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INTRODUCCIÓN
El cáncer constituye un grave problema de salud a nivel mundial. Se prevé que en el período comprendido de 2007 al 2030 la mortalidad por cáncer se incremente de 7.9 a 17 millones, debido en parte, al crecimiento demográfico y al envejecimiento de la población. También, el número de casos nuevos aumentará de 11.3 millones a 15.5 millones. 1
El carcinoma del labio sigue en frecuencia al de la lengua. La tasa de incidencia es de 2.3 en el hombre y de 0.4 en la mujer. La media de la edad es 59.6 años con un intervalo de confianza de 56.5 a 62.8 años en el labio inferior y en el superior de 69.8 años con un intervalo de confianza de 55.8 a 83.7, por lo que el más afectado es el labio inferior con un 93 %. El carcinoma epidermoide tiene el mejor pronóstico de las lesiones en la boca; la supervivencia hasta 5 años, de lesiones limitadas es del 91 %. Es menos frecuente que el carcinoma basocelular (1 de cada 10), se presenta con mayor frecuencia en hombres y en personas de piel blanca. La forma más frecuente ocurre en la transición de la piel a la mucosa y en la misma mucosa. La edad de presentación es entre 60 y 80 años, pero es inferior en países soleados. 2
Una de las mayores tasas de cáncer de labio la tiene Australia, con una incidencia de 7.7 por cada 100 000 habitantes. 3 El cáncer de labio y oral presentan las tasas de incidencia más altas, en Melanesia con cifras de 22.9 casos nuevos por 100000 en hombres, 16.0 por 100000 en mujeres. 4) En Cuba las tasas más elevadas de incidencia de cáncer en hombres corresponden al cáncer de piel, próstata, bronquios y pulmón, labio, cavidad bucal y faringe, laringe, colon, vejiga urinaria, esófago estómago y linfomas. (5
El cáncer bucal es una enfermedad multifactorial que cada día aumenta su morbilidad y mortalidad. Se espera que esta tendencia se mantenga en los próximos años, por esa razón se hacen grandes esfuerzos preventivos, curativos e investigativos. 6
Observamos en la tabla 1 la incidencia de cáncer de labio en Sancti Spíritus en los últimos 5 años. 7
En el caso que presentamos la opción terapéutica inicial fue el tratamiento médico por el diagnóstico presuntivo de queilitis actínica del labio inferior. Sin embargo, al año de evolución, en el paciente persistía una lesión bien definida en la porción central del labio inferior que abarcaba el 40 % de la extensión de este; debido a ello a través del método clínico (después de diferenciar la enfermedad de otros posibles diagnósticos) se decidió la intervención quirúrgica con márgenes oncológicos de la lesión por la probabilidad de un carcinoma epidermoide. Por lo que se solicitó el consentimiento informado al paciente para las decisiones terapéuticas, la toma de fotos y la publicación de su caso. Se realizó una búsqueda de bibliografía pertinente para contribuir a la actualización del tema.
Presentamos un paciente con una enfermedad que, por las características clínicas observadas en el labio, se interpretó como una lesión premaligna evolucionando tórpidamente con el tratamiento médico, por lo que se decidió la intervención quirúrgica con la técnica de Schuchardt 8 aplicada en este caso a toda la profundidad del labio y a la extensión de la lesión en el mismo, con márgenes oncológicos para un carcinoma epidermoide.
REPORTE DEL CASO
Paciente masculino de 42 años de edad con antecedentes patológicos personales de ser fumador inveterado, de queilitis actínica y exponerse a la luz solar por su profesión (chofer). Acudió a consulta de Cirugía Reconstructiva porque desde un año atrás comenzó con lesión en región del bermellón del labio inferior cerca de la comisura labial derecha que ha aumentado de tamaño bruscamente ocasionándole molestias, dolor y formación de costras, así como sensación de quemazón; la lesión se caracterizaba por presentar un color rojo amarillento con un diámetro de aproximadamente 3 cm.
Al examen físico como datos positivos se observó: Lesión en el bermellón del labio inferior de 3 cm, base endurecida, color rojo amarillento, aspecto mamelonado con formación de costras en la superficie. (Figura 1)
La exploración de los aparatos respiratorios, cardiovascular fue negativa al igual que la del abdomen y del sistema neurológico. Se les indicaron los exámenes indispensables de laboratorio los cuales tuvieron resultados dentro del rango normal. En consulta se le planificó el tratamiento quirúrgico ambulatorio con anestesia local infiltrativa.
El proceder se realizó previa marcatoria del diseño (Figura 2), asepsia y antisepsia, se seleccionó la anestesia local infiltrativa con técnica depurada para no provocar siembras metastásicas. Atendiendo a las características individuales del paciente y la lesión, se eligió la técnica del tonel descrita por Schuchardt, la cual, a pesar de estar descrita para reconstruir pérdidas de tejido de espesor parcial en el labio, muestra buenos resultados cosméticos y funcionales en resecciones del espesor total. Se procedió a la exéresis tumoral con margen oncológico de 1 cm y extirpando el espesor total del labio, después se retiraron sendos triángulos de Burow de espesor parcial (Figura 3), se realizó hemostasia exhaustiva y cierre por planos (Figura 4 y Figura 5); no se presentaron complicaciones transoperatorias.
