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Introducción
Es frecuente diagnosticar dientes retenidos en la rama de ortodoncia. En ocasiones constituyen, sobre todo cuando se combinan con dientes supernumerarios. Se denominan dientes retenidos a los que una vez, llegada la época normal de erupción no lo han logrado y permanecen en el interior de los maxilares, con la integridad de su saco peri-coronario.
Actualmente, se habla con mayor frecuencia del término síndrome de retención dentaria. Se caracteriza por un conjunto de alteraciones y de la ausencia de una o varias unidades dentarias.1,2
La impactación o retención dentaria, se caracteriza por presentar una etiología multifactorial. Incluye factores genéticos, pérdida temprana de dientes temporales, insuficiente espacio en la arcada dentaria, trauma y alteraciones en el orden de erupción, entre otras.
Entre estos factores el desplazamiento de la lámina dental a temprana edad, provoca migración del germen dentario en su etapa de desarrollo. Este criterio parece ser el más aceptado. La erupción de dientes fuera de su ubicación de la arcada dentaria, comienza a manifestarse desde el momento de la formación del germen dentario.1-6
La cronología del recambio dentario, tiene al canino maxilar y al tercer molar como los últimos en ubicarse en la arcada dentaria. Por ello, se consideran los dientes con mayor frecuencia de retenciones, concretamente los terceros molares los de mayor incidencia.
La ubicación del canino maxilar, su importancia estética en la proyección de la curvatura facial, y ser el soporte del labio superior, es lo que lo convierte en uno de los dientes de más demanda en el tratamiento ortodóncico.3
El germen del canino maxilar se desarrolla a las 24 semanas de gestación. Permanece “incrustado” en el maxilar, durante casi 12 años. Es el diente que erupciona más tarde (a la edad de 11 o 12 años).
Esto puede conducir a cambios fisiológicos que incluyen el aumento de la densidad ósea, presión en las estructuras óseas circundantes, como la cavidad nasal, orbital y el seno maxilar. Todo ello ocasiona retención del mismo, provocado por su largo recorrido hasta llegar a su posición final en el arco dentario.3,7
Los terceros molares y los caninos superiores, son los dientes que con mayor frecuencia quedan retenidos, pero no son exclusivos, cualquier otro diente puede quedar incluido. La literatura reporta en menor grado a los caninos inferiores, premolares inferiores y premolares superiores en ese orden; también se observan retenciones de dientes temporales y de primeros molares permanentes; aparente, sin tener una etiología clara.8-11
Los dientes retenidos no tratados, pueden traer consecuencias desfavorables para sus homólogos vecinos y hasta para la formación de quistes foliculares. Dentro de los riesgos asociados a la presencia de caninos, está la reabsorción radicular de dientes adyacentes, reportada hasta en un 50 %. Los incisivos laterales se encuentran entre los más afectados.12
La complejidad para el tratamiento de estas maloclusiones, con técnicas de ortodoncia puede ocasionar daños a las estructuras de sostén. Implica una alta responsabilidad para el especialista.
Si el procedimiento es colocar el diente en posición se debe evaluar cada caso de forma individual. Constituye un desafío para el ortodóncista que intente tratarlo, precisamente por la dificultad en decidir cuál sería la técnica indicada.13
Se presenta el caso de un paciente con retención-inclusión de varios dientes: 55, 15 y 13.
Presentación del caso
Paciente de 12 años y medio de edad, del sexo femenino sin antecedentes patológicos personales y familiares.
Solicitó atención por presentar canino superior derecho deciduo. Ausencia del segundo premolar y del canino permanente del mismo lado.
Al examen clínico intrabucal se observó. presencia del 53 y ausencia de 15 y 13. Primer premolar con rotación mesovestibular y distogresión, 16 en rotación mesovestibular y mesoversión; 12 en mesoversión y diastema medio superior de 1,5 mm. Arcada inferior en dentición permanente y bien alineada. Además, presencia de aumento de volumen en zona palatina a nivel del 15.
De forma general presentaba buena higiene y salud bucal.
