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INTRODUCCIÓN
La covid-19 es una enfermedad causada por el denominado coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave tipo 2 (SARS-CoV-2). Produce una enfermedad respiratoria, que puede progresar a una forma de neumonía grave en un porciento considerable de los pacientes, y continuar hasta un estado de enfermedad crítica, caracterizado por la presencia de síndrome de dificultad respiratoria agudo y falla orgánica multisistémica, explican Li X et al.1
En el caso específico de la covid-19, la ventilación mecánica artificial cobra vital importancia, teniendo en cuenta que esta pandemia azota la mayor parte del mundo desde su surgimiento, y es causante de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, que conlleva una elevada mortalidad según Ochoa Sangrador.2 La conducta ventilatoria también es determinante cuando se ha relacionado la covid-19 con otras comorbilidades previas, lo cual complica el cuadro clínico del paciente.3-4
El cuadro clínico es muy variable: puede ir desde un paciente asintomático hasta uno crítico. Los síntomas más frecuentes son tos, disnea, dolor torácico y tendencia a la hipoxemia, explican Price et al.5 En la epidemia de covid-19 en la región de Lombardía se utilizaron todas las estrategias ventilatorias posibles, como la oxigenoterapia con distintos dispositivos, alto flujos, y ventilación no invasiva e invasiva, esta última solo en unidades de cuidados críticos. Como táctica de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria, se realizó la ventilación en posición prona, con ciclos de 12 horas.
A pesar del tratamiento, se estima que el 50 % de los casos graves/críticos que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fallecerán, según Medeiros Figueiredo et al.6
Teniendo en cuenta que la mortalidad por covid-19 se asocia a la insuficiencia respiratoria aguda, según Rodríguez et al,7 y que no existían recomendaciones ventilatorias al inicio de la epidemia en esa región del mundo, se evaluó el impacto en la oxigenación hemodinámica y en la mortalidad de los modos ventilatorios utilizados en la UCI con todos los pacientes críticos por covid-19 en el Hospital Mayor de Crema, en Lombardía, Italia, en el período comprendido entre el 1 abril y el 20 mayo de 2020. Cabe señalar que la estrategia ventilatoria aplicada es la descrita para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de bajo volumen corriente con hipercapnia permisiva.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico longitudinal retrospectivo, con los pacientes críticos que ingresaron con diagnóstico de covid-19 en el Hospital Mayor de Crema, en Lombardía, Italia, entre el 1 de abril y el 20 de mayo de 2020. El universo estuvo constituido por 86 pacientes y se trabajó con el total de ellos.
Criterios de inclusión:
Pacientes críticos ingresados con diagnóstico de covid-19, que al ingreso en la UCI tuvieran índice PO2/FiO2 inferior a 100.
Pacientes que requirieron ventilación invasiva con volumen tidal de 7 ml/kg o menor.
Criterios de exclusión: pacientes trasladados desde otro centro hospitalario.
Diseño metodológico:
Todos los pacientes críticos que ingresaron y que cumplieron con los criterios de inclusión. Los datos se tomaron a las 24 horas del inicio de la ventilación mecánica invasiva y se relacionaron con el estado del paciente a los 10 días.
Procesamiento de los datos:
La fuente primaria de obtención de datos fueron las historias clínicas electrónicas de los pacientes.
Con la información obtenida de las historias clínicas se confeccionó una base de datos en el sistema SPSS versión 21 para Windows, y con los resultados se realizaron las tablas que se muestran en el trabajo. Se trabajó con un 95 % de confiabilidad. Las variables recogidas fueron: modo ventilatorio (BiPAP, PCV, VCRP, APRV, VCV), valor de presión de final de espiración positiva (PEEP), PCO2, índice PO2/FiO2, tensión arterial media (TAM), y mortalidad.
Hipótesis:
RESULTADOS
En el total de los casos críticos atendidos durante el período de estudio se tuvo una supervivencia del 76,7 %. En la tabla 1 se muestra el impacto en la mortalidad de los modos ventilatorios más utilizados en los pacientes. Se evidenció que el modo utilizado tuvo igual comportamiento entre los vivos y los occisos; frecuencia en los occisos: BiPAP-3, PCV-4, VCRP-4, APRV-5, VCV-4, y en el caso de los vivos: BiPAP-10, PCV-17, VCRP-14, APRV-15, VCV-10. El test de x2 = 0,59 muestra que no existe relación entre la mortalidad y el modo ventilatorio aplicado.
