
Las arritmias ventriculares potencialmente malignas están relacionadas con la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica 1,2. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV) complican entre el 2 y el 20 % de los infarto miocárdicos 3.
En el período comprendido de los años 1960 al 1980 los cuidados coronarios se fundamentaban en el tratamiento de soporte de las arritmias ventriculares para disminuir la mortalidad. Tras la era de la fibrinolisis y el intervencionismo coronario percutáneo la tasa de incidencia de arritmias ventriculares y la mortalidad tras un infarto agudo del miocardio han disminuido 4.
Durante las últimas dos décadas se han decrito múltiples marcadores electrocardiográficos para predecir la muerte súbita en pacientes con isquemia miocárdica, entre ellos la dispersión del intervalo QT 2. La dispersión del intervalo QT es definido como la diferencia entre el intervalo QT máximo y mínimo siendo un indicador de las diferencias regionales en la repolarización miocárdica. Los valores normales descritos para este parámetro presentan un amplio rango, existiendo un elevado grado de solapamiento entre los valores obtenidos en sujetos sanos y en pacientes con cardiopatías, así como también entre individuos con y sin arritmias. Por otra parte, existe una gran variabilidad en la dispersión del intervalo QT entre individuos con el mismo tipo de cardiopatía y a su vez un gran solapamiento con valores obtenidos en sujetos normales. Esto explica que el valor diagnóstico y pronóstico de la dispersión del QT como predictor de arritmias siga siendo controvertido 1, lo cual justifica la necesidad de continuar estudiando las implicaciones pronósticas de esta variable tras un síndrome coronario agudo.
El intervalo QT es una herramienta de bajo costo obtenida del electrocardiogrma de superficie que podría resultar útil en la estratificación de riesgo arritmicos en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. Teniendo en cuenta este elemento se decide realizar este estudio con el objetivo de describir la influencia de la dispersión del intervalo QT corregido en asociación a otros factores de riesgo como predictores de arritmias ventriculares en el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó todos los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST ingresados consecutivamente en la unidad de cuidados coronarios del Hospital Provincial General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período comprendido del 1 de enero de 2013 al 30 de junio de 2014.
El diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST se definió por dolor típico de insuficiencia coronaria con nueva elevación del segmento ST > 0,2 mV medida desde el punto J en dos o más derivaciones precordiales o 0,1 mV en dos o más derivaciones estándar o nueva aparición de bloqueo de rama izquierda 5,6. (Gráfico 1)
Procedimiento y variables del estudio
La evaluación inicial del paciente y el seguimiento fueron llevados a cabo por cardiólogos especielistas del servicio de cardiología, quienes verificaron el cumplimiento del protocolo del estudio. La recolección de datos se realizó por medio de formatos de registro en los que se incluyeron datos demográficos (edad y sexo); historial médico y factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica previa, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad (pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2); datos clínicos como la tensión arterial sistólica y diastólica, así como la frecuencia cardíaca al ingreso y la clase Killip-Kimbal. La trombolisis se realizó con estreptoquinasa recombinante y la topografía del infarto se determinó por el electrocardiograma del ingreso y se clasificó según los criterios de Bayés de Luna 7.
Se le tomó muestras de sangre al paciente en las primeras horas del ingreso. Los exámenes realizados fueron hemoglobina, glucemia, leucograma, creatinina, colesterol y triacilgliceridos. El filtrado glomerular renal se calculó por la fórmula de MDRD-4 8
La analítica sanguínea se procesó en un analizador automático Cobas c311 en una muestra de sangre venosa tomada en las primeras 24 horas de ingreso del paciente.
Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica se le realizó ecocardiograma transtorácico a la cabecera del paciente con equipo ALOKA alfa 5 y se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por el método Simpson biplano.
