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Introducción
Dentro de las alteraciones endocrino-metabólicas, las enfermedades tiroideas son en la actualidad una de las más frecuentes, más del 5 % de la población mundial las padece. El número de pacientes que buscan atención en los servicios de salud, debido a la morbilidad y discapacidad producidas por dichos trastornos a nivel mundial, crece de manera significativa, situación que llama la atención del personal médico.1-3
La evaluación de todos estos trastornos deviene en un verdadero problema para cirujanos y endocrinos, quienes deben decidir la conducta a seguir ante la posibilidad de que el nódulo sea la evidencia de un proceso maligno, pues desde el punto de vista clínico se hace difícil establecer en la mayor parte de los casos un diagnóstico diferencial entre una afección benigna o maligna de la glándula.4
Ante ello existe una manera sistemática para evaluar la enfermedad, basada en tres pilares fundamentales: los antecedentes personales, el examen físico y los medios de investigación, que orientan hacia un diagnóstico presuntivo o de certeza, donde lo más importante, es definir si se trata de un tumor maligno o no.5
Los tumores bien diferenciados representan de 85-90 % de los cánceres tiroideos y suelen presentarse como un nódulo asintomático. Son más frecuentes en la mujer entre los 41 y 50 años, con función tiroidea normal. Por otra parte, su progresión es lenta con infrecuente invasión metastásica a distancia. El carcinoma anaplásico es la forma más agresiva de estas neoplasias y el medular es de infrecuente aparición (5-10 %), pero requiere más atención clínica que el bien diferenciado por sus características biológicas.
La edad, el grado de diferenciación, la extensión y el tamaño del tumor desempeñan un papel importante para decidir el tratamiento. Estos factores influyen en la evolución y el pronóstico de los pacientes. Po lo que es necesario adecuar la cirugía a cada enfermo, algo que es posible cuando se puede determinar correctamente su estadio y su riesgo.6
En Cuba, las tasas de incidencia de cáncer tiroides, han ido aumentando en los últimos años, no contando con datos actualizados del comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes intervenidos por esta enfermedad.
El presente estudio persigue el objetivo determinar el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes operados de cáncer de tiroides.
Materiales y métodos
Características generales de la investigación:
Se realizó un estudio retrospectivo observacional descriptivo que incluye todos los pacientes operados de cáncer tiroides en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Comandante “Faustino Pérez Hernández”, en el período desde enero de 1993 a diciembre del 2018.
Universo: todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cáncer de tiroides en el servicio de Cirugía General en el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 2018.
Variables: se operacional izaron seis variables: Edad (menos de 20 años, entre 20 y 29, entre 30 y 39, entre 40 y 49, entre 50 y 59, 60 y mas), sexo (femenino y masculino), forma clínica (nodular, multinodular, difuso), función tiroidea (eutiroidea, hipotiroidea e hipertiroidea) tamaño del tumor (menor de 2cm, entre 2 y 4cm, mayor de 4cm) y variedad histológica (carcinoma papilar, folicular, medular, indiferenciado y otros)
Análisis estadístico: se procesó la información recopilada utilizando una HP CoreI3 PC con ambiente de Windows 7 , los textos fueron procesados con Microsoft Word 2013, las tablas y gráficos con Microsoft Access 2013, los resultados fueron expresados en número y porcientos.
Ética: antes de realizar la recopilación de la información se explicó a los pacientes la necesidad de recoger un número determinado de datos sobre su estado de salud, así como, de su situación actual y se le entrego a firmar una planilla con su conformidad, además de explicarle la importancia de este estudio, para mejorar la calidad de la atención de enfermos con esta entidad nosológica.
Los datos recogidos en el desarrollo de la investigación es confidenciales, no se expondrá en momento alguno la identidad de los pacientes, se manejarán elementos generales de morbimortalidad y se utilizarán solamente por el personal de salud que llevo a cabo el estudio y los resultados obtenidos solo se utilizarán con el interés científico de contribuir a mejorar la atención médica y serán del conocimiento de la institución hospitalaria.
