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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales en edades tempranas es cada vez más frecuente en la Ortodoncia actual. La ortopedia funcional de los maxilares (OFM) proporciona diferentes terapias que facilitan la corrección de estas anomalías al establecer una correcta función y armonía de los maxilares. Es reconocida como la ciencia que comprende un conjunto de medios terapéuticos que concurren esencialmente en la utilización de las fuerzas o movimientos que se originan durante la ejecución de los actos fisiológicos como la masticación, deglución, respiración, fonación y ajuste facial a fin de obtener el equilibrio morfofuncional de las estructuras del sistema estomatognático. 1
La OFM guía el desarrollo normal maxilofacial de los pacientes en crecimiento mediante la utilización de aparatología que provoca cambios tisulares favorables, resolviendo el desequilibrio en sentido sagital, transversal y vertical. 1
En la revisión de la literatura en Cuba se constataron insuficientes estudios de la utilización de nuevos aparatos de la OFM, lo que limita el perfeccionamiento de la atención a los pacientes con anomalías esqueléticas en edad de crecimiento y desarrollo craneofacial. Se realizó el análisis documental con el objetivo de profundizar en los nuevos aparatos de la ortopedia funcional de los maxilares para el tratamiento de pacientes con retrognatismo mandibular.
DESARROLLO
Se realizó una revisión bibliográfica de actualización, mediante las fuentes de investigación: SciELO, PubMed, Ebsco, Cumed y Lilacs, se seleccionaron 60 artículos entre los años 2010 y 2020. Se realizó la búsqueda con las siguientes palabras clave: aparatos activadores, ortopedia funcional de los maxilares y tratamiento del retrognatismo mandibular. Se seleccionaron 37 estudios con mayor actualización, de los cuales más del 80 % corresponde a los últimos cinco años. Con la información científica seleccionada se organizó el contenido por subtemas a partir de una síntesis crítica y la experiencia de los autores.
Diagnóstico y tratamiento de la clase II por retrognatismo mandibular.
Las anomalías dentomaxilofaciales son las alteraciones del crecimiento óseo del maxilar, la mandíbula y/o de las posiciones dentarias que impidan una correcta función del aparato masticatorio. 1
Las anomalías de clase II tiene alta prevalencia en Cuba, de ahí la importancia de ser diagnosticada y tratada de manera oportuna. Esta se presenta como resultado de la combinación de componentes dentales, esqueléticos y/o funcionales. Sus características principales son: retrognatismo mandibular, protrusión maxilar o una combinación de ellos y molares en relación distal. Aproximadamente el 70 % de los pacientes clase II se asocian con una discrepancia esquelética como resultado de una mandíbula retrognática que puede llegar a ocasionar una maloclusión dentaria. 2 Su tratamiento durante la fase de crecimiento, presenta una serie de alternativas según las relaciones sagitales y verticales de los maxilares con respecto a la base craneal, donde la elección terapéutica variará con las características faciales de crecimiento vertical u horizontal del paciente. 1
Se debe resaltar las terapéuticas encaminadas a tratar los pacientes con retrognatismo mandibular, por su alta frecuencia y posible afectación de la autoestima de la persona. En algunos casos, puede conducir a la desalineación de la mandíbula, ocasionar dolor durante la masticación, problemas de ortodoncia, e incluso trastornos del sueño. 3 Bajo esta condición la mandíbula se encuentra retraída con respecto al maxilar superior propiciando un aspecto poco atractivo al perfil del paciente. 3 En la mayoría de los casos está asociado a un factor genético de tipo hereditario y en menor cuantía a otros factores como hábitos adquiridos durante la infancia (succión digital) y a traumatismos faciales durante el transcurso y desarrollo, así como a enfermedades genéticas raras que pueden causar malformaciones severas de la mandíbula, incluyendo el síndrome de Pierre-Robín. 2
Una alternativa de tratamiento temprano, para liberar la mandíbula y permitir que exprese su crecimiento adecuado, es la ortopedia funcional de los maxilares (OFM), la que se considera como una especialidad estomatológica que trata los problemas en el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares en los niños, controla el crecimiento craneofacial, mejora el perfil al protruir la mandíbula, mejora la morfología general y favorece la corrección de los problemas oclusales en los tres planos del espacio. 2,3
Los aparatos funcionales son aquellos encargados de transmitir, guiar o eliminar fuerzas naturales presentes en el ambiente peridentario, tales como actividad muscular, crecimiento óseo o erupción dentaria. 3 Estos están sustentados bajo diversas filosofías que explican su mecanismo de acción, planteadas por cada uno de sus creadores pero todos responden a las bases sentadas por Melvin Moss en su teoría de “Matrices Funcionales”. 3
Existen diversas clasificaciones de aparatos funcionales. Los autores del presente estudio consideran que la propuesta de Proffit WR, et al., 4) es una de las más didácticas e integradoras y los agrupan en 4 categorías:
Dentosoportados pasivos: Estos aparatos no tienen capacidad intrínseca para generar ninguna fuerza por medio de resortes o tornillos y dependen exclusivamente de la distensión de los tejidos blandos y la actividad muscular para producir un efecto terapéutico.