Análisis del electrocardiograma
Se analizó el primer electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a la llegada del paciente al hospital antes de habérsele realizado la trombilisis. Los ECG se obtuvieron a una velocidad de barrido de 25 mm/s, con un electrocardiógrafo Cardiocid (ICID, Cuba) que integra un filtro pasa banda que limita el espectro de frecuencias entre 0.05 y 150 Hz, y un filtro peine para zumbido eléctrico (hum) a 60 Hz. Dos observadores (autores), con la ayuda de una lente de aumento, midieron de forma manual 9,10 e independiente los siguientes parámetros en todas las derivaciones del ECG:
Intervalo QT: Es el QT medido, que corresponde al tiempo en milisegundos (ms) transcurrido desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, definido como el punto de regreso de la onda T a la línea isoeléctrica, o el nadir entre la onda T y la onda U cuando la misma estuviera presente 10. Se midió en todas las derivaciones y se halló el promedio.
Intervalo QTcorregido (iQTc): Se corrigió según la fórmula de Bazett 11.
Se consideraron anormalmente prolongados los intervalos iQTc ≥ 440 ms en el hombre y ≥ 460 ms en la mujer 12.
Dispersión del intervalo QT (DiQT): Diferencia entre el QT máximo y el mínimo de las 12 derivaciones del ECG.
Dispersión del intervalo iQTc (DiQTc): Diferencia entre el iQTc máximo y el mínimo de las 12 derivaciones del ECG.
Desenlace y seguimiento
Los pacientes fueron seguidos durante su estadía hospitalaria y el desenlace principal analizado fue la presencia de arritmias ventriculares en las primeras 48 hrs.
Disposiciones éticas
El protocolo del estudio está acorde con la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética del Hospital. No se publicaron datos identificativos de los pacientes, no obstante se respetó la confidencialidad durante su manejo.
Análisis estadístico
Se utilizó una base de datos creada en el paquete estadístico SPSS v.15.0 para Windows.
Los datos continuos se presentaron en su media y desviación estándar y los datos categóricos como números y porcentajes.
La distribución normal de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov (p >0.05). La comparación de variables cuantitativas entre grupos, en caso de seguir una distribución normal, se realizó con el test de t de Student para muestras independientes; en caso de no seguir una distribución normal se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para comprobar la fortaleza de asociación entre variables cualitativas se empleó la prueba no paramétrica Ji Cuadrado de Pearson y ante situaciones en que más del 20 % de las frecuencias esperadas presentaron valores menores de 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher.
Para la relación entre la DiQTc y la aparición de arritmias ventriculares se calculó su capacidad de discriminación mediante la construcción de curvas operador-receptor (ROC) y el cálculo del área bajo la curva (índice «c»). Teniendo en cuenta los resultados se determinó un punto de corte que se incluyó en el análisis univariado.
Para determinar la influencia de la DiQTc en la predicción de arritmias ventriculares, en comparacion con otros predictores se realizó un análisis multivariado con un modelo de regresión logística binaria resultando la variable dependiente (dicotómica) las arritmias ventriculares. En el modelo de regresión logística fueron incluidas las variables que resultaron con significación estadística en el análisis univariado (p < 0.05). Los coeficientes estimados tanto en el análisis univariado como en el multivariado fueron expresados como odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %).
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 209 pacientes, de los cuales 39 (18.7 %) desarrollaron algún tipo de arritmia ventricular: 23 (59 %) pacientes con FV y 16 (41 %) con TV en las primeras 48 horas del ingreso. Un total de 122 (58.4 %) pacientes fueron del sexo masculino. La edad promedio fue de 74.64±11.41 en los pacientes con arritmias ventriculares y de 68.75±10.77 en los que no presentaron arritmias con significación estadística.
Dentro de los factores de riesgo clásicos solo presentaron diferencias significativas el antecedente de diabetes mellitus y cardiopatía isquémica previa (p=0.0000 y p=0.0396 respectivamente).
La tasa de reperfusión fue similar en ambos grupos, debido a que la estreptoquinasa fue empleada mayoritariamente en los pacientes sin arritmias (p=0.0120). La glucemia y la creatinina presentaron medias superiores en los pacientes con arritmias (p=0.000). Las medias de tensión arterial sistólica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo fueron inferiores en los pacientes con arritmias (p= 0.002 y p= 0.000 respectivamente). La DiQTc, la duración del iQTc y la topografía del infarto anterior extensa resultaron asociados a la aparición de arritmias ventriculares. (Tabla 1)
Al analizar el área bajo la curva (Fig. 1), la DiQTc mostró una adecuada capacidad de discriminación en la predicción de cualquier episodio arrítmico ventricular grave, en la población estudiada, (c=0,768, p=0,0001).
