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Introducción
La Organización Mundial de la Salud establece que “la medicina tradicional de calidad, seguridad y eficacia comprobadas contribuye a asegurar el acceso de todas las personas a la atención de salud”.1
En Cuba la Medicina Natural y Tradicional (MNT) está integrada al Sistema Nacional de Salud y contempla las siguientes modalidades: fitoterapia, apiterapia, medicina tradicional asiática, ozonoterapia, homeopatía, terapia floral, hidrología médica, ejercicios terapéuticos tradicionales, helio talasoterapia, y orientación nutricional naturista.2,3
Su empleo en el país va en aumento. Los pacientes atendidos con MNT son cada vez más, en el año 2017 se realizaron 50 463 866 consultas, la mayoría en el nivel primario de atención de salud (67,4%) y en estomatología (24,5%).4 Por su parte, el cuadro básico de productos naturales en el año 2018 incluyó 153 renglones, 86 productos más que en el año 2013.5
Este auge en el empleo de la MNT debe sustentarse en investigaciones que, con metodologías apropiadas a sus objetivos, garanticen su eficacia y seguridad, para que los médicos la prescriban de manera razonada. Estos estudios deben ser realizados en la población cubana, pues se sabe que existen diferencias entre poblaciones, y los productos naturales deben ser los que se producen o utilicen en el país, por iguales razones. Así mismo, los resultados deben publicarse en revistas científicas arbitradas.
Los profesionales que se dedican a la investigación de esta modalidad terapéutica y los que la aplican en la asistencia médica, deben establecer y divulgar las evidencias científicas para el uso adecuado y seguro de las modalidades de MNT aprobadas en Cuba.
En el año 2007 un editorial alerta sobre la necesidad de realizar y publicar investigaciones sobre plantas medicinales.6 ¿Qué ha ocurrido desde entonces? La situación puede ser la misma pues otros editoriales, publicados en el año 2015 y 2018, vuelven a solicitar el incremento de investigaciones, con metodologías adecuadas, para avalar su seguridad y eficacia.7,8
De ahí la necesidad de conocer si se publican investigaciones clínicas sobre MNT en Cuba, sobre todo en las revistas médicas que abordan esta temática o en las que su perfil de publicación está relacionado con ella, así como las que publican resultados observados en el nivel primario de atención de salud, escalón sanitario en el que predomina el uso de la MNT; es importante conocer qué tipo de estudios son, si se investiga su eficacia, su seguridad u otros aspectos; qué provincias del país están más representadas; en los ensayos clínicos, además, qué modalidades de MNT se investigan y en qué enfermedades; esto permitirá a los decisores sanitarios trazar estrategias necesarias para fortalecer la MNT como opción terapéutica basada en evidencias científicas.
Los objetivos de este trabajo fueron identificar artículos científicos relacionados con investigaciones clínicas que abordan la MNT en revistas médicas cubanas entre los años 2007 y 2018 y describir algunas de sus características.
Material y método
Estudio descriptivo y transversal; el universo de estudio estuvo conformado por los artículos originales sobre MNT publicados entre los años 2007 y 2018 en seis revistas científicas cubanas: Revista Cubana de Plantas Medicinales, Revista de Medicina Natural y Tradicional, Revista Cubana de Medicina General Integral, Revista Cubana de Estomatología, Revista Cubana de Medicina Militar y Revista Cubana de Farmacia, cuyo objeto de estudio eran pacientes y fueran realizados en Cuba.
Se midieron variables como año de publicación, tipo de estudio (descriptivo, analítico, ensayo clínico), variable principal del estudio (eficacia, seguridad, otros), provincia dónde se ejecutó la investigación que dio origen al artículo. En los ensayos clínicos se identificó la modalidad de MNT, la enfermedad en estudio y el nivel de atención de salud en que se realizaron (primario, secundario, terciario).
Para localizar los artículos se revisó el sitio de cada revista en la biblioteca electrónica Scielo-Cuba; en cada número publicado se buscó en la sección “Artículos Originales” aquellos que cumplían con los criterios del universo. En la Revista Cubana de Farmacia también se revisó la sección “Productos Naturales”.
Al determinar el tipo de estudio, no siempre se anotó el que se identificaba en el artículo; si en el acápite Método se constataba que el estudio era de corte experimental realizado en humanos, prospectivo, con el objetivo de observar el efecto de una modalidad de MNT en los pacientes, se definió como ensayo clínico.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, distribución de frecuencias y porcentaje de las variables descritas.
Se respetaron los principios éticos de la investigación.
Resultados
Se encontraron 36 artículos: 10 en la Revista Cubana de Plantas Medicinales, 8 en la Revista de Medicina Natural y Tradicional, 8 en la Revista Cubana de Estomatología, 4 en la Revista Cubana de Medicina General Integral, 4 en la Revista de Medicina Militar y 2 en la Revista Cubana de Farmacia.