Estudio imagenológico oclusal
Presencia del 13 en transposición incompleta con 12, desplazando a las raíces de 12 y 11. Presencia del 15, en posición horizontal en zona palatina, posicionado con la corana hacia vestibular. Imagen no bien definida superpuesta de 16 y 55. (Fig. 1.)
Se observó en imagen de tomografía axial computarizada que el 13 se encontraba profundo en el paladar, entre las raíces de 11 y 12; el 15 y 55 a distintos niveles de impactación. (Fig. 2.)
El estudio de los modelos de yeso reveló una discrepancia hueso-diente superior positiva, leve de 2,5 mm y una arcada inferior bien alineada.
Se determinó realizar un plan de tratamiento que implicó el siguiente orden.
Primera etapa
Interconsulta con Cirugía Máxilo Facial.
Exéresis quirúrgica del 55 y 53. Colocación de dispositivo mediante cementado directo y guía para tracción del 15. (Fig. 3.)
Colocación de aparatos fijos, bandas en los primeros molares superiores y brackets de cementado directo y arcos Nititérmicos con resortes espirales abiertos para crear espacio entre 16 y 14.
Tracción del 15 y alineación al arco dentario, manteniendo espacio para el 13.
Segunda etapa
Mediante cirugía colocar dispositivo para tracción del 13, mediante placa acrílica mucosoportada y ganchos en gotera (aparato tracción vertical del canino).
Alineación al arco dentario del 13.
Ajuste funcional y contención. (Fig. 4)
Con la intervención de un equipo multidisciplinario, producto a la complejidad del caso, se decidió tratarlo en dos etapas quirúrgicas.
Primera etapa
Se realizó la excéresis del 55 retenido. Se colocó un dispositivo mediante cementado directo al 15, para su posterior tracción y alineación al arco dentario.
Segunda etapa
Se abordó al 13 que se encontraba retenido, y su corona impactada entre el 11 y 12. Para tracción del 13, se colocó un dispositivo removible en conjunto con el aparato fijo ya instalado, hasta lograr descubrir su corona, retirar el aparato removible y llevarlo al arco dentario.
Aunque no se logró completar el torque vestibular radicular del canino, ya que la paciente solicitó retirada de aparatos y manifestó su conformidad estética.
Se estableció una oclusión funcional y estética aceptable, cuidando la integridad de los dientes vecinos, así como de los tejidos blandos. En la figura 5 se aprecia el caso después de todos los procederes aplicados.
Discusión
Las maloclusiones se tornan complejas cuando están asociadas a retenciones dentarias, mucho más si son múltiples.
En la mayoría de los casos se necesita de una atención multidisciplinaria. Generalmente resulta un riesgo para el paciente y el ortodoncista, valorando daño y beneficio con pronóstico difícil de definir.14
Un diagnóstico precoz puede evitar la retención o impactación de piezas dentarias. Se recomiendan métodos terapéuticos tempranos. Entre los 9 y 10 años de edad emplear estudios radiográficos u otros, para observar posibles trayectos por palatino.
En algunos casos se recomienda la exodoncia de caninos deciduos para disminuir la zona de mayor resistencia. Entre las opciones de tratamiento están la observación, recolocación ortodóncica y la extracción del canino permanente, esta última en casos bien justificados.3,15
La intervención y colocación consiste en el tratamiento ortodóncico quirúrgico. Debe ser la variante más adecuada para cualquier diente retenido, acompañado siempre de un buen diagnóstico. En estos casos se debe observar presencia de espacio en el arco dentario, estado radicular, posición del diente impactado y su relación con los vecinos. Para los caninos retenidos por su importancia estética y funcional, el tratamiento por elección debe ser su colocación en el arco dentario previo a un minucioso análisis interdisciplinario.13
La retención de caninos maxilares son maloclusiones complejas. Su tratamiento resulta difícil y por lo general el pronóstico no es favorable. Se requiere de un estudio multidisciplinario y no siempre se obtiene el paralelismo de su raíz. Provocado, muchas veces, por los largos periodos de tratamiento a los que se tienen que someter los pacientes, y a las exigencias de los mismos por ver los resultados de los tratamientos aplicados.
