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INTRODUCCIÓN
Los eventos privativos de oxígeno pueden tener efectos lesivos sobre el metabolismo y la estructura celular, en los cuales las neuronas son especialmente vulnerables.1
Etimológicamente, el término “asfixia” significa falta de respiración o falta de aire. Clínicamente, es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular y acidosis.2,3 Es resultado de la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso fetal, genera varios cambios irreversibles: hipoxia, hipercapnia, acidosis metabólica, fracaso de la función de al menos dos órganos y, en algunos casos, la muerte. El término “asfixia perinatal” es muy controvertido y su empleo requiere extremo cuidado por sus implicaciones éticas y legales.2
A nivel mundial, se estima que hay 130 millones de nacimientos, y aproximadamente 4 millones de recién nacidos fallecen entre el primer y el 28 día de vida. De estos, el 25 % mueren por asfixia perinatal. La Organización Mundial de la Salud refiere que más de un millón de nacidos, que tuvieron el diagnóstico de asfixia perinatal, presentan problemas de parálisis cerebral, de aprendizaje y de desarrollo en el trascurso de su vida.4
La incidencia de asfixia perinatal severa es de 1 por cada 1000 nacidos vivos; en países en vías de desarrollo, es de 5 a 10 por cada 1000 nacidos vivos. La carga de enfermedad de esta patología no se conoce, porque existe subregistro, debido a que no existen métodos diagnósticos estandarizados y a las deficiencias en los registros de morbimortalidad.5
En América Latina y el Caribe, las estadísticas son diferentes de acuerdo a las condiciones de cada país. La Organización Panamericana de la Salud reportó un promedio de mortalidad perinatal de 52,8 muertes por cada 1000 nacidos vivos, siendo Colombia, Brasil y Perú los que presentaron tasas cercanas a 20 muertes por cada 1000 nacidos vivos.5
La atención al neonato que padece un episodio de esta magnitud es difícil y requiere pericia, precocidad, conocimientos y trabajo integrado del equipo que le asiste, pues son muchos los factores que pueden afectar su evolución y pronóstico, así como perjudicar su corta vida.6
Atendiendo a lo anterior, se realiza el presente estudio, con el objetivo de caracterizar a los neonatos con asfixia perinatal durante el trabajo de parto con la introducción de la gasometría de la arteria umbilical.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, de octubre de 2016 a diciembre de 2021, en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico José Ramón López Tabrane, de Matanzas.
Se trabajó con la totalidad del universo: 75 neonatos con puntaje de apgar durante el quinto minuto menor o igual a 6 y clasificados como asfícticos, a quienes se les realizó gasometría de la arteria del cordón umbilical, y en los que se identificaron factores de riesgo relacionados con la asfixia y su evolución posparto.
Las variables fueron:
Edad materna: menor de 20 años; 20-34 años; 35 años y más.
Edad gestacional al nacimiento: 28-33 semanas; 34-36 semanas; 37-40 semanas; mayor de 41 semanas.
Enfermedades asociadas al embarazo: hipertensión arterial; diabetes mellitus; epilepsia; asma bronquial; hepatopatía; colagenosis; no enfermedades asociadas.
Enfermedades dependientes del embarazo: preeclampsia; retardo del crecimiento intrauterino; gestorragias, diabetes mellitus gestacional; anemia; no enfermedades dependientes.
Tiempo de parto: menor de 12 horas; 12-24 horas; mayor de 24 horas; sin trabajo de parto.
Tipo de trabajo de parto: cesárea; eutócico; instrumentado.
Características del líquido amniótico: claro; meconial.
Anomalías de la placenta: placenta previa; desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta; anomalías en la forma de la placenta; sin anomalías.
Anomalías del cordón umbilical: circulares; inserción velamentosa; brevedad del cordón; rotura del cordón; nudos del cordón; prolapso del cordón; sin anomalía.
Los anteriores factores de riesgo fueron analizados como variables, y además se incluyen:
pH de la gasometría de la arteria del cordón umbilical: menor de 7; mayor de 7.
Evolución clínica del recién nacido posterior al parto: favorable; desfavorable.
Los datos fueron extraídos de las historias clínicas de los recién nacidos y fueron almacenados y procesados en una hoja de cálculos de Microsoft Excel. Posteriormente, fueron agrupados mediante tablas atendiendo a frecuencias y porcientos. Se utilizó la estadística descriptiva.
Estos datos no incluyen información personal que permita identificar a las pacientes, por lo que no se solicitó el consentimiento informado. Todo el proceso investigativo estuvo basado en los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
El 56 % de las madres tenía menos de 20 años de edad; la edad gestacional al nacimiento más común fue de 28 a 33,6 semanas, para un 77,3 %. Solo un 17,3 % de las madres no presentó enfermedades asociadas a la gestación -que las más comunes fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La preeclampsia, presente en un 30,7 % de las gestantes, constituyó la enfermedad dependiente de la gestación más frecuente. (Tabla 1)
En la tabla 2 se observa que el 34,7 % de las gestantes tuvieron un tiempo de trabajo de parto menor de 12 horas, mientras que un 30,7 % no presentó trabajo de parto. La forma más frecuente de parto fue el eutócico.
