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Introducción
Las complicaciones que pueden presentarse en todo paciente operado de várices con safenectomía (stripping) son variadas, entre ellas se encuentran las relacionadas con el proceder quirúrgico como es la neuralgia (anestesia, hipoestesia, parestesia, disestesia) en el territorio del nervio safeno interno.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 En este trabajo se desea hacer referencia a la presencia de molestos trastornos neurológicos que surgen en el posoperatorio mediato y tardío.
Es conocido que la neuralgia del nervio safeno interno es una afectación dolorosa que se manifiesta, a lo largo el territorio de su distribución, por medio de fenómenos irritativos del nervio.11,12,13,14,15) Numerosos autores la catalogan como un síndrome clínico relativamente frecuente que pudiese simular una enfermedad vascular de los miembros inferiores (claudicación intermitente) o un síndrome radicular lumbar o neurológico periférico.11 Lo sitios más afectados son la ingle, el muslo, la pierna a nivel de su cara antero-interna y el surco maleolar interno.11,12,13
La detección precoz de la neuralgia es la base sobre la que se fundamenta su seguimiento y los criterios de su selección terapéutica.6
En la literatura médica de los últimos años se han encontrado más de 2000 referencias bibliográficas sobre el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa crónica en su forma más simple de expresión: las várices esenciales; sin embargo, tan solo 30 de ellas (7,5 %) se refieren al tema.13,15
El problema investigativo se plantea con un enfoque epidemiológico, para caracterizar la neuralgia del nervio safeno interno mediante el empleo del método clínico. La idea básica fue caracterizar a la muestra seleccionada, para su tratamiento y control periódico.
Se insiste que el cirujano vascular debe asumir la responsabilidad de valorar con pericia cada vez más cuál es la mejor conducta terapéutica a seguir para evitar el surgimiento de esta complicación neurológica
El objetivo de la presente investigación es valorar la neuralgia del safeno interno en los pacientes operados de várices esenciales en miembros inferiores.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo- retrospectivo en 60 pacientes con el diagnóstico de várices esenciales en los miembros inferiores, de cualquier edad, ambulatorios e ingresados, todos operados mediante safenectomía (stripping o fleboextracción) en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "General Freyre de Andrade". El estudio se realizó de enero a diciembre de 2017. Se incluyeron los pacientes operados de várices esenciales mediante safenectomía y se excluyeron aquellos que se negaron a participar en la investigación
La valoración de la neuralgia del nervio safeno interno se realizó mediante el examen físico con exploración de la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) y con la presencia de signos y síntomas clínicos como la anestesia, la hipoestesia, la disestesia y la parestesia.
Se extrajeron de las historias clínicas las siguientes variables: sexo, localización de la safenectomía (izquierda, derecha, bilateral) y presencia de neuralgia en el nervio safeno interno. Para el análisis estadístico se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel y se utilizó este mismo paquete para el procesamiento estadístico. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.
Resultados
Se encontró un predominio del sexo femenino (n= 48; 80 %). En sentido general, hubo 40 % de safenectomías bilaterales y del miembro inferior derecho (31,7 %); contribuyeron a este resultado las mujeres, ya que en la mayoría (50 %) la safenectomía fue bilateral con similar proporción (25 %) en ambos miembros inferiores, mientras que en los hombres la localización más frecuente (58,3 %) fue en la extremidad inferior derecha (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según sexo y localización
Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de la muestra en cada grupo.
Se constató una frecuencia de neuralgia del safeno interno de 23,3 %, más elevada en los hombres que en las mujeres (41,7 % vs. 18,7 %) (Tabla 2).
