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INTRODUCCIÓN
La salud mental es un componente fundamental e inseparable de la salud y está directamente relacionado con el bienestar del individuo, la familia y la comunidad. La carga de los trastornos mentales se ha vuelto cada vez más relevante ya que provoca un alto grado de sufrimiento individual y social. (1 Se ha estimado que el 15.4 % de los adultos de población general ha tenido un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad en los últimos 12 meses. (2 También se ha establecido que los trastornos mentales, incluidos los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, representan alrededor del 6 % de todos los años de vida perdidos ajustados por discapacidad en todo el mundo, lo que representa más que todos los trastornos neurológicos y por consumo de sustancias combinados. (3
La atención primaria de salud (APS) es el primer nivel de atención y trata aproximadamente el 90% de todos los problemas de salud, a nivel mundial. 4) En la atención primaria española los trastornos de depresión y ansiedad ocupan el segundo y el tercer lugar como causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. (5 En América Latina se estima que hasta 7.7 % de la población femenina sufre trastornos de ansiedad (3.6 % de los hombres). (4 Estos trastornos están recibiendo cada vez más atención, debido a la alta incidencia en edades temprana la tendencia a recaer frecuentemente y su naturaleza incapacitante. 6 La utilización de los servicios de salud es alta entre las personas con trastornos mentales y estudios previos sugieren que la prevalencia de trastornos mentales puede ser alta entre las personas que buscan atención por problemas generales de salud en el primer nivel de atención (es decir, centros de atención primaria de salud). 7
Los trastornos mentales comunes, definidos como depresión, síndromes de ansiedad y trastornos mentales relacionados con el estrés, son la principal causa de inasistencia laboral por enfermedad de larga duración en países occidentales. 8 Los trastornos de ansiedad son una de las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial en relación con prevalencia, cronicidad, comorbilidad, gravedad y probabilidad de presentar secuelas. 2 Las cifras calculadas de personas que padecen depresión en el mundo supera los 260 millones, ubicándose dentro de las 3 principales causas de años vividos con discapacidad (AVD) desde hace más de 1 década. 9
Por otro lado, en el caso de los trastornos mentales graves (TMG), como la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios que presentan cronicidad y deterioro funcional se inician en etapas tempranas de la vida y requieren de un tratamiento temprano e integral. 10 En la mayoría de los países, la respuesta social a este fenómeno ha sido inadecuada; millones de personas con TMG no buscan atención médica debido a la falta de disponibilidad de servicios de atención de salud mental en niveles secundarios y terciarios y al estigma. 11 Es desde esta perspectiva que la atención de las personas con TMG está transitando a un nuevo paradigma, al pasar de un modelo de atención hospitalario o institucional (nivel secundario de atención) a uno de servicios de atención primaria que permita la pesquisa y tratamiento precoz de estas enfermedades respondiendo de mejor manera a las necesidades del paciente y de su familia. 12
De ahí que, es muy relevante identificar las prevalencias de todos los trastornos psiquiátricos en el nivel primario de atención de salud, tanto globales como en relación con sus características sociodemográficas, ya que estos son comparables a los resultados obtenidos en población general. Aun cuando los estudios de población reflejan fielmente el nivel de salud y salud mental de la población, son estudios complejos, caros y difíciles de realizar. (13,14 Los estudios en el nivel primario de atención son más asequibles de realizar, aun cuando presentan prevalencias mayores sus resultados son extrapolables a la población general. (15
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio transversal de los resultados de la primera aplicación de entrevistas a una cohorte prospectiva realizada sobre una muestra de pacientes entre 18 y 75 años atendidos en 10 Centros de Atención Primaria de la Provincia de Concepción, Chile. Que ha sido evaluado en siete oportunidades entre el 2003 y el 2012 (estudio FONDEF Nº DO2I-1140). Los centros son parte del servicio nacional de salud pública chileno.
Los sujetos del estudio corresponden a una muestra aleatoria de consultantes por morbilidad general, incluyendo problemas de salud mental, con edades entre 18 y 75 en el nivel primario de atención (10 centros), el n (número de muestra) original fue de 3000 se incorporaron exitosamente 2839 pacientes.
Los criterios de exclusión para todos los centros incluyeron la inhabilidad para entender el idioma local, la presencia de psicosis aguda, demencia y/o de una enfermedad física incapacitante.
En esta entrevista se solicitó la participación en el estudio, expresada a través de la firma de un formulario de consentimiento informado. Entrevistadores previamente entrenados recogieron la información de los pacientes. La Universidad de Concepción evaluó los aspectos éticos de este nuevo estudio para su aprobación final.
Variables
Se recogió información sobre, todos los trastornos lo que se evaluó usando la sección correspondiente del Composite International Diagnostic Interview (CIDI), versión 2.1 es una entrevista estructurada que entrega diagnósticos psiquiátricos tanto actuales, como presentes a lo largo de la vida, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10) 16 y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión IV (DSM-IV), 17 de la Asociación Psiquiátrica Americana.