Dentosoportados activos: Estos representan fundamentalmente modificaciones de los activadores y del bionator, e incorporan tornillos o resortes para mover los dientes. Esto produce un movimiento dental que a menudo sustituye la modificación del movimiento mandibular por un movimiento dental de camuflaje. Por este motivo, los aparatos dentosoportados activos apenas tienen un lugar en la ortodoncia moderna y actualmente, se utilizan mucho menos que en tiempos pasados.
Mucosoportados: Son aquellos aparatos funcionales que en la medida de lo posible se evitan cualquier contacto con los dientes, o sea gran parte del aparato se localiza en el vestíbulo, para alejar los labios y las mejillas de la dentición. Esto los convierte en aparatos para expandir la arcada dental, además de actuar sobre el crecimiento de los maxilares, ya que las arcadas tienden a expandirse cuando se elimina la presión que ejercen el labio y la mejilla.
Híbridos: Los aparatos funcionales híbridos incluyen componentes que son habituales en los aparatos funcionales, pero combinados para satisfacer una necesidad concreta, a menudo como parte del tratamiento de una asimetría maxilar.
El Twin Block o bloques gemelos es un aparato dentosoportado pasivo y resulta una consecuencia natural de la evolución del tratamiento con aparatos funcionales y representa la transición fundamental de los aparatos de una sola pieza, que restringen los movimientos mandibulares, a los aparatos de dos piezas que favorecen la función normal. Investigaciones recientes retoman los resultados con el empleo del Twin Block para clase II en el tratamiento de pacientes con retrognatismo mandibular con cambios sagitales y verticales inducidos en la mandíbula, unido al efecto de contención del crecimiento maxilar, en estos estudios se comprueba el efecto en las estructuras dentales, faciales y esqueléticas, que lo hacen ideal en la modificación de estas alteraciones con condicionamiento de las fuerzas musculares. 5,6,7,8) Otras investigaciones añaden que al avanzar la mandíbula con esta terapia se logra colocar la lengua y el hueso hioides en una posición favorable a eliminar el riesgo de obstrucción respiratoria. 9,10
Los autores de esta revisión destacan los excelentes resultados que se obtienen, especialmente cuando se requiere el cambio ortopédico rápido en momentos límites o cumbres del salto de crecimiento puberal.
Por otra parte, el aparato fijo de Herbst, se clasifica como un aparato dentosoportado pasivo y resulta una terapéutica muy efectiva en el tratamiento de pacientes con retrognatismo mandibular. Los diferentes artículos revisados relacionados con el tema en Europa revelan el logro de la modificación del crecimiento, ofreciendo buenos resultados en pacientes adolescentes con clase II. 11,12) En América del norte, se han obtenido cambios tridimensionales en la dirección y la magnitud de crecimiento condilar, así como en longitud de la rama y el cuerpo mandibular mediante la determinación de cambios cefalométricos al desplazar el punto cefalométrico pogonion en sentido anterior e inferior con una buena relación interbasal. 12,13,14,15,16,17,18,19,20) En América del sur, aluden cambios más significativos a nivel de la rama y el cóndilo mandibular, responsabilizando a la mandíbula de la corrección de la maloclusión de clase II. 21,22
En opinión de los autores del presente estudio, este aparato es excelente en el tratamiento de los problemas sagitales, cuando se pretende un cambio ortopédico rápido en momentos límites del crecimiento puberal.
