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Introducción
El pie diabético es una enfermedad crónica altamente discapacitante, por lo que constituye un problema de salud en la población mundial, y está considerado entre las complicaciones más importantes de la diabetes mellitus (DM).1
El International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) definió al pie diabético como la infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie, asociada a la neuropatía o a la enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores (EAP) de los pacientes con diabetes.2
A nivel mundial se realiza una amputación cada 20 segundos por esta enfermedad y se estima que entre el 40 % y el 70 % de todas las amputaciones de los miembros inferiores están relacionadas con el pie diabético, lo que las convierte en una de las principales causas de discapacidad por amputaciones no traumáticas.2,3
En Cuba la situación es similar al resto del mundo, la tasa de prevalencia de la DM se incrementó de 40 por 1000 habitantes en 2009 a 50,1 por 1000 habitantes en 2012, y a 64,3 por 1000 habitantes en 2018. En cuanto a la mortalidad se mantuvo la DM entre las 10 primeras causas de muerte para todas las edades, y se evidenció un incremento en el número de defunciones por esta causa -de 13,3 por 100 000 habitantes en 2000 a 21,1 por 100 000 habitantes en 2018.4
La EAP y la infección representan las principales causas de amputación en la DM y, en más del 80 % de las ocasiones, estas amputaciones van precedidas de una úlcera en el pie del diabético (UPD). La EAP es más agresiva en estos pacientes, que presentan arteriosclerosis más extensa, multinivel, prevalencia de las oclusiones largas y calcificadas, y predilección de afectación de vasos tibiales, lo que aumenta la dificultad técnica de revascularización. La mortalidad de los pacientes con EAP y UPD representa el 50 % a los cinco años y los resultados empeoran después de una amputación mayor, con una mortalidad del 50 % después de dos años, por lo que representa un grave problema socio-sanitario.2,5
En las estadísticas de salud de Cuba se observó que los diabéticos constituyen aproximadamente el 4,5 % de la población total. Se estiman anualmente unas 12 000 UPD y alrededor de 1800 amputaciones por año, lo que representa el 15 %. Al pie diabético se le señala una prevalencia de hasta el 13 % y se ha comunicado que más de las dos terceras partes necesita, al menos, un ingreso al año en el país.6,7
Aunque la creación de unidades de pie diabético está mejorando el manejo global de esta complicación vascular, resulta fundamental reconocer y tratar los casos de pie diabético con componente isquémico porque su evolución, sin una adecuada revascularización, conduce a la amputación.5,7
La decisión de revascularizar un pie diabético ulcerado es compleja, debido a que numerosos factores contribuyen a la curación de una úlcera. Los pacientes con grandes úlceras -o aquellos en los que asocia una macroangiopatía diabética con infección severa- tienen poca probabilidad de responder al tratamiento conservador. Siempre que se considere que la EAP desempeña un papel primordial en la curación de una úlcera o la salvación de una extremidad y el estado general del paciente lo permitan, debe considerarse la cirugía para mejorar la entrada de flujo arterial.8
Entre los procederes terapéuticos para el tratamiento de la EAP de miembros inferiores y sus complicaciones, la cirugía revascularizadora resulta muy importante, principalmente para evitar amputaciones o, al menos, para disminuir su nivel. En los pacientes que pueden soportar una cirugía, sobre todo en aquellos con enfermedad extensa fémoro-poplítea y distal, la técnica quirúrgica de elección es la cirugía de revascularización. Entre las técnicas revascularizadora, la cirugía derivativa convencional obypasses (puentes) representa la técnica de elección para el tratamiento de estenosis u oclusiones largas, pues ofrece los mejores resultados a largo plazo.8
La revascularización de la extremidad -ya sea por cirugía abierta, que incluye la reconstrucción arterial directa o la derivación, o procedimientos endovasculares- constituye el tratamiento invasivo disponible para mejorar los síntomas. Entre los pacientes diabéticos y no diabéticos con EAP, los investigadores clínicos han enfocado esfuerzos para entender el impacto de la revascularización endovascular. Ciertamente se ha demostrado reducción en la tasa de amputaciones y las complicaciones asociadas con la cirugía abierta, aunque algunos análisis empíricos no han reportado cambios significativos en la necesidad de amputaciones mayores, a pesar de técnicas menos invasivas de revascularización.9
Las amputaciones y los problemas del pie en general se encuentran entre las complicaciones más costosas de la DM. El costo de la atención médica por las complicaciones de la DM de tipo 2 representa 87 % de los costos directos: este es directamente proporcional a su complejidad, a la cantidad de personas que la padecen y al tiempo que esta persiste.