La mayor cantidad de artículos con investigaciones sobre MNT se publicó en los años 2007 (8 artículos, 22,2 %) y 2016, 9 artículos (25,0 %), figura 1. En el año 2010 y en el año 2018 no se publicaron artículos originales sobre esta temática en las seis revistas analizadas.
La figura 2 muestra que la mayoría de los artículos fueron ensayos clínicos (25 estudios; 69,4 %). No se publicaron estudios analíticos.
La figura 3 muestra que la variable más estudiada en los artículos identificados fue la eficacia o la efectividad de una modalidad de MNT (69,4 %), seguida de las reacciones adversas que producen (13,9 %) y los conocimientos que tienen los pacientes de esta modalidad terapéutica (8,3 %).
Con relación a las provincias dónde se realizaron las investigaciones que dieron origen al artículo, se observó que en La Habana se realizó la mayoría (15 estudios; 41,6 %), seguido de Santiago de Cuba (5 estudios; 13,8 %), Pinar del Río (4 estudios; 11,1 %) y Artemisa (3 estudios; 8,3 %); en Mayabeque, Villa Clara y Sancti Spíritus se realizaron 2 estudios (5,5 %) en cada una, mientras que en Camagüey, Holguín y Granma sólo se recopiló un estudio en cada una (2,7 %).
La figura 4 muestra las modalidades de MNT que se estudiaron en los 25 ensayos clínicos. Las más investigadas fueron la acupuntura (7 estudios; 28,0%), el uso de fitofármacos como aloe crema y gel, tintura de guayaba, Vimang y verbena azul (5 estudios, 20,0%), así como la magnetoterapia y los apifármacos -específicamente el uso de propóleos- con 4 estudios (16,0 %) cada uno.
Estas modalidades de MNT se estudiaron en 24 enfermedades y procederes terapéuticos diversos. Predominó la investigación en pacientes con enfermedades estomatológicas (estomatitis aftosa, estomatitis crónica, alveolitis dental, parotiditis crónica, pulpotomía y estomatitis subprotésica; 7 ensayos, 28,0%), seguido de enfermedades osteomioarticulares como epicondilitis, capsulitis adhesiva del hombro, lumbalgia, traumatismos no complicados y cervicalgia (5 ensayos, 20,0%). También se estudió su efecto en niños con trastornos psicológicos, como miedo infantil al estomatólogo, trastornos adaptativos y hábito de succión digital (3 ensayos, 12,0%); en pacientes con enfermedades gastrointestinales como úlcera duodenal, constipación y gastritis crónica (3 ensayos, 12,0%); en pacientes con enfermedades dermatológicas como salpullido y psoriasis (2 ensayos, 8,0%); así como su empleo en procederes terapéuticos como episiorrafias y regulación menstrual (2 ensayos,8,0%); otros dos ensayos (8,0%) evaluaron el efecto de la MNT en pacientes con litiasis renal y cólico nefrítico así como enfermedad renal crónica y un ensayo (4,0%) estudió su efecto en la migraña.
La acupuntura se empleó más en pacientes con enfermedades osteomioarticulares (cuatro ensayos clínicos de los siete que estudiaron esta modalidad; los apifármacos -propóleo en distintas concentraciones- solo se estudiaron en pacientes con enfermedades estomatológicas. El resto de las modalidades de MNT se estudiaron en pacientes con enfermedades diversas.
Por último, al identificar el nivel de atención de salud en que se realizaron los ensayos clínicos, se observó que 64,0 % se realizó en el nivel primario (16 ensayos), 32,0 % en el nivel secundario (8 ensayos clínicos) y 1 ensayo en el nivel terciario (4,0 %).
Discusión
Los artículos originales de investigaciones clínicas sobre MNT en seis revistas médicas cubanas se consideraron insuficientes, pues solo se publicaron 36 artículos en los 231 números que publicaron esas revistas en el periodo de estudio.
Igual consideración señala el Dr. Alberto Hernández en las motivaciones que le llevó, junto a un grupo de expertos, a escribir la “Guía metodológica de investigación para el desarrollo de un fitomedicamento”.9
La mayor cantidad de artículos en los años 2007 y 2016 puede corresponderse a los editoriales ya mencionados, que exhortan a los profesionales a publicar los resultados de sus investigaciones,7,8 así como al surgimiento de la Revista de Medicina Natural y Tradicional, que en sus dos primeros números incluyó 8 artículos originales, entre ellos 7 ensayos clínicos.
Aunque la escasa producción de artículos científicos no solo se presenta en la investigación sobre MNT,10 es necesario que los decisores emprendan acciones para mejorarla, sobre todo porque las evidencias de sus beneficios no son concluyentes.11,12,13,14Que la población utilice -por ejemplo- las plantas medicinales que tradicionalmente ha empleado para autotratar un síntoma, es diferente a que el médico la prescriba sin saber si es eficaz.
