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Introducción
Abreviaturas
ETM: escisión total del mesorrecto.
AAP: amputación abdominoperineal.
MRC: margen de resección circunferencial.
RM: resonancia magnética.
EE: ecografía endorrectal.
TC: tomografía axial computada.
CEA: antígeno sérico carcinoembrionario.
NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
RA: resección anterior.
La implementación de la cirugía laparoscópica colorrectal ha aumentado de forma significativa en la última década. Este fenómeno se debe fundamentalmente a un incremento del tratamiento laparoscópico del cáncer de colon, luego que la seguridad de los resultados a largo plazo fuera demostrada.
Sin embargo, el porcentaje de pacientes portadores de cáncer de recto tratados por esta vía continúa siendo bajo, debido a la mayor dificultad técnica del procedimiento, a una curva de aprendizaje prolongada y a la imposibilidad eventual al momento de dividir el recto distal al tumor con las suturas mecánicas disponibles. Estas razones son las que, se especula, podrían favorecer el compromiso de los márgenes quirúrgicos afectando negativamente los resultados oncológicos a largo plazo.
La escisión total del mesorrecto (ETM) ha mejorado de forma sustancial el pronóstico del cáncer de recto extraperitoneal, con menor tasa de recurrencia y mayor sobrevida.1 La razón principal por la que dichos tumores requieren ETM es el alto riesgo de recidiva local en comparación con el cáncer de recto superior. El fundamento fisiopatológico correspondería a la propagación de las células cancerosas radialmente a lo largo del mesorrecto.2
El objetivo de este estudio es revisar artículos bibliográficos actualizados relacionados con los tumores de recto extraperitoneal y los resultados utilizando un abordaje laparoscópico.
Material y método
Se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada con pacientes con ETM laparoscópica como tratamiento de cáncer de recto extraperitoneal, publicadas en los últimos 10 años. En la totalidad de los artículos revisados la distancia del tumor al margen anal fue medida por tacto rectal o por rectoscopio rígido. La estadificación local se realizó con resonancia magnética (RM) de alta resolución o ecografía endorrectal (EE). La estadificación se completó con tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, y antígeno sérico carcinoembrionario (CEA). Un equipo multidisciplinario constituido por cirujanos, radiólogos, oncólogos y radioterapeutas evaluó a cada uno de los pacientes en forma individual antes de iniciar el tratamiento.
Resultados
Entre los tumores de recto extraperitoneal, los resultados oncológicos serían diferentes en relación a la altura de la lesión. Los tumores de recto bajo tendrían peor pronóstico debido a una mayor tasa de perforación y recurrencia local.3 Este fenómeno sería parcialmente atribuible a la experiencia del cirujano y a la dificultad técnica de la disección en la estrechez de la pelvis menor.4,5
Dicha dificultad se ve reflejada en la discrepancia entre las tasas de amputación abdominoperineal (AAP), 5 y 55 % en Inglaterra,6 y 6 al 100% en Estados Unidos.7 Rossi, et al,1 presentaron una serie donde en el 95% se realizaron procedimientos de conservación esfinteriana, en tanto que solo 9 pacientes5,4 fueron sometidos a una amputación abdominoperineal laparoscópica.
Otra de las razones asociadas al peor pronóstico oncológico en los cánceres de recto inferior sería un comportamiento biológico más agresivo con diferente respuesta a la terapia neoadyuvante.8
El impacto de la vía de abordaje en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto ha sido analizado en reportes previos. En el 2005 el estudio CLASSIC,9 demostró un 12% de margen de resección circunferencial (MRC) positivo para el abordaje laparoscópico en comparación con un 6% para la cirugía abierta. El COLOR II,10 estudio publicado en el 2013, señaló que los pacientes con cáncer de recto inferior operados por vía laparoscópica tendrían una incidencia de MRC positivo del 9% mientras que para la cirugía abierta dicho valor ascendería a 22%.
Estos resultados sugieren que el abordaje laparoscópico podría mejorar la visualización y la accesibilidad de la pelvis menor permitiendo mejores resultados. Si bien, la laparoscopía ha demostrado ser una herramienta útil en el tratamiento de los tumores de recto, hasta el momento muy pocos estudios han analizado cual es la influencia de la altura del tumor en los resultados en cirugía laparoscópica.