Discusión
La neuralgia del safeno interno, constituye la expresión natural de una lesión nerviosa de tipo troncular periférico cuya intensidad y cualidad sintomatológica depende tanto de la modalidad de la lesión (irritativa o destructiva) como de su totalidad y parcialidad, resulta superfluo recordar que cuanto más proximal sea la lesión, tanto más extenso resulta ser el territorio afectado.1,11,16,17,18,19,20,21,22,23
La interrupción anatómica o funcional del nervio safeno interno, solo sensitivo, determina trastornos demostrables de la sensibilidad objetivamente en los territorios de distribución de dicho nervio, es decir sobre la piel de la parte interna y posterior del muslo, región rotuliana, cara interna, anterior y posterior de la pierna, tibial y del pie.13,17) Se ponen de manifiesto por la anestesia o hipoestesia de las distintas formas de la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa), que pueden ser totales, si todas las fibras están comprometidas del mismo modo, o disociada cuando está interesada solo alguna sensibilidad. La pérdida de la sensibilidad epicrítica representa lo más significativo de la lesión de un nervio periférico.7,8,10
Si la lesión resulta ser incompleta, los síntomas deficitarios podrían asociarse a fenómenos irritativos, demostrados por hiperestesias de las distintas formas de la sensibilidad, en particular por la dolorosa.11
Los accesos dolorosos pueden estar provocados por las variaciones de la temperatura, por bruscos movimientos o cambios de posición, por la deambulación, o a veces surgen de un modo aparentemente espontáneo dejando, entre una y otra crisis, una sensación de torpeza del miembro o ninguna reliquia subjetiva.4,6,12
El diagnóstico clínico de neuralgia del safeno interno se establece provocando una exacerbación cuando se efectúa una compresión a nivel de los puntos dolorosos de Vallaix en el tercio inferior del muslo, punto de emergencia del nervio en la fascia lata hasta el maléolo, o haciendo hiperextender el muslo (Lasague inverso).16,17,19
No se ha podido establecer adecuadas comparaciones de los resultados obtenidos en la investigación por el método convencional debido a que los trabajos encontrados son muy heterogéneos y ello resulta ser una limitante del estudio, sin embargo, se encontraron estudios aleatorios en los que se establecen comparaciones entre el método convencional y el método de la cura hemodinámica de la insuficiencia venosa crónica (CHIVA).17,18
Entre las complicaciones de la safenectomía tiene particular importancia la lesión del nervio safeno interno (la anestesia, hipoestesia, parestesia y disestesia) se identificaron en 14 de los 60 pacientes que representaron el 23,3 %. Entre los estudios encontrados en los que se aborda las lesiones neurológicas posquirúrgicas de la insuficiencia venosa predominan las comparaciones entre la cura hemodinámica de la insuficiencia venosa crónica (CHIVA) y la safenectomía convencional.3,4,6
El registro de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, refleja que la safenectomía es la modalidad quirúrgica más frecuente para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica mientras que algunos expertos se aprecian que el porcentaje de las safenectomías con respecto al total de procedimientos se va reduciendo y aumentando el de la cirugía conservadora, lo que se hizo muy evidente en el 2004, con 45,9 % de safenectomías frente a 42,5 % en la (CHIVA).20,21
En una comparación establecida entre el método CHIVA y el convencional (safenectomía), el primero presentó una baja incidencia de lesiones nerviosas, neuritis o parestesias temporales: 2,5 %. En aquellos trabajos que han comparado las lesiones nerviosas entre estos dos métodos, se ha observado un menor número en el método CHIVA el cual ha sido estadísticamente significativo.21
A nivel de la incisión en el surco del maléolo interno, la vena safena se encuentra en íntimo contacto con el nervio, lo que favorece que durante la disección y la safenotracción sea lesionado. La intensidad del traumatismo depende más de las dimensiones y de la forma de la propia oliva que de la forma con que se efectúa el stripping.15,18,19 La neuralgia del safeno interno, es un síndrome clínicamente mal conocido, tiene caracteres sintomatológicos bastante graves, si bien limitados en el tiempo merced sobre todo a la instauración de una adecuada terapéutica médica, cosa no fácil de conseguir en otras complicaciones neurológicas.15
Es discutida y distintamente apreciada la prevención de la neuralgia del safeno interno producida por la safenectomía mediante stripping completo. Los autores de la escuela francesa programan un stripping de distinta longitud, indicado en particular a cada caso, según la edad, el sexo, las dimensiones y el lugar de las várices.19,20,21,22,23
Se tuvo como limitante de esta investigación una muestra pequeña, puesto que se puede determinar la significación de la neuralgia del nervio safeno interno en un mayor número de pacientes.
Podemos concluir que el reconocimiento adecuado de la neuralgia del safeno interno permite excluir otras complicaciones de tipo vascular y establecer medidas profilácticas para evitarla.
Se recomienda establecer un plan de acciones para evitar el surgimiento de la neuralgia del nervio safeno interno, desde la selección correcta de los pacientes, la técnica quirúrgica a emplear, tipos de várices, grado de insuficiencia venosa y seguimiento correcto de aquellos pacientes en los que se diagnostique dicha entidad clínica. Incorporar al factor neuralgia del safeno interno en el protocolo de actuación de la insuficiencia venosa crónica del Hospital “General Freyre de Andrade” para que el cirujano asuma la responsabilidad de evaluar con pericia cual es la mejor conducta terapéutica. Extender a otros centros nuestros resultados, para su posible aplicación. Crear equipo multidisciplinario incluyendo neurólogos y especialistas en medicina natural y tradicional.