Para establecer un valor de corte que permitiera identificar a los pacientes con mayor riesgo de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular se empleó la curva ROC y se encontró que una DiQTc ≥ 60.75 ms era igualmente predictora de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (Fig. 2), con sensibilidad y especificidad del 56 y 50 %, respectivamente.
En el análisis multivariado la DiQTc resultó un predictor independiente de la aparición de arritmias ventriculares (OR= 7.075; IC 95 %= 1.6 - 32.9; p= 0.009) asociado a la topografía del infarto, la edad y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, luego del ajuste por el antecedente de cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, el valor de glucemia, la tensión arterial sistólica, la duración del iQTc, la clase Killip, y el filtrado glomerular renal. (Tabla 2), (Tabla 3)
DISCUSIÓN
Los resultados encontrados en en la investigación reflejan cómo la DiQTc se asoció a un mayor riesgo de arritmias ventriculares; los pacientes con arritmias ventriculares mostraron medias inferiores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tensión arterial sistólica; los pacientes con arritmias ventriculares mostraron medias superiores de glucemia y la creatinina, así como una mayor clase Killip.
La tasa de reperfusión resultó similar y baja en ambos grupos, pero es de señalar que en ningún caso se empleó el intervencionismo coronario percutaneo (ICP) primario que es el tratamiento de elección según las guías de prácticas clínicas 5. En un estudio se demostró una mayor reducción de la DiQTc después del ICP en comparación con la terapia fibrinolítica 13, lo cual podría estar en correspondencia con una mayor tasa de reperfusión y el restablecimiento de la homogeneidad en la repolarización ventricular. En otra investigación se demostró una significativa reducción de la DiQT después del ICP (media 5.8 ms antes ICP y 3.6 ms después con p<0.001) (14. Teniendo en cuenta estos resultados no se ha encontrado evidencia suficiente para relacionar la tasa de reperfusión en el presente estudio con la aparición de arritmias ventriculares, ya que en ninguno de los casos estudiados se realizó ICP.
Varios autores han relacionado las alteraciones electrofisiológicas de la isquemia aguda con trastornos de la repolarización ventricular y son identificables con mediciones electrocardiográficas, dentro de ellas la DiQTc, lo cual justifica la presencia de arritmias ventriculares durante el infarto miocárdico 10,13,15.
La dispersión del iQT ha sido asociada a un peor pronóstico de pacientes con síndrome coronario agudo, ya que además de arritmias ventriculares, se ha asociado a una mayor severidad de la enfermedad coronaria 16. En esta investigación una DiQTc superior a 60 ms se asoció a una mayor incidencia de arritmias ventriculares. Múltiples factores han sido asociados a una mayor DiQTc durante la isquemia aguda. En un estudio retrospectivo en la provincia de Villa Clara se observa que las variables con mayor asociación estadística a la presencia de una DQTc mayor de 50 ms fueron la cardiopatía isquémica (OR 4.2; IC 95 % 1.84-10.13; p= 0.001), la HTA (OR 3.56; IC 95 % 1.73-7.34; p= 0.001) y la diabetes mellitus (OR 3.21; IC 95 % 1.46-7.05; p= 0.002) (17. Por otra parte, el QT corregido máximo y la DiQT fueron predictores de muerte de causa cardíaca con significación estadística (p=<0.001 y p=0.034 respectivamente) (18. Se ha reportado también una relación existente entre la DiQT y la viabilidad miocárdica empleando dosis bajas de dobutamina (10 μg) encontraron diferencias significativas (71.5 ± 21.5 y 56.3 ± 17.4 ms) en pacientes con miocardio viable y no viable, respectivamente (p = 0.021) y aún mayor la DiQTc (86.1 ± 30.8 y 60.0 ± 20.1 ms respectivamente; p = 0.013); concluyeron que una DiQTc > 59 ms predijo viabilidad miocárdica 19. Nowinski y colaboradores por su parte, demostraron que la isquemia miocárdica producida durante la insuflación del balón en el intervencionismo coronario provocaba de forma inmediata alteraciones en la repolarización ventricular con prolongación del intervalo QT, que persistía minutos e incluso horas después 20. Estos hallazgos dieron lugar a la posibilidad de implementar el uso del intervalo QT como marcador precoz de isquemia miocárdica aguda y transitoria.