Los estudios publicados fueron sobre todo ensayos clínicos, pero se consideraron escasos si se tiene en cuenta la normativa del Ministerio de Salud Pública (Minsap) de extender el uso de la MNT en las unidades asistenciales.3
Este resultado coincide con un análisis del Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos de Cuba, que señala que solo el 9% de los ensayos clínicos terminados entre los años 1992 y 2008 corresponde a productos naturales, frente a 62% de los biotecnológicos y biológicos.15 Esto puede mejorar con algunas estrategias propuestas,9,13,16 cuyos resultados deberán evaluarse en el futuro.
Debe destacarse que solo en nueve artículos de los 25 ensayos clínicos, apareció el término “ensayo clínico" para clasificar el tipo de investigación; en algunos lo aproximaron a “estudio comparativo, abierto, aleatorizado” o “estudio experimental longitudinal prospectivo” pero en otros fue deplorable la clasificación otorgada. La ausencia de este término en un artículo que pretende demostrar la eficacia de una intervención médica, representa que puede tener problemas metodológicos con la consecuente inconsistencia y no confiablidad de sus resultados. Sobre la calidad de los ensayos clínicos publicados sobre MNT se ha debatido, pero no fue objetivo del presente análisis.
La ciencia necesita los experimentos para su avance, que estos puedan verificarse y para eso deben presentar su metodología de forma clara, transparente; los resultados se aceptan o se impugnan en la comunidad científica y ese debate permite el desarrollo científico.
El ensayo clínico tiene limitaciones, como todo tipo de investigación; pero es la investigación más apropiada para demostrar científicamente la eficacia de un medicamento u otra intervención sanitaria, como la MNT. Es el patrón de oro de la investigación clínica.17
Por su parte, las reacciones adversas sobre todo de fitofármacos, fue la segunda variable más estudiada en los artículos localizados. Esto se corresponde con el desarrollo de la farmacovigilancia en Cuba, que evalúa la información sobre reacciones adversas a los medicamentos, productos biológicos y modalidades de MNT, para identificar riesgos y prevenir daños en los pacientes.18
Las investigaciones sobre MNT predominaron en La Habana, provincia donde se realizan más consultas con indicación de MNT,4 lo que puede influir en la realización y publicación de investigaciones sobre el tema; se esperó mayor cantidad de estudios realizados en Holguín, Granma y Camagüey, por la cantidad de casos que se atienden con MNT,4 esto puede estar relacionado con el universo de estudio, por lo que debe analizarse la publicación de investigaciones sobre MNT en mayor número de revistas médicas, sobre todo en aquellas que priorizan publicar resultados de investigaciones locales o institucionales.
Dentro de las modalidades de MNT que investigaban los ensayos clínicos, la acupuntura en sus diferentes variantes fue la más frecuente. Igual resultado se observa en tesis de maestrías y otros estudios.19,20
Debe revisarse la pertinencia de la homeopatía y la terapia floral como modalidades de MNT aprobadas en el sistema nacional de salud, así como las investigaciones relacionadas con esta temática; ambas modalidades son ampliamente cuestionadas en Cuba y el mundo, incluso en una declaración de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, en el año 1866.13,14
La mayoría de las modalidades de MNT se emplearon para aliviar el dolor y la inflamación, síntomas predominantes en las enfermedades descritas. Estas variables de respuesta son blandas, subjetivas; los investigadores en esta temática deben tenerlo en cuenta y asegurar la objetividad de las observaciones.17
Constituyó una fortaleza que los ensayos clínicos se ejecutarán sobre todo en el nivel primario de atención de salud, porque es donde se resuelve la mayoría de los problemas de salud de la población, por lo que los resultados de los ensayos clínicos tendrían mayor validez externa.
El sistema de salud cubano y otras entidades implicadas en el desarrollo de la MNT, deben incentivar las investigaciones dirigidas a lograr las evidencias necesarias para recomendar como recursos terapéuticos las modalidades de MNT.
El Minsap dispone de los recursos humanos calificados para realizar investigaciones sobre MNT en la asistencia médica; según el último anuario, hay 358 médicos dedicados a la MNT en el país y 137 médicos cursan la residencia en esta especialidad.4
El Programa Nacional para el desarrollo y generalización de la MNT establece las disposiciones para su implementación en todo el territorio nacional y cuenta con Centros para el Desarrollo de la MNT y servicios de rehabilitación integral, lo que facilita el escenario dónde realizar dichas investigaciones.3
Y como parte de la integración de los recursos de la MNT a los servicios de salud, el Programa nacional de medicamentos contempla como parte del control y evaluación de la calidad de la prescripción médica, el uso de las modalidades de MNT aprobadas por el Minsap; así, el coordinador del programa de desarrollo y generalización de la MNT en una institución forma parte de su comité farmacoterapéutico.18
Se concluye que son insuficientes los artículos originales sobre medicina natural y tradicional que se publican en las revistas que abordan esta temática, esta situación atenta contra su utilización racional, basada en evidencias científicas.