Tabla1 Impacto en la mortalidad a 10 días de los modos ventilatorios
| Ventilación | Total | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BiPAP | PCV | VCRP | APRV | VCV | ||||||
| Estado a los 10 días | Occiso | 3 | 4 | 4 | 5 | 4 | 20 | |||
| Vivo | 10 | 17 | 14 | 15 | 10 | 66 | ||||
| Total | 13 | 21 | 18 | 20 | 14 | 86 | ||||
x2 = 0,59
La tabla 2 es el producto del análisis ANOVA. Se pudo observar que la media índice PO2/FIO2 en los modos PCV = 132 y BiPAP = 132 fueron los de mejor rendimiento, y que los pacientes con VCV = 115 tuvieron un índice PO2/FIO2 más bajo, pero con un p = 0,924, con lo que se plantea la hipótesis nula de que el modo ventilatorio no impacta en el índice de oxigenación utilizado. La PEEP requerida para lograr una saturación por encima del 92 % tuvo un comportamiento de la media prácticamente igual entre los diferentes modos (BiPAP-12, PCV-13, VCRP-13, APRV-13, VCV-14) con p = 0,205, por lo que al igual que ocurre en el índice PO2/FIO2 se rechaza la hipótesis alternativa y se asegura que en base a este estudio el modo ventilatorio no tiene influencia en el valor de la PEEP requerida para obtener una saturación por encima de 92 % en pacientes críticos con covid.
En el caso del valor de la PCO2, teniendo en cuenta que la estrategia ventilatoria conlleva un incremento permisible del valor de PCO2, existió diferencia entre las distintas modalidades (BiPAP-55, PCV-52, VCRP-57, APRV-59, VCV-57) con p = 0,512; sin embargo, teniendo en cuenta la significancia del valor de p se rechaza la hipótesis alternativa, es decir, que el valor de PCO2 no está determinado por el modo ventilatorio.
En la última columna se analiza el comportamiento de la variable hemodinámica tensión arterial media, la cual tiene en consideración la tensión arterial sistólica y la diastólica. Debe señalarse que el comportamiento fue: BiPAP-84, PCV-83, VCRP-84, APRV-82, VCV-83, con p = 0,988, lo cual no marca diferencias significativas entre las modalidades ventilatorias. Por lo que teniendo en cuenta que el nivel de significación es del 95 %, se plantea que con los datos presentados no se puede recomendar uno u otro modo ventilatorio en base a los parámetros utilizados en este estudio.
Tabla 2 Resultados del análisis de varianza de un factor
| No. | Índice PO2/FIO2 | PEEP requerida | PCO2 | TAM | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | Media | Media | Media | |||||
| BiPAP | 13 | 132,1658 | 12,69 | 55,22 | 84,5641 | |||
| PCV | 21 | 132,7193 | 13,10 | 52,96 | 83,6984 | |||
| VCRP | 18 | 125,9730 | 13,11 | 57,36 | 84,8148 | |||
| APRV | 20 | 129,2812 | 13,70 | 59,52 | 82,8333 | |||
| VCV | 14 | 115,8531 | 14,36 | 57,19 | 83,7619 | |||
| Total | 86 | 127,6784 | 13,38 | 56,44 | 83,8721 | |||
| p | 0,924 | 0,205 | 0,512 | 0,988 | ||||
En los siguientes (gráficos 1,2,3 y 4) se muestra la tendencia que presentaron los pacientes en relación a la selección del nivel de PEEP en los modos ventilatorios más utilizados, según el nivel del índice PO2/FIO2. Se evidencia una pendiente descendente, es decir, negativa, y la función que representa esta tendencia según el modo ventilatorio es:
BiPAP: PEEP = -0,0331 (índice PO2/FiO2) +18,215
PCV: PEEP = -0,0047 (índice PO2/FiO2) +13,717
VCRP: PEEP = -0,0204 (índice PO2/FiO2) +15,678
APRV: PEEP = -0,0092 (índice PO2/FiO2) +14,889
Gráf. 1 Nivel de PEEP requerido según el PF en el modo BiPAP; PEEP = 0,0044 (índice PO2/FiO2) +12,116; R² = 0,8742.