El aumento del potasio, secundario a la isquemia aguda, provoca acortamiento en la repolarización derivando en conducción lenta e inexcitabilidad. La respuesta es más intensa en el subepicardio que en el subendocardio provocando una mayor dispersión de la repolarización. Esta inhomogeneidad e incremento de la dispersión de la repolarización resulta en un aumento de la dispersión del intervalo QT en pacientes con cardiopatía isquémica 21.
Kenigsberg y colaboradores publicaron un estudio que ha modificado el clásico concepto de la cascada isquémica demostrando en el 100 % de los casos estudiados, que el evento más temprano en la isquemia es la prolongación del intervalo iQTc 22.
El intervalo QT y su dispersión se ha convertido en uno de los parámetros más estudiados asociados a la muerte súbita de causa cardiovascular. A pesar de esto aún no está claro su utilidad clínica como predictor de riesgo ya que en los estudios realizados los datos son contradictorios en las diferentes series, sobre todo cuando se excluyen los pacientes con síndrome de QT largo 23. Se ha reportado una gran variabilidad en la DiQTc entre individuos con el mismo tipo de cardiopatía y solapamiento con individuos normales; por tal motivo, en la actualidad solo se le confiere importancia a valores de dispersión del QT significativamente anormales 1.
Dentro de los mecanismos implicados en la prolongación del intervalo QT secundario a la isquemia miocárdica aguda se encuentran alteración de la respuesta del miocardio a las catecolaminas o a la estimulación colinérgica, perturbación de las corrientes iónicas del calcio (Ca) o del potasio (K), así como inducción de cambios en la concentración intracelular de hidrógeno (H) 17.
En una investigación se observa que en 18 497 pacientes la prolongación del QTc es un predictor independiente de muerte súbita (p= 0.0265) 24. Jiménez-Candil et al 25, por su parte en un estudio que incluyó pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, encontraron que un iQTc ≥ 450 ms fue un predictor de riesgo independiente de muerte o isquemia recurrente (OR ajustado 3.8; IC 95 % 2.5-6.5; p<0.001). Un metaanálisis que incluyó 23 estudios observacionales arrojó que el riesgo relativo para las categorías superiores contra las inferiores de duración del intervalo QT es de 1.44 para muerte súbita y de 1.71 para mortalidad por enfermedad coronaria 26.
Un estudio en el Hospital Provincial General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus demuestra que en pacientes con infarto anterior extenso se encuentran los mayores valores de duración y dispersión del QT (QTc 518.5 ± 72.2 ms y DiQTc 94.9 ± 26.8 ms) 27. La dispersión del iQTc también se ha empleado como predictor de enfermedad multivaso, lo cual podría estar relacionado con la mayor frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes con infarto anterior extenso. Un estudio reciente demostró una asociación de la DiQTc con la enfermedad multivaso. La DiQTc fue significativamente superior en pacientes con enfermedad de tres vasos coronarios al compararlo con los pacientes con enfermedad de un solo vaso (68±32 contra 50±32 ms; p=0.001) 28.
En los resultados que obtuvimos en la investigación se observa la importancia de evaluar la DiQTc en la estratificación de riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con IMACEST durante las primeras horas del ingreso.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos puede concluirse que la probabilidad de presentar arritmias ventriculares durante el infarto agudo del miocardio es mayor cuando se incrementa la DiQTc, lo cual sugiere que debe ser una variable a evaluar durante las fases iniciales del infarto como predictor de arritmias ventriculares.