La validez de CIDI frente al diagnóstico clínico es alta. (17) Se trata de un instrumento que ha sido traducido del inglés a varios idiomas y que está validado en Chile; consta de 11 apartados diagnósticos, que pueden administrarse de forma independiente, que abarcan el consumo de sustancias (tabaco, alcohol y drogas), fobias y trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, manía, anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenia y otras psicosis. Esta investigación presentó los resultados según criterios CIE-10.
Las variables sociodemográficas analizadas fueron sexo, escolaridad, edad, estado civil, incluyéndose además en la descripción de la muestra el ser padre o madre, el estar con trabajo al momento de la entrevista y el ingreso mensual familiar.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados a través de R 4.0.0. 18) Las variables numéricas fueron presentadas con fines descriptivos mediante promedio (desviación estándar), mientras que las variables categóricas mediante frecuencia absoluta y relativa.
La prevalencia de los grupos diagnósticos se construyó identificando la presencia de al menos uno de los diagnósticos individuales del mismo grupo en la población estudiada. Se realizaron análisis bivariados de los distintos grupos diagnósticos en base a las características sociodemográficas seleccionadas mediante pruebas de chi cuadrado, con una significación estadística del 5 %.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas de la muestra nacional se presentan en la tabla 1. Como se observa, predominan el sexo biológico femenino (72.3 %), los casados o que viven en pareja (51.4 %), con estudios básicos (32.9 %) y medios (56.2 %), sin actividad laboral remunerada (70.2 %) y una edad media de 46.5 años.
En cuanto a la prevalencia de vida de cualquier trastorno se presenta un 65.0 % (n=1777) (Tabla 2), se puede observar que un 54.8 % de los trastornos ansiosos se presentan en el sexo biológico femenino. Un 53.7 % de estos trastornos se encuentran entre los rangos de edad de 35 a 54 años; en cambio, un 39.4 % de los trastornos afectivos se presentan en personas separadas, divorciadas o viudas.
Se observa que las consultantes de sexo femenino presentan una mayor proporción de trastornos afectivos estadísticamente significativa en comparación a la población masculina (37.2 % vs 18.7 %, p<0.001). Asimismo, existen diferencias estadísticamente significativas en base a los rangos de edad (p<0.001), existiendo mayor prevalencia de estos trastornos en el rango entre 35-54 años (36.1 %, n=372); al igual que en relación al estado civil, la condición de separado/divorciado/viudo (p<0.001) presentó mayor frecuencia de trastornos afectivos (39.4 %, n=308). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la variable de escolaridad.
En los trastornos ansiosos se pueden observar diferencias estadísticamente significativas con relación al sexo femenino, teniendo mayor prevalencia de estos diagnósticos en comparación a sus pares masculinos (54.8 % vs 33.6 %, p<0.001). Al evaluar los diagnósticos individuales, permanece esta tendencia, con excepción del Trastorno Obsesivo Compulsivo y trastorno de pánico, donde se asemeja al de los hombres. En relación con la edad, también existieron diferencias estadísticamente significativas (p=0.001), con una mayor prevalencia en el grupo entre 35-54 años (53.7 %, n=565). En base al estado civil, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.001), con una mayor prevalencia en el grupo separado/divorciado/viudo (57 %, n=451), pudiera ser una tendencia que se mantiene en los diagnósticos individuales excepto en TOC y trastorno de pánico. No se encontraron diferencias significativas en base a la escolaridad.
En el grupo de otros trastornos, se mantienen las diferencias en relación con las características sociodemográficas, con tendencias similares al resto de los grupos diagnósticos; sin embargo, en este grupo aparecen diferencias estadísticamente significativas en relación con la escolaridad (p=0.003), teniendo una mayor prevalencia el grupo de nivel educacional superior (32.9 %, n=99), que al evaluar por diagnóstico individual parecen corresponder a diferencias en las prevalencias de los trastornos somatomorfos y disociativos.
Con respecto a la prevalencia del último año (Tabla 3), se identificó que el 48.8 % (n=1333) de los consultantes presentó algún trastorno a lo largo del último año. Los trastornos afectivos presentaron una prevalencia año de 18.7 %, los ansiosos 39.6 % y otros diagnósticos 8.5 %.
En comparación a las prevalencias en vida, se mantuvieron las diferencias estadísticamente significativas en relación al sexo biológico, con mayores prevalencias de los grupos diagnósticos en población femenina, al igual que en el estado civil con más frecuencia de aparición de estos cuadros en el grupo separado/divorciado/viudo.