Las cirugías realizadas fueron: resección anterior (RA), RA con disección interesfinteriana y amputación abdomino-perineal (AAP), todas ellas con ETM. Las complicaciones tempranas fueron definidas como aquellas ocurridas dentro de los primeros 30 días luego de la cirugía y fueron categorizadas según la clasificación de Dindo-Clavien,12 mientras que las complicaciones tardías se establecieron como aquellas luego de los 30 días de la cirugía.
El análisis histopatológico fue realizado por médicos patólogos de las instituciones implícitas en cada estudio de manera estandarizada.13 La ETM completa se definió como una superficie de mesorrecto con un mínimo de irregularidades con una profundidad menor a 5 mm y ETM incompleta con defectos hasta la muscular propia.
El margen de resección circunferencial (MRC) fue considerado positivo si las células malignas eran encontradas a una distancia menor a 1 mm entre el extremo más lateral del tumor y el MRC o entre márgenes comprometidos y el MRC. El seguimiento oncológico de cada paciente se realizó de acuerdo a las guías de cáncer colorrectal de la NCCN.11
Schlottmann F,9 realizaron 1.139 cirugías laparoscópicas para el tratamiento de cáncer colorrectal. Del total, 123 (10,8%) fueron por cáncer de recto, siendo 87 (70,7%) ETM laparoscópicas por cáncer de recto medio o inferior. Cuarenta pertenecieron a G1 (46%) y 47 (54%) a G2.
Las características demográficas fueron homologables entre ambos grupos. La neoadyuvancia se indicó en 22 pacientes en G1 (55%) y en 21 pacientes en G2 (44,7%) (p = NS). No se encontraron diferencias en tiempo operatorio (G1: 4,5 vs G2: 4,1 horas, p = NS), mientras que la tasa de conversión fue superior para los tumores de recto medio (G2 29% vs G1 12%, p = 0,05).
La estadía hospitalaria fue homologable en ambos grupos (G1: 5,3 vs G2 5,7 días, p = NS) y no se encontraron diferencias en el inicio de ruidos hidroaéreos e ingesta de líquidos y sólidos.
Las complicaciones globales postoperatorias dentro de los primeros 30 días no mostraron diferencias. La dehiscencia de la anastomosis tuvo una prevalencia de 3,3% (1/40) en G1 y 4,2% (2/47) en G2 (p = NS). No hubo mortalidad perioperatoria. Las complicaciones tardías fueron más frecuentes en G1 (30% vs 12,7%, p = 0,04).
Discusión
Si bien los principios oncológicos de las técnicas receptivas del cáncer de recto han sido bien establecidos, existen pocos estudios hasta el momento que comparen la relación entre la altura del tumor de recto y los resultados postoperatorios y oncológicos en cirugía laparoscópica.
En la presente revisión se evidenció que los tumores de recto bajo tuvieron resultados postoperatorios y oncológicos comparables con aquellos de recto medio mediante el abordaje laparoscópico. La ETM es considerada un elemento crucial para lograr buenos resultados oncológicos en el cáncer de recto.2
El abordaje laparoscópico del cáncer de recto ha demostrado ser seguro, con menor dolor postoperatorio, recuperación más temprana y similar supervivencia oncológica en comparación con la cirugía abierta.14-16 Sin embargo, a pesar de ofrecer una mejor visualización y ergonomía en la pelvis, la ETM laparoscópica continúa siendo un desafío en pacientes obesos, con pelvis estrecha o en tumores de recto muy bajos.
En la serie presentada por Schlottmann F,9 la ETM completa se logró en el 85% de los pacientes con tumores de recto bajo y en el 89% de aquellos con tumores de recto medio. Por lo tanto, la factibilidad técnica de lograr una ETM completa no se vería afectada significativamente en centros con experiencia en cirugía colorrectal laparoscópica.
