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INTRODUCCIÓN
En el diagnóstico y tratamiento del genu varo doloroso juega un importante papel el estudio radiográfico de la rodilla ya que a través de ella se pueden visualizar los cambios estructurales que aparecen en las superficies articulares de la rodilla y que a su vez permite desarrollar clasificaciones como la descrita por Ahlbäck,1 la cual ayuda a orientar al ortopédico,2-6 en la conducta a seguir con aquellos pacientes que llegan a la consulta aquejados de esta afección.
En el trabajo original de ostectomía del peroné, el autor Zhang Ying-Ze7 aplicóel método de medición de Wang y colaboradores, en el cual se realizaron radiografías evolutivas de pie pre y post operatorio a los pacientes donde se midió la línea EF para evaluar el espacio articular externo de la articulación de la rodilla, lo cual se traduce clínicamente con alivio del dolor dada la descompresión del espacio articular interno. Por lo cual en el presente trabajo los autores decidieron efectuar dicha medición para comprobar el grado de variación de esta medición, al aplicar esta técnica quirúrgica. El objetivo principal de los autores es demostrar desde el punto de vista radiológico la variación que ocurre posterior a la ostectomía del peroné en los pacientes operados de genus varos doloroso.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de series de casos, de carácter investigativo, prospectivo y lineal de los pacientes que acudieron a la consulta de ortopedia del Hospital Militar Dr. Mario Muñoz Monroy de Matanzas entre abril del 2016 y agosto del 2017 con un cuadro doloroso de la rodilla con la deformidad de genu varo siendo el de menor edad de 50 años y el mayor de 84 años, para un total de 51 pacientes, con 57 rodillas operadas. El universo estuvo constituido por 51 pacientes, 23 hombres (43,1%) y 28 mujeres (56,9%), siendo el mayor por ciento el de mujeres.
El grado de gonartrosis se clasificó según los criterios radiográficos de Ahlbäck,1,2,6)la vista anteroposterior y lateral fueron efectuadas de pie sin calzado, previo al tratamiento quirúrgico donde se midió el espacio articular lateral en relación al platillo tibial externo, donde se tomó como referencia la primera sexta parte del platillo tibial para efectuar dicha medición, como fue descrita por Wang (Fig. 1).6,8
La técnica quirúrgica,6-8 consistió en una ostectomía de 6 a 10 centímetros de distancia por debajo de la cabeza del peroné, se realizó un abordaje postero externo entre los peroneos y el soleo donde se retiraron 2 cms del mismo, mediante una ostectomía, para lo cual se realizó mediante un transfixor y osteótomo, o con sierra eléctrica, se cerró por planos dejando un drenaje pasivo de goma, el cual fue retirado al día siguiente indicando la marcha antes de las 24 horas de operado. No requirió de ningún tipo de inmovilización. Los pacientes fueron seguidos por consulta de manera mensual los primeros 6 meses, y después cada 2 meses hasta el año de operado.
Como parte de la historia clínica al ingreso, se aplicó la escala visual analógica de dolor,2,6-9 la cual se aplicó en el seguimiento del paciente en consulta al interrogar como varió el dolor en base a esta escala al caminar y subir escaleras, se elaboró una planilla donde se recogieron todos los datos. Además fue confeccionado un documento para obtener el consentimiento informado del paciente, según los criterios actuales respetando la integridad del paciente.10
Los criterios de inclusión, exclusión y salida se exponen a continuación:
Criterios de inclusión: paciente que acuda a consulta con un genu varo doloroso, que incluye a los operados anteriormente y aquellos que padecieran de alguna enfermedad articular o tratado con otro tipo de proceder, dentro de los cinco grados de la clasificación de Ahlbäck,1 con un seguimiento post quirúrgico de 1 año como mínimo.
Criterios de exclusión: pacientes con secuelas de fracturas del platillo tibial (destrucción ósea importante) en la rodilla afectada. Pacientes portadores de enfermedades anárquico proliferativas o terminales.
