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Introducción
El pie diabético resulta un problema de salud por ser una causa importante de morbilidad y constituir una complicación crónica de la diabetes mellitus (DM), que repercute en la calidad de vida de los pacientes por la discapacidad que lo acompaña, debido a la alta tasa de amputación no traumática. El diabético tiene 25 veces más riesgo de amputación si se compara con aquellos sin DM. La incidencia de las úlceras de pie en personas con diabetes se estimó en un 25 %.1,2
Alrededor del 15 % de los pacientes diabéticos desarrolla úlceras en las extremidades inferiores en el transcurso de la enfermedad. La mitad de estos pacientes que presenten una úlcera única subsecuentemente desarrollarán otra úlcera y un tercio de estas ocasionarán amputación de la extremidad. En un estudio realizado en España, a nivel nacional se observó en los diabéticos de tipo 2 un aumento significativo de las tasas de amputaciones menores (9,2 a 10,9 por 100 000 pacientes) y mayores (7,1 a 7,4 por 100 000 personas) de los miembros inferiores.3
De todas las amputaciones, entre el 70 % y 80 % son precedidas por úlceras crónicas.4) Un paciente amputado presenta un riesgo aumentado de sufrir una nueva amputación del mismo lado en el 40 % de los casos seguidos durante un período de tiempo de cinco años y del lado contra lateral en el 30 % de los casos.5
El pie diabético, además de un problema de salud, lo es también económico, debido a la hospitalización prolongada, la rehabilitación y una mayor necesidad de cuidados domiciliarios y de asistencia médica y social, en particular si al pacientes se le ha realizado una amputación mayor;4) por lo que la identificación de los factores pronósticos de la amputación facilitaría una atención más efectiva de los pacientes con riesgo de sufrirla, con repercusión en el control de la incidencia de este procedimiento quirúrgico que tanto afecta la calidad de vida de los enfermos; además permitiría generar planes de acción encaminados a la prevención de la amputación.
Por la relevancia que tiene el control de las amputaciones mayores, los autores se plantearon como objetivo identificar los factores pronósticos de amputación mayor en pacientes con pie diabético sometidos a intervención quirúrgica.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo, de corte transversal y analítico en un total de 73 pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos y tipo de DM, con diagnóstico de pie diabético, ingresados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey. De ellos 29 fueron sometidos a una amputación mayor y 44 a una amputación menor. El período de estudio osciló entre enero de 2018 y enero de 2019. Todos los pacientes incluidos dieron su consentimiento para utilizar sus datos en el estudio.
La información necesaria para la investigación se extrajo de las historias clínicas y se consideraron como variables las siguientes: edad, sexo, tipo de DM y su tiempo de evolución, pulsos arteriales, tipo de pie diabético, presencia de úlcera isquémica infectada, absceso, osteomielitis, úlcera neuropática, gangrena digital, necrosis tisular progresiva e infección.
Para determinar la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP) se les tomo a todos los pacientes los pulsos de las arterias femoral, poplítea, tibial posterior, pedio, que se clasificaron como ausente o disminuido.
Se utilizaron como formas clínicas de presentación del pie diabético: neuroinfeccioso, isquémico y mixto.6
Se consideraron como factores predisponentes y agravantes de amputación mayor los siguientes:
Predisponentes: úlcera isquémica infectada, absceso, osteomielitis, úlcera neuropática y gangrena digital.
Agravantes: necrosis tisular progresiva e infección.
Las variables cuantitativas fueron resumidas en media, desviación estándar e intervalo de confianza (IC 95 %), y las cualitativas en frecuencias absolutas y relativas. El análisis estadístico de la información se realizó con la ayuda del Programa Estadístico para las Ciencias Sociales v19.0. Se utilizaron para la comparación de medias la prueba t de Student para muestras independientes, la prueba Z para comparar los porcentajes entre los grupos y la de J2 para identificar la asociación entre las variables. Se estimó el Odds Ratio para comprobar el riesgo provocado por las variables. Solo se reflejaron en las tablas los resultados significativos. Se trabajó con un nivel de confianza de 95 % (a = 0,05).
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institucional y durante la investigación se cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki.7
Resultados
El sexo masculino representó el 56,2 %; y los pacientes que padecían de DM de tipo 2, el 93,2 %. La frecuencia más alta de amputación mayor se observó en el sexo femenino sin diferencia significativa con respecto al masculino (21,9 % vs. 17,8 %) (Tabla 1).
Tabla 1- Sexo y tipo de diabetes en relación con la amputación mayor
Nota: (() = Hombres vs. Mujeres, p < 0,05; (¶) = DM de tipo 2 vs. DM de tipo 1; p < 0,05. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra (n = 73).
Fuente: Historias clínicas.
Al comparar los grupos de diabéticos con amputación mayor y menor se encontró que los primeros eran mayores de 60 años, con un tiempo de conocida la enfermedad de más de 16 años (Fig.).
Fuente: Base de datos.Fig. - Edad y tiempo de evolución de la diabetes en relación con la amputación mayor.
En los pacientes a los que se realizó una amputación mayor hubo un predominio del pie diabético de tipo isquémico (44,8 %), con una asociación significativa entre ambas variables (X2 = 6,07; p = 0,014). Los pacientes con este tipo de pie tienen un riesgo de amputación alto (OR = 3,66; IC 95 % = 1,27; 10,55). Se observaron resultados similares en los pacientes con pie diabético de tipo neuroinfeccioso, pero en este caso las amputaciones resultaron menores (Tabla 2).
