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Introducción
Múltiples son los factores que se asocian a la génesis del pie diabético, temida, costosa e invalidante complicación crónica de la diabetes mellitus. Desde el punto de vista biomecánico, se destacan cambios en el pie causados por la diabetes y la neuropatía periférica, de índole cualitativos y cuantitativos.1
La almohadilla grasa plantar (AGP) es un tejido que cumple como principal función biomecánica la amortiguación: absorbente de traumas y disipadora de las presiones plantares.1,2 Hay que recordar que en el triángulo de bipedestación, durante la marcha, se puede generar una fuerza vertical (entiéndase en la misma dirección, pero sentido opuesto de un 110 % del peso corporal(. La distribución de la absorción de estas fuerzas de reacción se garantiza con la AGP en un 80 % de la presión vertical, y solo el 20 % por la suela del calzado.3
Anatómicamente, en la AGP existen microcámaras y macrocámaras de tejido graso, con diferentes funciones y propiedades biomecánicas. Las microcámaras, primeramente, al ser comparadas, exhiben muy baja capacidad de deformarse y poseen una capacidad elástica diez veces superior; a su vez, las macrocámaras se responsabilizan de la resistencia a la compresión.4
Esta distribución de funciones garantiza a la planta del pie un comportamiento viscoelástico, que permite amortiguar el impacto contra el suelo, y resulta, a su vez, capaz de reutilizar la energía absorbida, lo que garantiza el funcionamiento plantar biomecánico; entre otros ejemplos, puede citarse la interacción con la suela venosa de Lesjards, primera bomba plantar para el inicio del retorno venoso o flujo venoso centrípeto.4,5
Atrofia de la grasa plantar
Se ha citado que en pacientes portadores del pie diabético existe una reducción de la elasticidad de la grasa plantar, como consecuencia de las modificaciones metabólicas que tienen lugar en el colágeno y la elastina, que constituyen los tabiques fibrosos, que compartimentan el tejido adiposo. Esto genera una singular estructura histológica, que ha recibido la denominación de en “panal de abeja” secundarios a la glucosilación no enzimática de las proteínas, fenómeno metabólico patognomónico, derivado de la hiperglucemia, lo cual se evidencia mediante la realización de la elastografía.3 Pero también se ha citado una reducción significativa del grosor, asociada a la disminución de las dimensiones de los corpúsculos adiposos, por lo que es posible, cuantitativamente, evaluar esta situación, mediante el empleo de la ecografía en modo B.6
La investigación persiguió como objetivo determinar las modificaciones de la almohadilla grasa plantar en pacientes diabéticos con o sin Úlcera del Pie diabético.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, abierto, caso-control, no randomizado. El universo estuvo constituido por todos los pacientes diabéticos que acudieron para evaluación por los autores en consulta externa del Servicio provincial de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas en el período entre enero de 2021 y enero de 2024, con un muestreo consecutivo no intencionado.
Se seleccionó un total de 65 diabéticos, los cuales, en dependencia de la presencia y/o ausencia de úlceras del pie, fueron subdivididos en dos grupos: Grupo A de estudio (integrado por 36 pacientes con úlceras del pie diabéticos) y un Grupo B de control (con 29 diabéticos sin ulceras de los pies). Se excluyeron aquellos con condiciones patológicas a nivel de los pies, que pudieran interferir con la evaluación (deformidades podálicas graves y cirugías previas, incluyendo las amputaciones menores).
Los sujetos participantes en el estudio se evaluaron en el Laboratorio de Investigaciones de Ciencias Básicas y Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas, donde se realizó el ultrasonido de la planta del pie para la determinación del grosor de la almohadilla grasa plantar.
Protocolo de exploración de la almohadilla grasa plantar
Todas las evaluaciones ultrasonográficas fueron realizadas por el mismo examinador (autor principal), mediante un equipo (SONOACER3 de SAMSUM MEDISON, Seúl, Corea). Los pacientes se colocaron en decúbito prono sobre una camilla, y debían mantener la pelvis y las rodillas en extensión. Los tobillos debían estar en flexión dorsal, de manera que fuera ergonómico para el explorador y cómodo para el paciente.
Se procedió a identificar, mediante la determinación del triángulo de bipedestación, los puntos de carga correspondientes al primero y quinto metatarsiano, y el calcáneo. Las mediciones ultrasónicas se realizaron con un transductor de 8 MHz perpendicular a la superficie plantar, y los puntos de medición se establecieron desde el TCS hasta su porción más profunda.
