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INTRODUCCIÓN
Las fracturas expuestas de tibia constituyen un grave problema en traumatología: resultan frecuentes en adolescentes y en adultos, originan elevados costos de tratamiento, y a menudo dejan secuelas en los pacientes. Muchas de ellas se asocian a infección y pérdida de segmentos óseos.Esto ocurre por traumatismos graves en los miembros-que causan fracturas expuestas-o por lesiones por arma de fuego,desvitalización ósea,pseudoartrosis, e infecciones o tumores,aunquela mayoría de los casos son secundarios a accidentes de tránsito.1,2
La tibia es un hueso largo, par y asimétrico. Se localiza en la parte anterior e interna de la pierna, medial al peroné, con el quese articula por sus extremos por debajo del fémur, que descansa sobre ella, y por encima del astrágalo, al que transmite verticalmente el peso del cuerpo.
Las fracturas se definen como soluciones de continuidad de una estructura ósea causadas por impactos de objetos contundentes, fuerzas opuestas, tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del hueso, flexiones o torceduras sobre el esqueleto, (formas directa o indirecta).
En Cuba, con el advenimiento de medios de transporte más veloces, ha aumentado significativamente este tipo de trauma. La ingesta debebidas alcohólicas se establece como la causa más importante para la accidentalidad.3
La hospitalización del paciente con fracturas expuestas de tibia es de vital importancia por las complicaciones que le acompañan, desde leves hasta graves, entre ellas: lesiones vasculares, de nervios periféricos, viscerales, shock traumático, embolia grasa, síndrome compartimental, osteomielitis, miositisosificante y tétanos. Por ello se consideran politraumatizados a este tipo de pacientes.
Actualmente, los recursos sistémicos han permitido mostrar las evidencias respecto al manejo perioperatorio de estos pacientes. Así son aceptadas como beneficiosas la antibioticoterapiaprofiláctica y la anticoagulación profiláctica.
Ilizarov,4,5 en Siberia, en 1951, diseñó un sistema de fijación versátil, económico y con un gran número de aplicaciones en la resolución de patologías osteoarticulares traumáticas, infecciosas, congénitas y tumorales, quecontinúa vigente.
El método de transporte óseo se basa en un principio fundamental, que es la inducción de la osteogénesisen distracción de fragmentos óseos, loque busca la formación de tejido óseo de excelente calidad biológica, donde traslada un segmento de hueso en dirección longitudinal, bajo los principiosde tensión-estrés, permitiendo dicho procedimiento.4-8
Ilizarov5demostró cómo la tracción gradual del callo estimula no solo la osteogénesis, sino también el crecimiento y la regeneración de los tejidos blandos circundantes, tales como piel, músculos, nervios y vasos sanguíneos. Debido a la creciente ocurrencia de este tipo de afección, las complicaciones y minusvalías que se le asocian, y la dificultad para el tratamiento específico de la pseudoartrosis séptica secundaria a una fractura expuesta de tibia,se decide realizar este trabajo.
El propósito del mismoes describir la técnica quirúrgica de transportación ósea con fijador externo Ilizarov y evaluar el resultado en defectos óseos de tibia de más de 6 cm secundario a pseudoartrosis infectada.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trató un paciente masculino de 19 años, de procedencia rural, fumador, historia clínica no. 315033, sin patología crónica asociada. Sufrió accidente de tránsito y recibió trauma directo en la pierna derecha, por lo que fue asistido en el hospital municipal de su área. Se le realizó lavado de herida en tercio medio distal de pierna derecha de 1 cm poco sangrante, inmovilización, canalización de vena,y Rx que evidenció una fractura diafisiaria oblicua corta a ese nivel.
Fue remitido al Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy,donde llega a las seis horas. Se realizó ingreso, se indicaron complementarios de urgencia, valoración y seguimiento por Cirugía, revisión y toilette de la herida, uso de profilaxis antibiótica con cefazolina y anticoagulación con fraxiparina. Debido al trazo de fractura,el poco tiempo de ocurrido el trauma y el tamaño de la herida, se interpreta como una fractura expuesta grado I de Gustilo y Anderson, por lo que se decide colocar clavo intramedular. (Figura 1)
Evolucionó adecuadamente y fue dado de alta a las 72 horas sin signo alguno de infección.
Fig. 1 A y B: imágenes iniciales de la fractura, en dos vistas; C:clavo intramedular colocado, en dos vistas.
El paciente acude a las cuatro semanas a consulta de seguimiento, con buena evolución clínica y radiológica. Una semana después refirió supuración por la herida y se decidió su reevaluación e ingreso con antibioticoterapia(cotrimoxazol). Se llevó al salón de operaciones y se le extrajeron espículas de hueso del foco de fractura. Evolucionó favorablemente y se mantuvobajo tratamiento durante 6 semanas.
En reconsulta se observó foco de osteomielitis a nivel de la fractura, por lo que se reingresó, se discutió y se decidió retirar material de osteosíntesis.