Resultados
La tercera y cuarta décadas de la vida son las más afectadas, encontrándose incluidos en este período de tiempo más de 50% del universo estudiado, existiendo un predominio en la cuarta década 29.05%, así como un predominio de esta afección para los pacientes del sexo femenino que representa casi el 84% del total de pacientes como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1 Distribución por edad
| Edad | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Menos de 20 | 18 | 2,25 | 4 | 0,5 | 18 | 2,75 |
| Entre 20 -29 | 96 | 12 | 16 | 2 | 112 | 14 |
| Entre 30 - 39 | 192 | 24 | 37 | 4,62 | 229 | 28,62 |
| Entre 40 -49 | 195 | 24,37 | 38 | 4,75 | 233 | 29,12 |
| Entre 50 - 59 | 92 | 11,50 | 18 | 2,25 | 110 | 13,75 |
| 60 o mas | 79 | 9,87 | 15 | 1,87 | 94 | 11,75 |
| Total | 672 | 83,99 | 128 | 16,01 | 800 | 100 |
La forma clínica de presentación a nódulo único, como se observa en la tabla 2, con más de 55% de los pacientes con esta variedad, es la más sometida a tratamiento quirúrgico.
Tabla 2 Distribución según la forma clínica de presentación
| Distribución | No. | % |
|---|---|---|
| Eutiroideo | 778 | 97,25 |
| Hipotiroidismo | 19 | 2,37 |
| Hipertiroidismo | 3 | 0,37 |
| Total | 800 | 100 |
Casi la totalidad de los pacientes como se evidencia en la tabla 3 tenían una función tiroidea normal al momento del diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Menos del 3% de los pacientes eran portadores de una disfunción tiroidea predominando dentro de ella la hipofunción.
Tabla 3 Distribución según función tiroides
| Forma Clínica | No. | % |
|---|---|---|
| Nodular | 441 | 55,1 |
| Multinodular | 354 | 44,2 |
| Difusa | 5 | 0,7 |
| Total | 800 | 100 |
Para la clasificación de los tumores según el tamaño se aplicó el método aceptado internacionalmente. Dividiéndose en: a) < 2cm; b) entre 2 y 4 cm y c) > 4 cm.
El tamaño del tumor, en la estadística general más del 65% de los pacientes están incluidos en la categoría T2, es decir, se trata de un tumor entre 2 y 4 centímetros, puede ser considerado un diagnóstico temprano, los tumores menores de un centímetro al examen físico son imposibles de constatar, y son identificados en exámenes ultrasonográficos realizados con otros fines y considerados incidentalomas tiroideos. (Tabla 4)
Tabla 4 Distribución según el tamaño del tumor
| Tamaño (centímetros, cm) | No. | % |
|---|---|---|
| Menor 2cm | 132 | 16,5 |
| 2-4 cm | 530 | 66,2 |
| > 4cm o menor con extensión mínima | 108 | 13,5 |
| Extensión extraglandular | 30 | 3,8 |
| Total | 800 | 100 |
En relación a la variedad histológica, más de 86% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente eran portadores de un carcinoma papilar, mientras que el carcinoma indiferenciado ocupo menos 1%. (Tabla 5)
Discusión
Los resultados referentes a la edad en este trabajo, coinciden con lo postulado por Zafón,6 los cuales plantean que la cuarta y quinta década de la vida son las más afectadas, las edades extremas son criterios de riesgo de malignidad, y la consideran un factor de mal pronóstico.
Los pacientes estudiados tenían un promedio de edad de 41,5 años, sin embargo, Burman,7 encontró un promedio de edad de 55 años y la sexta década de la vida la más afectada para sus pacientes con 35,9%, incluidos en esta etapa de la vida; Pino V,9 en un estudio de 500 pacientes informa una edad promedio de 46 años. Los resultados obtenidos a partir de esta investigación muestran un promedio de edad inferior a los de autores extranjeros; esta situación se estima que esté condicionada por las características de nuestro sistema de salud que permite a las personas tener acceso libre al mismo y de forma gratuita, lo que ayuda a realizar un diagnóstico precoz de cualquier enfermedad.