En países desarrollados, el tratamiento del pie diabético representa un 15 % del total de los recursos sanitarios, y en los países en desarrollo podría llegar a consumir hasta el 40 %.1)
No queda claro hasta qué punto las unidades de pie diabético tienen la capacidad de reducir costos en estas situaciones, aunque parece razonable interpretar que un adecuado uso de los recursos, probablemente, permitiría optimizarlos. Sí se espera que estas unidades reduzcan el número de amputaciones y, en parte, esta disminución se deberá al correcto diagnóstico de la isquemia y la revascularización de los pacientes. Hay que tener en cuenta también que, debido al aumento de la supervivencia de la población general, esta población de pacientes es cada vez más anciana, de modo que presenta mayor morbilidad. Dicha situación influye en una mayor gravedad de las lesiones en el momento del diagnóstico y en un peor pronóstico de salvamento de la extremidad pese a una correcta revascularización.1,6,10,11
Todas las técnicas de estudio angio-radiológico (convencional, digital, angio-resonancia) estarán correctamente indicadas en el estudio de la isquemia de las extremidades en la medida en que permitan un estudio extenso, íntegro y seriado del eje aorto-íleo-femoral-poplíteo-tibial, con la inclusión del arco arterial plantar.11
Por lo tanto, se debe estar preparados para diagnosticar correctamente el problema, sobre todo, en un ámbito en el que los pacientes, debido a sus co-morbilidades, edad, falta de sensibilidad, no perciban la situación que están viviendo como potencialmente peligrosa para ellos. Por lo anterior, se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar a los pacientes con pie diabético isquémico sometidos a cirugía revascularizadora en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal en los 24 pacientes diabéticos tipo 2, que ingresaron en el Servicio de Angiopatía Diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular con el diagnóstico de pie diabético isquémico, según la clasificación de McCook y otros,12 a los cuales se les realizó cualquier tipo de cirugía revascularizadora durante el período comprendido entre abril de 2018 hasta abril de 2019.
Se extrajo de las historias clínicas las siguientes variables: la edad, el sexo, los valores de los índices de presiones tobillo-brazo (ITB). Además, los factores de riesgo ateroscleróticos [hábito de fumar, hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemias, cardiopatía isquémica)] y las enfermedades asociadas más frecuentes (enfermedad cerebrovascular, entre otras); los estadios de la EAP, el patrón topográfico, el grado de insuficiencia arterial y las técnicas quirúrgicas utilizadas; y si se requirió amputación mayor al año de haberse realizado la cirugía revascularizadora. El patrón topográfico mediante el examen físico tuvo en cuenta el aorto-ilíaco, el fémoro-poplíteo y el distal.
Los estadios de la EAP se obtuvieron mediante la siguiente clasificación de Leriche y Fontaine.13,14
Grado 1: asintomático
Grado 2: claudicación intermitente
Grado 2a: distancia mayor a 150 m
Grado 2b: distancia menor a 150 m
Grado 3: dolor de reposo
Grado 4: lesión isquémica (úlcera isquémica o gangrena)
Para determinar el grado de insuficiencia arterial se empleó la clasificación hemodinámica según la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y se utilizaron los valores del ITB para estratificar la enfermedad como aparece a continuación:13,14
Calcificado: cuando el ITB era mayor de 1,4 o no desaparecía.
Normal: valores del ITB entre 0,91 y 1,4.
Leve: cuando los valores del ITB oscilaron entre 0,90 y 0,70.
Moderada: valores del ITB entre 0,69 y 0,40.
Severa: cuando los valores del ITB eran menores de 0,40.