El MRC también afectaría los resultados oncológicos. Albert y col13 evidenciaron una recurrencia local del 16% a dos años de la cirugía en pacientes con MRC < 2 mm, mientras que en pacientes con un margen > 2 mm esta cifra disminuyó a un 5,8%.17
Lee L,14 describieron una recurrencia local del 22% en pacientes con MRC < 1 mm en contra de un 5% en aquellos con MRC negativo, mientras que la recurrencia a distancia fue del 40% en el primer grupo y de 12% en el segundo.18
La cirugía laparoscópica parecería mejorar los márgenes libres en el cáncer de recto. En el estudio COLOR II la tasa de MRC positivo fue significativamente menor en aquellos con abordaje laparoscópico en comparación con la cirugía abierta (9% vs 22%, respectivamente).10
En varios artículos, el MRC resultó negativo en casi el 95% de los pacientes con cáncer de recto inferior y en el 96% con cáncer de recto medio. Es probable que la laparoscopía mejore la visualización en la pelvis menor con imágenes magnificadas y bien iluminadas, provocando similares resultados en términos de márgenes quirúrgicos en tumores de recto medio e inferior.
Los tumores de recto inferior se han asociado a un peor pronóstico oncológico con tasas aumentadas de recurrencia local.3,4 Si bien, la mayor dificultad técnica durante la disección en tumores más distales podría contribuir a estos resultados, también ha sido reportada una peor respuesta a la terapia neodayuvante en tumores cercanos al margen anal.19-20
En la mayoría de las series revisadas, no se logró identificar un comportamiento biológico diferente entre los tumores de recto medio e inferior, con similar tasa de respuesta patológica completa luego de la neoadyuvancia. Sumado a esto, las tasas de recurrencia local y a distancia fueron comparables y no se encontraron diferencias significativas en términos de sobrevida entre aquellos pacientes con cáncer de recto medio e inferior.
Por lo tanto, no existiría relación entre la altura del tumor y los resultados oncológicos cuando se emplea el abordaje laparoscópico. En cuanto a los resultados postoperatorios, estudios previos han descrito que la dehiscencia anastomótica sería más frecuente en tumores cercanos al margen anal.
Lee L,14 reportaron que aquellos tumores a una distancia < 5 cm del margen anal tenían mayor prevalencia de dehiscencia.20,3 Moreira,16 y Brown,17 encontraron resultados similares en anastomosis que se encontraban a 6 cm o menos.20,7
Schlottmann F,9 en su serie, la frecuencia global de dehiscencia de anastomosis fue del 3,9%, sin diferencias significativas entre tumores de recto medio e inferior (4,2% vs 3,3%, respectivamente). Sin embargo, en tumores de recto inferior encontraron mayor prevalencia de complicaciones tardías (30% vs 12,7%).
Es esperable que en pacientes con tumores de recto muy bajos en los que se realiza una disección interesfinteriana el riesgo de incontinencia sea mayor. Además, un 50% de los pacientes sometidos a AAP presentaron una eventración paracolostómica.
La resección del recto junto a la minuciosa disección de su meso constituyen los factores más importantes del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, cuyo objetivo es asegurar el control local de la enfermedad y una sobrevida prolongada. Estos objetivos deben alcanzarse independientemente de la técnica empleada.
Los resultados oncológicos a largo plazo que surgen de la presente revisión, reflejan que con una adecuada selección de los casos la cirugía laparoscópica del cáncer de recto resulta ser segura, más aún cuando es realizada por cirujanos que combinen experiencia en el manejo de la anatomía quirúrgica del recto, en la técnica de la resección total del mesorrecto y un adecuado entrenamiento en cirugía laparoscópica colorrectal. La sobrevida global y libre de enfermedad actuarial a 5 años mayor al 80% y la recurrencia local de menos de un 2% en los artículos revisados, confirman estas aseveraciones.
Conclusión
Los pacientes con tumores de recto medio e inferior sometidos a ETM laparoscópica poseen similares resultados en términos de morbilidad quirúrgica, MRC libre, resección completa del mesorrecto, recurrencia y sobrevida. Por lo tanto, la altura tumoral no afecta los resultados quirúrgicos, ni oncológicos cuando se emplea el abordaje laparoscópico en pacientes con cáncer de recto extraperitoneal. No obstante, se requieren mayor cantidad de estudios prospectivos y con mayor número de pacientes para confirmar estos resultados.