Se retiró la sutura a los siete días, no se observaron complicaciones. Durante algunos meses el paciente presentó dificultad para silbar, función que se recuperó totalmente (Figura 6).
El resultado histológico confirmó el diagnóstico de carcinoma epidermoide con márgenes oncológicos libres.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista clínico, tomando en consideración los antecedentes de padecer de queilitis actínica, ser fumador inveterado y mantener una exposición a la luz solar, se plantea la posibilidad diagnóstica de un carcinoma epidermoide, sustenta este parecer el crecimiento brusco, la mayor incidencia en el sexo masculino y piel blanca, así como las características de la lesión (circunscrita, endurecida de aspecto mamelonado, con coloración y localización característica, dolorosa, con sensación de quemazón y formación de costras).
Se descartó la posibilidad diagnóstica de un carcinoma basocelular a pesar de su mayor frecuencia en personas de piel blanca, con la edad del paciente que se presenta y en individuos con exposición solar; por tratarse de un enfermo con antecedentes de padecer de queilitis actínica, lesión de crecimiento brusco, única, dura, en forma de placa dolorosa, la formación de costras en la superficie, sensación de quemazón, la coloración rojo amarillenta, bordes mamelonados y curso progresivo.
Se descartan además otras enfermedades como el melanoma maligno que, si bien se presenta con más frecuencia entre la quinta y la sexta décadas de la vida, su incidencia en personas de entre 25 y 29 años se ha incrementado como el cáncer más común en este grupo etario. De las personas afectadas, en 95 % se origina en la piel y en el restante 5 % en ojos y mucosas (boca, vagina o ano); asimismo, en 3 a 10 % se presenta como enfermedad metastásica, sin lesión primaria clínicamente evidente. 9
En el caso de una leucoplasia esta se caracteriza por ser una lesión en placa, de color blanco grisáceo de crecimiento brusco en un periodo de tiempo corto, es indolora. 10
La queilitis exfoliativa generalmente se presenta como una lesión que inflama los labios, cubriéndolos de costras que se descaman y dejan una superficie satinada sobre la que se forman nuevas costras con fisuras y aumento de la sensibilidad. 11
La conducta seguida ante este enfermo como se señaló anteriormente fue la prescripción de tratamiento quirúrgico. Cuando el defecto compromete al 30-75 % del labio, de localización central y paramedial que afecta bermellón y piel se puede usar el colgajo de Schuchardt. En este caso se usó este colgajo para reconstruir una lesión de localización más lateral cercana a la comisura labial que abarcaba un 40 % del labio inferior (Figura 1) en este caso con exéresis del espesor total para garantizar los márgenes recomendados. 8
La técnica consiste en una resección en tonel de la lesión que puede extenderse sobre el pliegue labiomentoniano hasta la región submentoniana de cada lado. La técnica se basa en la resección de triángulos de la región submentoniana para corregir el defecto creado por el avance del colgajo. En este caso el tonel se extirpó de espesor total incluyendo piel, tejido celular subcutáneo (TCS), músculo y mucosa, mientras, que los triángulos de Burow fueron extirpados de espesor parcial: piel y TCS (Figura 3). La técnica aparece descrita para extraer el tonel de espesor parcial, sin embargo, teniendo en cuenta el margen oncológico recomendado en este caso la excéresis abarcó todo el espesor del labio. 8
Atendiendo a las características individuales de este paciente que presentaba una lesión lateral extensa de aproximadamente 3cm de diámetro, se eligió la técnica descrita por Schuchardt, considerándola una técnica que mantiene un pedículo vasculonervioso excelente, es de rápida realización, lo que permite una reparación inmediata y produce resultados cosméticos y funcionales aceptables para el grupo de edad en que habitualmente se realiza. Se describe para defectos de espesor parcial y en este caso se decidió emplearlo, aunque el bloque tumoral con margen oncológico se extirpó de espesor total. 11
CONCLUSIONES
Las lesiones malignas de los labios pueden incidir enmascaradas por el cuadro clínico de lesiones premalignas como la queilitis actínica por lo que es importante mantener un seguimiento estrecho de estos casos. Al aplicar el método clínico puede decidirse la intervención quirúrgica con diagnóstico presuntivo de carcinoma epidermoide, deben respetarse entonces los márgenes oncológicos recomendados. La técnica del tonel inicialmente descrita para pérdidas de tejidos mediales y paramediales del labio, de espesor parcial puede emplearse en defectos de localización más lateral y de espesor total con resultados satisfactorios.