Otros autores coinciden con lo expuesto donde se informa que de un total de 62 pacientes, 18 pertenecían a dicho grupo. Hubo coincidencia con los expuestos por González,10 quienes obtuvieron que 4 de cada 5 pacientes se encontraban entre los 30 y 59 años de edad, para 79,2%. Al respecto, resulta oportuno señalar que tal situación representa un reto para el sistema de salud, puesto que la población en edad laboral activa es la más afectada por las enfermedades tiroideas.
La distribución por género, muestra que existe un predominio significativo del femenino, que representa más de 83% del universo estudiado, con una relación en general de casi 5 mujeres afectadas por un hombre. Todos los autores consultados coinciden en una incidencia superior en el sexo femenino con relación al masculino. El estudio realizado por Turcios,11 donde de 2401 pacientes estudiados, 1977 pertenecían al sexo femenino (82,4%) y 424 al masculino (17,6%), existiendo una relación de cuatro mujeres por un hombre.
Los nódulos de tiroides en su forma clínica de presentación a nódulo único, es la que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirúrgico y a la vez es la que más riesgo tiene de ser una enfermedad maligna, como se informa por diferentes autores entre ellos Hernández V,12 quien señala que el nódulo solitario es la forma clínica más, frecuente de presentación de la enfermedad maligna, dato que se correlaciona con los comentados en este estudio.
La forma multinodular, aunque con una más baja incidencia de malignidad, debe ser estudiada cuidadosamente en especial, los nódulos que por sus características detectadas en el ultrasonido presenten riesgos de malignidad, así se recomienda por Asociaciones Científicas de experiencia en el tema.
Es importante agregar que hay autores,8 que señalan hasta 50% de malignidad en esta forma de presentación, en el presente estudio se reporta un 44%. Es importante señalar, que en los últimos años el desarrollo tecnológico ha contribuido a disponer de equipos de ultrasonido con alta resolución, capaces de identificar en el parénquima tiroideo lesiones quísticas de 2 mm y sólidas de 3 mm lo que ha incrementado el número de pacientes con lesiones multinodulares no detectables al examen físico.
En este estudio casi la totalidad de los pacientes tenían una función tiroidea normal. Coincidiendo con lo reportado por múltiples autores entre ellos Legra y Pereira,4,5 quienes señalan que los `pacientes con cáncer tiroideo en raras ocasiones se acompañan de trastornos en la función del órgano.
En la serie del autor de esta investigación, los tres pacientes que eran portadores de un hipertiroidismo el diagnóstico de la enfermedad maligna se realizó después de la cirugía, es decir la indicación de tratamiento quirúrgico estuvo sustentada por la enfermedad funcional y no por la enfermedad tumoral, la que se desconocía en esos momentos, de igual forma es reportada por otros autores como Hernández V.13
La enfermedad tumoral se encontraba localizada a la glándula en un elevado porcentaje de pacientes, siendo la extensión extraglandular inferior al 4% coincidiendo con el reporte realizado por Sacos,13 en Buenos Aires donde se pudo observar que el 70% eran tumores entre 1cm y 4 cm localizados a la glándula.
Las variedades bien diferenciadas del cáncer de tiroides son las más frecuentes y en específico el tipo papilar según reporta la literatura científica, coincidiendo con los resultados obtenidos en esta investigación.
Según un estudio reportado por Rivera,14 realizado en Costa Rica reporto el carcinoma papilar es el tipo histológico más frecuente, representado por 71 pacientes para un 75,6%. Coinciden, además, los realizados por Dieza,15 los cuales estudiaron los pacientes con enfermedad nodular de la tiroides maligna que recibieron tratamiento quirúrgico, siendo el carcinoma papilar la variedad más frecuente.
Otro estudio realizado en Colombia por Wandurraga,16 obtiene resultados similares siendo las variedades diferenciadas las más frecuente y entre ellas el carcinoma papilar aportando el 75% de los pacientes. Los estudios realizados por Sánchez G,17 también coincidieron con lo de este trabajo.
El cáncer de tiroides es más frecuente en pacientes relativamente jóvenes y del sexo femenino, la forma clínica es de nódulo solitario, con un tamaño entre 2 y 4cm con función tiroidea normal y el carcinoma papilar es la variedad más frecuente.