Un 65,3 % de los recién nacidos tenían el líquido amniótico claro. La placenta previa fue la anomalía más frecuente de la propia estructura (38,7 %). Predominaron los neonatos sin anomalías de cordón umbilical (34,7 %), siendo la anomalía más frecuente la presencia de circulares (30,7 %). (Tabla 3)
Tabla 3 Distribución de la muestra según las características del líquido amniótico, anomalías de la placenta y del cordón umbilical
El 86,7 % de los recién nacidos presentó un pH de la gasometría menor de 7. (Tabla 4)
Existió un marcado predominio de neonatos con evolución clínica favorable, dado por un 92 %. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Se habla de asfixia perinatal porque esta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, en el trabajo de parto, en el parto y después de él.2,7
Rivera Miranda et al.,2 señalan que las causas de la hipoxia perinatal pueden ser maternas, obstétricas, útero-placentarias y fetales. Si bien esto constituye un tema con abundantes estudios científicos, las consideraciones sobre cuáles representan verdaderos factores varían entre los especialistas.
Manotas et al.8 plantean que en la mayoría de los pacientes con asfixia perinatal las madres tenían una edad menor de 30 años, la mayor parte de las madres se realizaron un adecuado control prenatal, el grado de educación de la madre no presentó una diferencia significativa para el desenlace de la muerte en los pacientes con asfixia perinatal y la vía del parto fue cesárea.
Zamora Cerna,4 en su estudio sobre factores de riesgo preparto e intraparto asociados a la asfixia perinatal, encontró que el 70 % de las madres de los recién nacidos con asfixia perinatal tuvieron gestación de bajo riego, además, el 62,5 % tuvieron inadecuados controles prenatales. El tipo de parto más frecuente fue el parto vaginal (64,6 %), la patología materna prevalente fue la infección del tracto urinario durante el embarazo (75 %) y el 62,5 % de los recién nacidos asfixiados se trataban de recién nacidos a término.9
Cruz,10 en su estudio, señala que la prevalencia de los factores de riesgo para asfixia perinatal y/o depresión cardiorrespiratoria al nacer fueron falta de controles prenatales (40,19 %), edad materna menor de 20 años y mayor de 35 años (23,36 %), trastorno hipertensivo del embarazo (4,67 %), infección del tracto urinario (9,35 %), bajo peso al nacer (2,80 %), edad gestacional menor a 37 semanas (4,67 %), líquido amniótico meconial (18,69 %) y parto por cesárea (35,51 %).9 Los resultados anteriormente coinciden parcialmente con los del presente estudio.9,10
Romero11 encontró que la preeclampsia constituyó un factor significativo y frecuente en su muestra (29,4 %), además del trabajo de parto prolongado (38,2 %), el desprendimiento prematuro de la placenta y los recién nacidos pretérmino.
Ayala y Callahui12 señalan en su investigación que un 2,5 % de los neonatos con asfixia prenatal tuvieron puntaje de apgar menor de 3 a los 5 minutos; asimismo, la anemia (17,8 %), la edad avanzada (13,3 %), la preeclampsia (8,8 %) y ls diabetes mellitus (6,7 %) constituyeron los principales factores de riesgo presente en las gestantes de niños asfícticos.
La prevención de la agresión producida por especies reactivas de oxígeno requiere una intervención muy precoz, ya que esta se puede haber iniciado intraútero y se reactiva durante la reanimación posnatal. Por lo tanto, dentro del esquema de tratamiento serían intervenciones indicadas en la fase de fallo energético primario.9
Llambías et al.,13 en su investigación sobre factores que condicionan la aparición de la asfixia neonatal, encontraron las gestorragias (20 % hematomas retroplacentarios y 15,7 % placentas previas) y el líquido amniótico meconial como predominantes. Esto último difiere de los resultados del presente estudio. Los autores de ese mismo trabajo señalan, además, que las complicaciones en el trabajo de parto son factores de riesgo significativos para la presentación de asfixia perinatal, y la cesárea electiva no contribuye a reducir su incidencia. Por su parte, Benites Pinedo,14 apunta a la anemia y las infecciones maternas durante el embarazo como principales factores.
En un estudio de Hernández Martínez et al.,15 se reportó que el 63 % de los neonatos nacieron por parto eutócico, y de estos el 43,19 % fue parto instrumentado, presentando complicaciones (27,13 % fue la asfixia perinatal con alteraciones en la gasometría del cordón umbilical), lo que coincide con esta investigación.
Rodríguez Pérez, Mota Campos y Reyes Ortiz16 reportaron que existía una elevada incidencia de alteración de la gasometría del cordón umbilical en neonatos con líquido meconial y alteraciones en el monitoreo fetal transparto, llevando consigo un apgar bajo y un neonato asfíctico.
Los autores del presente trabajo consideran que el líquido meconial favorece la aparición de la asfixia perinatal si se asocia a un síndrome de aspiración de líquido amniótico o si es la expresión de otra injuria o agresión al feto en etapa perinatal, que traería como consecuencia la asfixia.
La Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia publicó un estudio realizado a 804 mujeres y recién nacidos, en el que se describe la presencia de circulares del cordón umbilical y su repercusión perinatal, concluyéndose que el 79 % de los recién nacidos presentaron un nudo desplazable del cordón umbilical y se encontró una relación de un 18,2 % de los casos con circulares con presencia de líquido meconial.17
Coinciden con los resultados de este trabajo, lo reportado en el Hospital Nuevo Amanecer, de la Universidad Autónoma de Nicaragua, donde al analizar el número de recién nacidos con asfixia durante el parto, se encontró que el 62,5 % presentó un pH < 7 en gasometría arterial del cordón umbilical.18
Los autores consideran que la evolución depende del grado de complicaciones y la cantidad de factores causales que presenta el neonato asfíctico.
CONCLUSIONES
La asfixia perinatal estuvo predominantemente asociada a madres adolescentes, con tiempo gestacional entre 28 y 36 semanas, enfermedad hipertensiva del embarazo, placenta previa y las circulares del cordón umbilical. Se observó un predominio de gasometría con pH menor que 7, y una evolución clínica favorable de los recién nacidos.