Criterios de salida del ensayo: pacientes que dejen de asistir a consulta por un período de 3 meses. (Cuadro)
RESULTADOS
De 51 pacientes, 23 fueron hombres (43,1%) y 28 mujeres (56,9%), siendo el mayor por ciento el de mujeres. El paciente más joven fue el de 50 y el mayor de 84 años. La edad promedio fue de 67,8 años. El mayor grupo fue el de 65-74 años de edad. (Tabla)
Tabla. Descripción según edad y sexo
| Edades | Sexo | Total | % | |
|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||
| 50 - 64 | 9 | 7 | 16 | 31,7 |
| 65 - 74 | 9 | 15 | 24 | 47,0 |
| >75 | 5 | 6 | 11 | 21,3 |
| Total | 23 | 28 | 51 | 100 |
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Militar Mario Muñoz Monroy. Matanzas
La medición radiográfica pre y postoperatoria se muestra en el gráfico 1, en el cual se observa que previo al acto quirúrgico la media era de 8,84 mm±1,6 mm (máximo 18 mm y mínimo 2 mm) y en el postoperatorio la media fue de 6,08 mm±0,9 mm (máximo 10 mm y mínimo 2 mm). En 6 casos operados no hubo variación de la altura del espacio articular externo, constituyendo solo el 12,3% de los pacientes sometidos a este proceder. (Gráf.)
En la figura 2, un paciente con más de un año de operado, se modificó la altura del espacio articular externo.
DISCUSIÓN
La osteotomía tibial alta es un método usado comúnmente para tratar la deformidad en varo de la rodilla debido a la osteoartrosis la cual genera dolor e inestabilidad a la marcha,2-5 del paciente. Mejora el eje axial pasando desde el centro de la cabeza femoral, a través de la articulación de la rodilla en el plano coronal.
Zhang Ying-Ze,7 y colaboradores basaron la aplicación de su técnica en que la tibia proximal, el apoyo lateral del peroné en el platillo tibial lateral rutinariamente lleva al asentamiento no uniforme, lo cual es más severo en el platillo medial que en el lateral. La pendiente del platillo tibial presente del asentamiento no uniforme resulta en una fuerza transversa de trasquilado, con el cóndilo femoral moviéndose medialmente durante la marcha y los deportes. Además el deslizamiento lateral agrava al asentamiento no uniforme del platillo tibial, especialmente en el platillo medial. Por consiguiente, un ciclo de aumento de distribución de carga en el compartimento medial y asentamiento no uniforme ocurre. Hay también evidencia que la tensión articular tibio femoral está relacionada a la progresión de la osteoartrosis de la rodilla, por lo que la hipótesis que desarrollaron es que el soporte lateral del peroné en el platillo tibia es el factor principal que lleva al asentamiento no uniforme del platillo lateral y medial moviendo el eje mecánico, resultando en degeneración y deformidad en varo de la articulación de la rodilla.
En reciente trabajo publicado el autor Hamidreza,11 confirma esta hipótesis en un modelo efectuado con cadáveres donde empleando películas fotográficas intraarticulares, reproducen la carga de peso mostrando previo a la ostectomía del peroné un aumento de la carga de peso a nivel del platillo tibial interno, y posterior la ostectomía una disminución de la presión en este espacio.
En el presente trabajo los autores coincidieron con Zhang Ying-Ze,7 en cuanto a la variación que ocurre en la medición de la altura del espacio articular externo con la ostectomía del peroné, confirmando su hipótesis en cuanto a que disminuye la carga de peso en el platillo tibial interno al modificar el eje mecánico al trasladarlo más externamente, traduciéndose en un alivio del dolor.
En los 6 pacientes que no hubo variación de la altura del espacio articular externo, 5 fueron evaluados de bien ya que al serle aplicada la escala visual analógica,9) en todos los encuestados el dolor había disminuido entre 0 y 2, y solo un paciente se encontraba en 7, por lo que confirmamos que la ostectomía del peroné disminuye la compresión en el compartimento articular interno.
La ostectomía del peroné produce variación en cuanto a la altura del espacio articular externo, lo cual se traduce por una disminución del dolor del paciente al lograr una descompresión del espacio articular interno, esta técnica de por sí en el caso de que el paciente no quedara conforme con dicho proceder no interferiría en nada sí el paciente quisiera someterse a otro tipo de tratamiento quirúrgico.