En relación con los rangos de edad, a diferencia de las prevalencias en vida, al evaluar diferencias en la presencia de un trastorno afectivo en el último año no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tanto en trastornos ansiosos como en el grupo de otros diagnósticos sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas similares a las encontradas en los análisis de vida. En estos análisis no se encontraron diferencias en los grupos diagnósticos en relación con la escolaridad. (Anexos)
DISCUSIÓN
El objetivo de la presente investigación fue identificar la prevalencia de vida y último año de los trastornos mentales en población que se atienden en el nivel primario de atención. En este caso, los sujetos del estudio corresponden con una muestra aleatoria de consultantes por morbilidad general, incluyendo problemas de salud mental, del total de esta muestra (n=2839) en los resultados se pueden identificar que dos tercios presentan algún trastorno psiquiátrico.
Con respecto a las prevalencias, el estudio mostró un 65 % en vida y 48.8 % en el último año de cualquier trastorno de salud mental, lo que considerando la baja prevalencia de otros diagnósticos, podría ser principalmente representativa de los trastornos afectivos y ansiosos. En el estudio de Burrone, et al. (15 donde solo se midieron los trastornos ansiosos y del ánimo, se reportaron prevalencias de vida 40.4 % y de 12 meses un 20.1 %, respectivamente. Aun cuando no son comparables en el momento de recogida de los datos, el estudio que realizamos presenta prevalencias mayores en los trastornos del ánimo (32.1 %) y los trastornos ansiosos (49 %), relevante es mencionar, que estas prevalencias no se pueden sumar porque existe comorbilidad entre los grupos.
Se observan diferencias estadísticamente significativas en los grupos diagnósticos al analizar el sexo biológico femenino, rango de edad y estado civil, especialmente evidenciada en los trastornos ansiosos, el 37.2 % de las mujeres presentó trastornos afectivos entre los cuales se encuentran diferentes tipos de cuadros depresivos. A diferencia de un estudio realizado en población general, (19 las mujeres presentaban a lo largo de la vida tasas de prevalencia de depresión mayor que los hombres. En algunos países en desarrollo en América Latina y Asia, las tasas de prevalencia de trastornos mentales comunes más altas se han asociado con el sexo femenino, la poca educación y la pobreza. (20 En estudio epidemiológico realizado en población general se muestra que las mujeres tenían casi el doble de probabilidades de sufrir un trastorno de ansiedad. (14 Las diferencias de sexo con respecto a la etiología de los trastornos mentales se pueden entender mejor desde una perspectiva de vulnerabilidad-estrés. Una exposición diferente a los estresores psicosociales y una mayor vulnerabilidad biológica y psicológica hacia la ansiedad en las mujeres pueden contribuir a las diferencias sexuales en los trastornos de ansiedad. (21 Las mujeres parecen experimentar síntomas más graves y duraderos que los hombres.
Encuestas mundiales de salud mental en América Latina han proporcionado estimaciones de prevalencia de 12 meses de los trastornos mentales, en países como Brasil y México en estudios poblacionales presentan un rango de estimaciones de prevalencia de un 12 % para México 22 y un 29.6 % para Brasil. 23 En el caso del estudio en atención primaria, la prevalencia de un año de cualquier trastorno se eleva a un 48.8 %, considerando que es un estudio en atención primaria donde las personas buscan atención por problemas generales de salud, es un hallazgo relevante de mencionar.
En cuanto a la presencia de otros trastornos (esquizofrenia, trastornos disociativos, trastornos alimentarios, etc.), de prevalencia en el último año, se observan 232 pacientes, estos generalmente son derivados desde la atención primaria hacia otras instituciones que cuenten con especialistas, y es aquí donde existe una brecha de atención para otros diagnósticos que no sean TMC como la depresión o ansiedad; por ejemplo, en América Latina se identifica que las brechas de tratamiento para problemas específicos de salud mental son altas en la región, (1 ya que solo entre el 5 % y el 14 % de la población total de países como Brasil, Perú, Colombia recibió tratamiento y solo entre un cuarto y un tercio de los casos graves de trastorno mental recibieron tratamiento. (14 Asimismo, la mayoría de los países latinoamericanos mantienen un modelo de servicios para los TMG basados principalmente en hospitales psiquiátricos que consumen la mayor parte del presupuesto nacional en salud mental. De ahí que, los servicios de salud mental basados en la comunidad deben ser una prioridad, al menos para niños y adultos con este tipo de trastornos. 24
Una de las limitaciones del presente estudio es que no son datos recientes, sin embargo, muestran una realidad de todos los trastornos psiquiátricos que no se presentan en estudios actuales, siendo esta, una de sus fortalezas.
CONCLUSIONES
En conclusión, considerando la alta prevalencia de distintos trastornos de salud mental, incluyendo una prevalencia no despreciable de TMG, en las consultas espontáneas no necesariamente relacionadas con consultas de salud mental, es que se puede señalar que es relevante desarrollar más y mejores políticas de salud para aumentar el acceso a las alternativas de tratamiento adecuado, en especial para los TMG. Para estos trastornos puedan ser eficazmente atendidos en Atención Primaria, debe mejorarse la resolutividad, capacitando al médico de familia, generando o estimulando consultorías y contratando psicólogos o alternativamente efectuando una expedita y oportuna derivación a nivel secundario.