El aparato original de Herbst continuó su evolución con otras modificaciones en búsqueda de la comodidad para el paciente y el operador, lo que dio lugar a diversos tipos de aparatología. Entre los más comunes están: el jasper jumper, aparato de reposición mandibular anterior (MARA), el forsus, el advansync y el power scope. 21
El jasper jumper (JJ) se considera un aparato dentosoportado pasivo, diseñado por James Jasper en 1987 con un mecanismo y diseño nuevos para mayor flexibilidad. 23) Investigaciones resientes 24,25) avizoran modificaciones esquelético-sagitales, verticales y la ocurrencia de cambios dentoalveolares.
El aparato para el reposicionamiento anterior mandibular (MARA), es un aparato propuesto por Eckhart en 1998 como alternativa del Herbst, clasificado como un aparato dentosoportado pasivo. Investigaciones publicadas en revistas de impacto de norteamérica en los últimos años, hacen referencia a los excelentes cambios esqueléticos logrados en pacientes con hipoplasia mandibular y a sus ventajas al acortar la duración del tratamiento. (23,26,27
El forsus es un aparato ortopédico desarrollado por Bill Vogt en el 2001, que puede ser usado en conjunto con la aparatología fija y se clasifica como un aparato dentosoportado pasivo. 21) Muchas son las investigaciones desarrolladas acerca de esta terapéutica sobre todo en norte américa en los últimos cinco años, apuntan hacia cambios esqueléticos favorables propiciados por el crecimiento mandibular, los cuales se constatan con un aumento del ángulo SNB y disminución a su vez de los ángulos ANB y SNA. (28,29,30,31,32,33
El advansync fue diseñado por el doctor Terry Dischinger 21) y se clasifica como un aparato dentosoportado pasivo. En los artículos revisados, sus autores apuntan resultados alentadores al mostrar una restricción del crecimiento maxilar superior y la estimulación del crecimiento mandibular. 34,35,36
El power scope es otra de las modificaciones del Herbst, se clasifica como un aparato dentosoportado pasivo; lo diseñó Andy Hayes, consta de un brazo telescópico unilateral o bilateral con un resorte interno en níquel titanio que ejerce una fuerza constante; 24) se indica en la corrección dentoalveolar clase II, unilateral clase II, casos asimétricos y corrección de línea media. (25
El arco de adelantamiento mandibular fijo (AAMF) se considera un aparato dentosoportado pasivo, que representa una alternativa de tratamiento en pacientes con retrognatismo mandibular en períodos de dentición mixta y permanente temprana. Solo se muestra como evidencia de la efectividad del aparato un reporte de caso 36 en una niña de 11 años y 6 meses de edad, clase II esquelética división 1, con retrognatismo mandibular y mordida profunda donde se logra cambios cefalómetros estables como la reducción significativa del ángulo ANB, aumento de la longitud efectiva de la mandíbula y ligera proinclinación de los incisivos inferiores.
Carrieret Motion 3D appliance, es un aparato dentosoportado pasivo diseñado por Luis Carriere en el año 2004, ha aumentado su popularidad durante la última década como un corrector versátil de las relaciones intermaxilares clase II. Kim-Berman, H et al., 37) refieren en su investigación que los cambios obtenidos fueron principalmente dentoalveolar, pero que también se lograron cambios esqueléticos en menor cuantía, particularmente en la relación sagital de los maxilares y en la dimensión vertical.
El conocimiento de estos nuevos aparatos funcionales enriquece el arsenal terapéutico para pacientes con retrognatismo mandibular y contribuye a su implementación progresiva en los servicios de ortodoncia del país.
En la tabla 1 se reflejan los principales estudios revisados sobre los nuevos aparatos funcionales.