Para la determinación de la almohadilla grasa plantar, se realizaron tres mediciones sucesivas. Se obtuvo como resultado el promedio de estas tres mediciones, con aproximación aritmética a los límites superiores y/o inferiores, según correspondiera en cada caso. En los diabéticos con lesiones del pie se realizó la protección del transductor con un guante de examen clínico, que lo cubría (fig. 1).
Procesamiento estadístico
El análisis estadístico de los resultados fue realizado a través del Sistema estadístico SPSS versión de programa 21.0 para Windows (IBM-SPSS, Inc., Armonk, NY). El análisis exploratorio de cada una de las variables se hizo para evaluar su comportamiento global. Para el análisis de probabilidad beta, a priori se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Las variables cuantitativas fueron resumidas a través de la frecuencia, la media y la derivación estándar, así como el valor máximo y mínimo. Las variables cualitativas se resumieron según frecuencia y porcentaje. El test de Chi-cuadrado (χ2) se empleó para la comparación de ambas mediciones.
Consideraciones bioéticas
El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes que participaron en el estudio. El protocolo de estudio se realizó en correspondencia con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y fue sometido a la evaluación del Comité de Ética de la Investigación de la institución.
Resultados
El análisis de los hallazgos demográficos y clínicos basales de los sujetos incluidos en la investigación (tabla 1) no establece diferencias estadísticamente significativas de acuerdo con la edad, el género, la procedencia, el tipo de diabetes mellitus y el tiempo de evolución de esta, expresado en años; así como la proporción de pies estudiados. Estos elementos permiten reconocer la existencia de homogeneidad en ambos grupos (grupo A de estudio y grupo B de control).
Tabla 1 - Hallazgos demográficos y clínicos basales (Matanzas, 2021-2024)
| Edad (años) | 56,3 ± 8,6 | 54,9 ± 6,8 |
| Género (M/F) | 19/16 | 16/13 |
| Procedencia (U/R) | 20/16 | 15/14 |
| Tipo de Diabetes Mellitus (1/2) | 1/35 (97,2 %) | 0/29 (100 %) |
| Tiempo de evolución de la diabetes (años) | 11,3 ± 2,5 | 11,8 ± 2,7 |
| Pie estudiado (I/D) | 20/16 | 17/12 |
Leyenda: M masculino; F femenino; U urbano; R rural; I izquierda; D derecha.
Fuente: Historias clínicas.
Al realizar la evaluación de la medición del grosor de la almohadilla grasa plantar en ambos grupos (medida en milímetros), según topografía (tabla 2), pudo demostrarse que no existían diferencias estadísticamente significativas entre los valores de AGP entre las extremidades derecha e izquierda dentro de cada grupo. Sin embargo, sí existieron diferencias estadísticamente significativas en los valores de AGP para la misma extremidad, al comparar ambos grupos para todas las topografías.
Tabla 2 - Grosor de la almohadilla grasa plantar en ambos grupos (medida en milímetros), según topografía (Matanzas, 2021-2024)
| Cabeza del primer metatarsiano (I/D) | 5,9 ± 1,3 /5,8 ± 1,6 | 11,7 ± 1,1 /11,9 ± 1,2 |
| Cabeza del quinto metatarsiano (I/D) | 6,2 ± 1,7 /6,1 ± 1,9 | 9,7 ± 1,3 / 9,8 ± 1,2 |
| Calcáneo (I/D) | 7,1 ± 1,7 / 7,1 ± 1,9 | 17,2 ± 1,7 /17,1 ± 1,9 |
Leyenda: I izquierda; D derecha.
Fuente: Historias clínicas.
Las cifras de reducción del grosor de la almohadilla grasa plantar (medida en milímetros) según topografía (tabla 3) demuestran que la mayor diferencia entre el paciente con úlcera del pie diabético en relación con el diabético sin úlcera, tiene lugar en el calcáneo, pero también ocurre en el resto del trípode de bipedestación (entiéndase primero y quinto metatarsiano(. Estas diferencias resultan estadísticamente significativas.