Se realizóosteotomía del foco osteomielítico (6 cm) con cultivo, colocación de osteoclisis por 10 días, y antibioticoterapiacon cotrimoxazol y clindamicina.Se colocó un fijador Ilizarov con montaje para transportación ósea bajo control radiográfico con un aro proximal, uno distal, uno intermedio para transportar,más un alambre guía que evitaba la ante o retroversión del fragmento. Se realizó corticotomíametafisiaria proximal en tibia derecha y transportación a razón de 1/3 de vuelta cada 8 h (fig. 2). Debido a la necesidad de detener la transportación por manifestaciones neurológicas, el promedio diario fue de 1 mm al día. Se empleó al unísono la terapia con oxigenación hiperbárica.
Fig. 2 A y B: signos radiológicos de osteomielitis en foco de fractura; C: montaje,inicio de la transportación.
Al llegar al acople de los extremos óseos fue necesario retirar partes blandas interpuestas, recanalizar ambos extremos y dar compresión debido a la esclerosis de estos. A las cuatro semanas se dinamizó el foco de acople con apoyo parcial por ocho semanas, y se retiró el fijador después de la evidencia radiográfica de consolidación ósea. (Figura 3)
DISCUSIÓN
Existe una alta evidenciade las bondades del uso de la fijación externa en el tratamiento de lesiones complejas de los miembros inferiores con pérdidas óseas o asociadas a infección, en huesos largos y en especial en tibia.9,10
Los principios de Ilizarov4 para el uso de la fijación externa y aplicaciones técnicas, brindan grandes posibilidades y garantías en la resolución de patologías óseas muy complejas, convirtiéndolos en un método con muy buenos resultados.
El caso presentado se trató de un joven en edad productiva y alta interacción social, lo que coincide con estudios revisados como el deMonserrate,3 donde el 84% de los casos son jóvenes del sexo masculino.
Schade et al.11) reportan el 86% de suspacientes del sexomasculino y un promedio de 35 años de edad, lo que coincide con los resultados de este trabajo.
En cuanto a la etiología, coinciden los accidentes del tránsito con trabajos revisados, como el de Monserrate,3 donde el 76% de los casos sufrieron este tipo de accidente, yel de Laborda,12quien también describe esta causa como la de mayor porcentaje. El tipo III A y B de fractura expuesta, según la clasificación de Gustilo y Anderson, son los predominantes en la literatura de los autores antes mencionados,con un 44%.
En el presente trabajo, la internacional clásica fue interpretada inicialmente como una tipo I, pero al tener en cuenta la alta energía del trauma se comportó como una III.El paciente presentó la complicación temida, osteomielitis séptica, que se describe en el 16% de los casos complicados, yen un 40 % en el trabajo de Monserrate.3
Delgado del Caño13considera que el 50 % de las fracturas expuestas tipo III se asocian a infección, tal como ocurrió en el pacienteestudiado.Una vez establecido el diagnóstico,el tratamiento será, sí las condiciones del paciente lo permiten, fundamentalmente quirúrgico.
En este caso fue utilizada la antibioticoterapia profiláctica con cefazolina, protocolizada en el servicio; otros estudios revisados coinciden con esta práctica.14
En su estudio,Roddy15concluye que el uso de antibiótico profiláctico en las dos primeras horas de ocurrida la lesión, ofrece los mejores resultados,. En una serie solo se infestó el 4,7% de los pacientes,y en otra el 6,8%.
Para Battiston,16 tanto el tratamiento con el enclavado intramedular no fresado como la fijación externa, se han empleado ampliamente en el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia. En este caso fueron empleadas ambas técnicas. La segunda fue utilizada para el tratamiento de la complicación presentada, aprovechando la función de transportación.
En la técnica de Masquelet, injerto óseo vascularizado o no (homólogo o no), apoyado con fijación externa, si hay fallas en el tratamiento recurren al método de distracción con el fijador externo de Ilizarov, con el que se logran buenos resultados; pero tiene el inconveniente de presencia de dolor en las heridas que provocan los alambres durante la distracción, infecciones superficiales que acompañan este proceso.17 Esto ocurrió también en este paciente, pero fue bien tolerado.
En elcaso estudiado fue necesario realizar la recanalización de los extremos óseos esclerosadosal momento del acople, lográndose la consolidación final. Esto ocurre con frecuencia y se describe en otro estudio, que reporta la realización de esta técnica en la mayoría de los casos.12
Así, se resolvió un complejo caso de salud sin tener que llegar a la amputación del miembro afecto,y el paciente quedócon buena función. Los autores consideran que a pesar de ser una opción eficaz de tratamiento, no existen muchas unidades de salud que cuenten con el fijador que se aplicó en este caso. No obstante,se cuenta con fijadores lineales versátiles que pudieran ser utilizados con este fin.
La técnica de distracción ósea con el fijador Ilizarov es una herramienta válida para el tratamiento de las fracturas expuestas complejas de tibia.Se demostró su capacidad de resolver los defectos óseos de 6cm, logrando distraer el hueso sano y llegar a un acople y consolidación de los extremos.Los autores recomiendan tener presente esta opción de tratamientoen casos complejos con defectos importantes de hueso a nivel diafisiario.