Gráf. 2 Comportamiento del valor de PEEP requerido en PCV; PEEP = -0,0047 (índice PO2/FiO2) +13,717; R² = 0,0113.
DISCUSIÓN
En cuanto a la mortalidad relacionada con el modo ventilatorio, es de señalar que la literatura revisada de los autores Cressoni et al.8 y Cabrera Galán et al.,9 tampoco han evidenciado en otras situaciones una diferencia en este comportamiento con el encontrado en este estudio, y aún en la covid faltan estudios en este campo según Carter et al,10 quienes agregan que cada una de las modalidades ventilatorias tiene sus características propias, que hacen grandes diferencias entre ellas. Todas tienen ventajas y desventajas, por lo que conocer a profundidad su fisiología es extremadamente útil en beneficio del paciente, según plantean Victor et al.11
Se observa el análisis realizado de las variables seleccionadas. Es de señalar que no existe diferencia entre los modos y el índice de oxigenación seleccionado, lo que demuestra la utilidad de cada uno para revertir el proceso de la hipoxemia, el cual conlleva a la disfunción orgánica, según plantean Zeng et al12 en un metanálisis al respecto. En opinión de los autores, las diferencias están más enfocadas en el tránsito del paciente al destete que en el mismo rescate de la situación crítica inicial; es decir, las ventajas de cada una son más determinantes en el confort del paciente durante el proceso del destete que al inicio de la ventilación, habitualmente en situación de riesgo vital, lo cual coincide plenamente con lo planteado por Kacmarek et al.13
Con relación al uso de la PEEP, se encontró que no fueron necesarias cifras mayores que 17, que fue el número máximo en la serie. Desde la descripción de la asociación de barotrauma con altos niveles de PEEP,14 esta es una variable de mucho control en los protocolos italianos de ventilación. Además, con ese valor se logró una supervivencia del 77 % de los pacientes críticos, resultado en el que la ventilación tiene un altísimo peso.
El análisis de la PCO2 mostró que el valor medio fue mayor que las cifras normales de esta variable en sangre. Esto guarda estrecha relación con la hipercapnia permisiva, técnica recomendada desde hace muchos años por John J. Marini y Luciano Gattinoni, estudiosos italianos de este tema. En la literatura revisada se recomienda, incluso, el uso de alcalinizante ante la aparición de la acidemia respiratoria secundaria a la hipoventilación controlada ante el aumento del volumen minuto, el cual aparentemente podría ser la solución; sin embargo, solo incrementa el riesgo de biotrauma.15 En cuanto al comportamiento de la variable hemodinámica, era de esperar que no existieran grandes diferencias entre los grupos, toda vez que su influencia está más relacionada a los altos volúmenes y altas presiones intratorácicas que reducen el retorno venoso al corazón, que a la modalidad en sí mismo. En este acápite, Bittencourt et al16 coinciden con estos resultados.
El comportamiento evidenciado en los gráficos es muy útil a la hora de elegir el nivel de PEEP de acuerdo a la relación PO2/FiO2, lo cual, en opinión de los autores, constituye una herramienta de utilidad sobre todo para el personal que está en la primera línea de la lucha contra la covid-19, que se puede valer de estas funciones para seleccionar el valor de PEEP requerido para los pacientes basados en la experiencia previa del uso en la región de Lombardía. En momentos como este se hace necesaria la socialización del conocimiento y de las experiencias para tratar de reducir las muertes por la pandemia en los lugares que aún están bajo su azote. Estos hallazgos no son nuevos y coinciden con la literatura revisada;8,10,11 sin embargo, brindan una herramienta sencilla de cálculo del valor de PEEP aproximado que requiere el paciente.
Como se ha evidenciado, la evolución del paciente crítico con covid está determinada en gran medida por la ventilación mecánica invasiva; sin embargo, no existió evidencia suficiente para recomendar una u otra modalidad ventilatoria. El éxito está en conocer con exactitud las características del respirador, su modalidad y el paciente en cuestión.