Tabla 3 - Reducción del grosor de la almohadilla grasa plantar (medida en milímetros), según topografía (Matanzas, 2021-2024)
| Cabeza del primer metatarsiano (I/D) | 5,8 ± 0,9/6,1 ± 0,4 |
| Cabeza del quinto metatarsiano (I/D) | 3,5 ± 0,7/3,7 ± 0,3 |
| Calcáneo (I/D) | 10,1 ± 0,8 10,0 ± 0,6 |
Leyenda: I izquierda; D derecha.
Fuente: Historias clínicas.
Discusión
Ambos grupos de estudio resultan homogéneos en relación con los hallazgos demográficos y clínicos basales de los sujetos incluidos en la investigación, lo cual garantiza la veracidad de los resultados del estudio. No se determinan en la literatura consultada estudios con diseño similar que permitan comparar los resultados.
El desarrollo de una vida en bipedestación ha motivado que la amortiguación del ser humano se concentre en la columna y las extremidades inferiores. Desde el punto de vista biomecánico, este elemento determina que en el pie la amortiguación es estática como consecuencia de la arquitectura ósea y el aparato ligamentoso plantar; pero, a su vez, se reconoce como dinámica, resultado de la actividad muscular de contracción y relajación, y la denominada grasa plantar.4,5,6 Las zonas de la planta del pie que soportan menos presiones tienen una anatomía de la grasa subcutánea semejante a la del resto del cuerpo.3,5
La grasa plantar constituye el sistema más sofisticado de la extremidad inferior, dedicado a la amortiguación; por ende, toda la región plantar del pie es un gran sistema amortiguador por la especial distribución de su grasa.7 Se deberá reconocer que, a la luz de los conocimientos actuales, una de las principales razones de desarrollo de las ulceraciones diabéticas resulta el incremento de la presión plantar máxima alta, que no es soportada por la planta del pie en caso de modificaciones cuali-cuantitativa de la almohadilla grasa plantar.8
Si bien la resonancia magnética nuclear es considerada el Gold standard para la visualización de las estructuras de los tejidos blandos del pie, debido a su capacidad de distinguir estructuras de pequeño tamaño (propiedad conocida como “resolución altamente espacial”(, esta posee desventajas, entre las que se citan el gran consumo de tiempo, no puede ser realizada en la cama de los enfermos, y tiene costos más elevados que los de la ultrasonografía; por lo tanto este último proceder se ha convertido en un método aceptado y establecido para el examen de las estructuras blandas del pie.9,10,11
Resulta importante reconocer que los grosores habituales de la almohadilla plantar son variados en función de la topografía del pie que se trate. En el talón es en promedio de 18 mm; estudios realizados en pacientes con tarsalgias lo encuentran significativamente disminuido a menos de 8,7 mm; a su vez, en las cabezas metatarsales se citan como de menor promedio con 12 mm para la cabeza del primer metatarso y 10 mm para el quinto metatarso, y se detecta adelgazamiento de estos en casos de metatarsalgias a 8 y 6 milímetros, respectivamente.12,13,14
Se ha reconocido también que el grosor de la grasa bajo las cabezas de los metatarsianos, en descarga, disminuye progresivamente del primero al quinto (1,50 cm a 1,04 cm). El índice de compresibilidad y el módulo elástico es más elevado bajo la cabeza del primer metatarsiano (55,9 % y 1,39 kg/cm2) y es menor bajo la cabeza del quinto (50,8 % y 1,23 kg/cm2). La suela bajo el quinto metatarsiano tiene la relación de disipación de energía mayor (33,7 %) y amortigua menos. El grosor de la grasa en descarga, el índice de compresibilidad y el módulo elástico disminuyen significativamente (p < 0,05) con la edad y el peso, y la relación de disipación de energía aumenta.14 La función de este sofisticado sistema es absorber el choque del talón y permitir su rodamiento sobre el suelo. En la parte anterior del pie, la grasa se vuelve a acumular bajo la cabeza de los metatarsianos para permitir el rodamiento del segundo al quinto metatarsianos. Solo el primero rueda directamente sobre los sesamoideos que están fijos por el flexor del Hallux. Durante la carrera, los picos de fuerza sobre la planta del pie pueden alcanzar entre 9 y 13,3 veces el peso del cuerpo.15,16
Como conclusiones de este estudio se confirma que en el paciente con úlcera del pie diabético presenta una reducción del grosor de la almohadilla grasa plantar, que pudiera ser reconocido como un predictor del riesgo de ulceración, pero se requiere estudios de diseño prospectivo con mayor casuística para identificar los valores a considerar críticos.