Análisis estadístico
Se confeccionó una base de datos, los cuales fueron procesados con la ayuda del paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS: Stadistical Package of Social Sciences, versión 18.0 para Windows. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas como medida de resumen para las variables cualitativas.
Consideraciones éticas
En la realización del estudio se respetaron todas las normas de la ética médica profesional. Los datos utilizados se recogieron de la historia clínica sin variación ninguna y con la total confidencialidad sobre la identidad de los pacientes. La información obtenida se rigió por los principios establecidos en la Declaración de Helsinki15 del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) sobre la protección de la identidad de los pacientes y el final que se les dio a los resultados.
Resultados
Se observó un predominio del sexo masculino sobre el femenino y del grado 4 de la clasificación de Fontaine. Se observó que el 75 % de los casos presentaban una insuficiencia arterial severa (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes
Leyenda: ITB = índice de presiones tobillo-brazo. Los porcentajes fueron calculados sobre el total de complicaciones (n = 24).
Fuente: Historias clínicas.
Se constató, con igual proporción, la presencia del hábito de fumar y de la HTA (Tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgo y enfermedades asociadas más frecuentes
| Factores de riesgo | n | % |
|---|---|---|
| Hábito de fumar | 19 | 79,2 |
| Hipertensión arterial | 19 | 79,2 |
| Hipercolesterolemias | 5 | 20,8 |
| Cardiopatía isquémica | 2 | 8,3 |
| Enfermedad cerebrovascular | 1 | 4,2 |
| Otros | 3 | 12,5 |
Fuente: Historias clínicas.
Al analizar el patrón topográfico según el examen físico, se halló que el sector más afectado fue el fémoro-poplíteo (Tabla 3); mientras que la técnica quirúrgica más utilizada resultó el bypass fémoro-poplíteo con PTFE a primera porción de la poplítea, el cual se realizó en el 54,1 % de los pacientes (Tabla 4).
Tabla 3 Patrón topográfico según examen físico
| Sectores | n | % |
|---|---|---|
| Aortoilíaco | 4 | 16,7 |
| Femoropoplíteo | 18 | 75 |
| Distal | 2 | 8,3 |
| Total | 24 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
Tabla 4 Técnicas quirúrgicas utilizadas
| Tipos | n | % |
|---|---|---|
| ATP simple | 2 | 8,3 |
| Endarterectomías | 1 | 4,2 |
| Bypass aorto-bifemoral | 1 | 4,2 |
| Bypass fémoro -poplíteo con PTFE a 1ra porción poplítea | 13 | 54,1 |
| Bypass fémoro-poplíteo con safena invertida a 3ra porción poplítea | 3 | 12,5 |
|
|
1 | 4,2 |
|
|
2 | 8,3 |
| Combinado (endovascular y convencional) | 1 | 4,2 |
Leyenda: ATP = angioplastia transluminal percutánea; PTFE = poli-tetra-fluoro-etileno.
Fuente: Historias clínicas.
A los 12 meses de realizada la cirugía revascularizadora se observó que el 83 % de los pacientes salvaron su extremidad.
Discusión
Los resultados obtenidos con relación a la edad no difieren de los reportados por otros estudios, donde la edad promedio de la aparición de la DM de tipo 2 oscila entre la cuarta y quinta décadas de la vida; sin embargo, sus complicaciones aparecen en edades más avanzadas. La mayoría de los autores consultados coincide en que el pie diabético aparece con mayor frecuencia después de los 50 años.16,17,18,19,20
En este estudio se encontró que los pacientes que estaban en la sexta década de la vida fueron los más afectados, lo que está en correspondencia con los resultados de Pompa y otros,20 quienes señalan que la edad igual o superior a los 65 años elevó a más de cuatro veces el riesgo de presentar una complicación vascular en el paciente diabético.