Tabla 2- Distribución de los pacientes con amputación mayor según tipo de pie diabético
Nota: OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confianza; LI: Límite inferior; LS: Límite superior; X2: Chi cuadrado; p: nivel de significación. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra (n = 73).
Fuente: Historias clínicas.
Se halló que la ausencia de pulsos en las arterias poplítea y tibial posterior, que denota la presencia de EAP en el grupo de amputados, aumentaba ocho veces el riesgo de amputación mayor (Tabla 3).
Tabla 3- Pulsos arteriales afectados según la presencia o no de amputación mayor
Nota: OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confianza; LI: Límite inferior; LS: Límite superior; X2: Chi cuadrado; p: nivel de significación. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra (n = 73).
Fuente: Historias clínicas.
Entre los factores predisponentes, la úlcera isquémica infectada y la gangrena digital constituyeron los factores pronósticos más importantes, pues aumentaron el riesgo de amputación mayor tres y cinco veces, respectivamente. Como parte de los factores agravantes, la necrosis tisular progresiva superó cuatro veces el riesgo de amputación mayor (Tabla 4).
Tabla 4- Factores predisponentes y agravantes identificados según la presencia o no de amputación mayor
Nota: OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confianza; LI: Límite inferior; LS: Límite superior; X2: Chi cuadrado; p: nivel de significación. Por cientos calculados sobre el total de la muestra (n = 73).
Fuente: Historias clínicas.
Discusión
Se conoce que la edad avanzada y el tiempo de evolución superior a 10 años en la DM de tipo 2 son factores de riesgo asociados con las amputaciones mayores.8,9
El haber encontrado que los pacientes con amputación mayor eran de mayor edad en comparación con aquellos que recibieron procedimientos menores, se corresponde con los hallazgos de Anício y otros.4) Los resultados obtenidos en este trabajo con respecto al tiempo de evolución de la DM de tipo 2 son acordes con los de otras investigaciones, al considerarlos asociados a la amputación.10,11
El aumento de la esperanza de vida y la alta prevalencia de DM de tipo 2 en Cuba implica que la comunidad médica tenga una adecuada percepción del riesgo que presentan los diabéticos de sufrir una amputación mayor en cualquier momento de su vida, de ahí la necesidad de que los facultativos trabajen en la creación de estrategias encaminadas a la prevención del pie diabético, primer responsable de la pérdida de las extremidades inferiores. Se ha señalado que la EAP resulta de 2 a 6 veces más frecuente en los diabéticos que en la población general y resulta responsable del 20 % de los ingresos por úlceras del pie.2,11
Las investigaciones realizadas en este tipo de paciente, donde se hicieron análisis comparativos de los resultados, revelaron una tendencia incrementada, para las amputaciones mayores, a asociarse fuertemente con la isquemia y la infección; se ha observado que ocurre lo contrario en el caso de las amputaciones menores.6,8,9) Esto apoya la proporción encontrada en este trabajo de pacientes con pie diabético isquémico y con pie diabético neuroinfeccioso, la cual resultó más alta en el grupo de las amputaciones mayores y menores, respectivamente.
El hallazgo de que la ausencia de pulsos en las arterias poplítea y tibial posterior, la úlcera isquémica infectada, la gangrena digital y la necrosis tisular progresiva aumentaban entre 3 y 8 veces el riesgo de amputación mayor, está en correspondencia con lo señalado por Hun y otros,12) al concluir en su investigación que la severidad de la ulceración constituye un fuerte factor de riesgo de amputación, mientras que la EAP es un factor de riesgo independiente de esta.10)
La existencia de tejido gangrenoso y pobre control glucémico resultan factores de riesgo para las amputaciones mayores de miembros inferiores, relacionadas con la DM de tipo 2;11) además, la presencia de bacterias del género Acinetobacter spp y Klebsiella spp en las úlceras infectadas de los pacientes con pie diabético se asocia con una alta incidencia de amputación mayor.4,11)
Cabe destacar que la úlcera isquémica infectada de la muestra estudiada aumentó significativamente (p < 0,05) el riesgo de amputación mayor; por tanto, las medidas encaminadas al control de la sepsis son vitales para su disminución. Según un estudio monocéntrico de EE. UU., el 56 % de las úlceras del pie diabético estaban clínicamente infectadas y el riesgo de hospitalización y de amputación de una extremidad inferior resultaba entre 56 y 155 veces superior en los diabéticos con infección en sus pies que en el caso de aquellos que no la tenían.12
Una de las limitaciones del estudio consistió en que no se pudo captar pacientes de otros hospitales que atienden a pacientes diabéticos y amputan, por lo que con certeza se desconoce la situación de la provincia de Camagüey.
Se concluye en esta investigación que la úlcera isquémica con infección, la gangrena digital y la necrosis tisular progresiva constituyeron los factores pronósticos de amputación mayor identificados en los pacientes con pie diabético sometidos a cirugía.
Se recomienda reforzar las actividades de pesquisa de la EAP en la Atención Primaria de Salud, principalmente en el grupo de riesgo que representan los diabéticos, dado que resulta un factor pronóstico de amputación mayor; y estimular una adecuada interrelación entre los médicos de la Atención Primaria y Secundaria de Salud en el seguimiento de los diabéticos en los cuales coincidan la EAP y la amputación menor de alguna extremidad inferior. Para disminuir la prevalencia de las amputaciones mayores se necesita realizar actividades de prevención y acciones educativas, y tomar medidas terapéuticas multidisciplinarias en etapas tempranas de la DM, aún cuando no se hayan manifestado las complicaciones vasculares tardías de la diabetes.