La DM puede estar presente en uno o en otro sexo, aunque en este estudio se observó una mayor frecuencia en el sexo masculino y en la literatura revisada no existió un consenso al respecto. En Cuba, según el Anuario Estadístico de Salud, la DM es más frecuente en el sexo femenino,4 lo que coincide también con el estudio de Sapunar21 en Chile. Sin embargo, el Atlas de la IDF22 y la Guía de actuación del pie diabético en Canarias23) informan una prevalencia más alta de DM en hombres que en mujeres, así como en otros estudios.24,25 Otras literaturas revisadas no establecen diferencias significativas entre ambos sexos.13,26,27
Se conoce que la prevalencia de la EAP aumenta con la edad. Se ha señalado que está presente en alrededor del 5 % de las personas menores de 50 años, y es superior al 20 % en mayores de 65 años; además, resulta más frecuente en los hombres que en las mujeres.8,24,26 Este hecho pudiera explicar por qué el sexo masculino representó el más afectado, ya que se ha visto que la asociación entre la EAP y la DM se muestra más frecuente en este.
El haber encontrado tanto el hábito de fumar como la HTA como los factores de riesgo ateroescleróticos más frecuentes está en correspondencia con lo reportado por otros estudios. Se ha encontrado una relación dosis-respuesta entre el número de cigarrillos fumados y el riesgo de padecer DM, al señalarse que los fumadores activos tienen un riesgo del 45 % mayor de presentar DM que los no fumadores. Pompa y otros19 también describen que el hábito de fumar se relaciona con desarrollar complicaciones vasculares en los pacientes diabéticos y que la presencia de la HTA eleva el riesgo de dichas complicaciones a más de cuatro veces. Asimismo, a las evidencias epidemiológicas y clínicas se les ha señalado como un peligroso factor de riesgo ateroesclerótico, tanto para la EAP como para la DM.16,24
Se reporta que las co-morbilidades son muy comunes entre los diabéticos, ya que cerca de la mitad de estos tiene una HTA y que en un alto porcentaje se observa al menos una condición reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86,7 %). Si se incluyen solo a los factores de riesgo modificables (hipercolesterolemia, HTA y tabaquismo), el 65 % de los enfermos tiene una o más condiciones que podrían tratarse para reducir su riesgo cardiovascular.28
El patrón topográfico más afectado fue el fémoropoplíteo, lo que coincide con la literatura internacional. En la DM, el compromiso más frecuente es infrapoplíteo donde las arterias más afectadas son las femorales y las tibiales. 5,8,11
En el paciente diabético, la enfermedad fémoro-poplítea suele estar asociada con la enfermedad de la trifurcación, lo que complica el tratamiento de revascularización. En estos casos, se utiliza la técnica utilizada del bypass fémoro-poplíteo, preferiblemente con el empleo de las siguientes modalidades: vena safena (in situ frente a invertida) o prótesis artificial.5,11,29
En el presente estudio, estas fueron las cirugías más realizadas seguidas de los procederes endovasculares. Por lo que un 83 % de los pacientes salvaron su extremidad a pesar de que el grado de insuficiencia arterial que predominó fue el severo, según el ITB, con un predominio de pacientes con clasificación de Fontaine en estadio 4.
Por todo lo antes expuesto, se debe intentar la revascularización siempre que sea posible. Esta se puede realizar mediante técnicas de cirugía o procedimientos híbridos que combinen cirugía con estrategias endovasculares. Las opciones quirúrgicas pueden variar desde un procedimiento local para tratar lesiones femorales pequeñas hasta un bypass extenso de toda la extremidad. El material óptimo de bypass varía en dependencia de la localización de la lesión, la salida de flujo, la disponibilidad de material, y la ausencia o presencia de infección.30
Este estudio se diseñó para caracterizar la cirugía revascularizadora en el diabético, por lo que su principal limitación fue el tamaño de la muestra procesada. La segunda limitación importante de este estudio se basó en su carácter retrospectivo, lo cual exigió que se obtuvieran los datos de expedientes clínicos confeccionados y archivados con anterioridad por lo que resultó imposible evitar la presencia de anotaciones o comentarios poco legibles.
Se puede concluir que los pacientes se caracterizaron por ser en su mayoría adultos mayores, fumadores e hipertensos, en los cuales se realizaron, preferentemente, técnicas quirúrgicas convencionales sobre los procederes endovasculares.
Se recomienda para próximos estudios ampliar el tamaño de la muestra así como el tiempo de estudio para medir la permeabilidad de la cirugía revascularizadora.
