Artículo original

Capacidad del índice de El-Ganzouri para predecir el grado de dificultad en la intubación traqueal

El-Ganzouri index effectiveness for predicting the degree difficulty in tracheal intubation

0000-0003-3331-5394Cranfiel Fernández Pérez^{1  *}  , 0000-0001-9877-3113Idoris Cordero Escobar¹  , 0000-0002-8974-8087Isabel Mora Díaz¹ 

¹Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La intubación de la vía respiratoria difícil constituye un problema de salud. Para prevenirla, se han utilizado diferentes índices.

Objetivo:

Evaluar la utilidad del índice de El-Ganzouri en la predicción del grado de dificultad en la intubación traqueal mediante laringoscopia convencional.

Método:

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en pacientes que requirieron intubación traqueal, en el Hospital Hermanos Ameijeiras, entre febrero de 2014 y 2017. Esta prueba combina y estratifica siete variables derivadas de parámetros observacionales asociadas individualmente. Se estratificó sus valores y se interpretó < 4 vía respiratoria de fácil acceso y ≥ 4 vía respiratoria de difícil acceso.

Resultados:

Se estudiaron 94 pacientes en los que se evaluó el índice de El-Ganzouri. Predominó el grupo etáreo de 50 a 59 años (29,8 %) y el sexo masculino 52,1 %. ASA II fue más frecuente en 66 %. El índice de El Ganzouri primó la apertura oral < 4 cm, la distancia tiromentoniana > 6.5 cm, El Mallamapati I en 91,5 %, los movimientos del cuello > 90°, el peso corporal < 90 kg y ningún antecedente de historia de dificultad en la intubación 67,0 %. Al corroborar las pruebas predictivas con la de Cormack y Lehane, se observó que 92,6 % de los pacientes presentaron una vía respiratoria fácil y esta condición se obtuvo en el 78,7 % con el Índice El Ganzouri. La sensibilidad fue de 71,43 % y la especificidad fue de 20,69 %. El valor predictivo positivo de 6,76 y 90,0 de predictivo negativo.

Conclusiones:

Se confirmó la utilidad del índice de riesgo multivariado de El-Ganzouri en la predicción del grado de dificultad en la intubación traqueal mediante laringoscopia convencional. Se identificó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos los cuales mostraron buena predicción de vía respiratoria anatómicamente difícil.

Palabras-clave: Intubación de secuencia rápida; succinilcolina; complicaciones

INTRODUCCIÓN

La gestión de las vías respiratorias es un problema importante en la práctica contemporánea de la anestesiología y su evaluación preoperatoria facilita la preparación adecuada cuando se prevé dificultad con ventilación o intubación antes de la iniciación de la anestesia.

La predicción preoperatoria previene la dificultad potencial de la intubación, la cual puede ayudar a reducir la incidencia de complicaciones catastróficas y así, alertar al personal de anestesiología para tomar precauciones antes de comenzar la anestesia y el establecimiento de una vía respiratoria artificial. Además, la predicción más precisa de la dificultad con la intubación podría reducir la frecuencia de maniobras innecesarias relacionadas con predicciones de falsos positivas.^1-5

Para prevenirla se han utilizado diferentes índices de intubación difícil que tienen como objetivo alertar sobre la exposición de la laringe y la intubación traqueal difícil cuando los factores de riesgo no son evidentes, lo que permite adaptar estrategias más seguras.^1-14

Valera y otros¹⁵ plantearon que los algoritmos utilizados para evaluar la vía respiratoria anatómicamente difícil comprenden un conjunto de estrategias organizadas que facilitan la elección de las técnicas de ventilación e intubación con más probabilidad de éxito y menor riesgo de lesión de la respiratoria. Las recomendaciones están basadas en la revisión exhaustiva y sistemática de la evidencia disponible y en la opinión de los expertos. La meta es garantizar la oxigenación del paciente en una situación de potencial riesgo vital, rápidamente cambiante, que exige una toma de decisiones ágil. Su objetivo principal es disminuir el número y la gravedad de los incidentes críticos, así como las complicaciones que se pueden producir durante el abordaje de la vía respiratoria. Los objetivos secundarios son promover una evaluación adecuada de la vía respiratoria, el aprendizaje y entrenamiento de las diferentes técnicas de control de estas.

El índice de riesgo multivariado, desarrollado por El-Ganzouri y otros³ combina y estratifica siete variables derivadas de parámetros observacionales asociadas individualmente con la evaluación de la intubación difícil y se ha realizado mediante el empleo del laringoscopio de Macintosh convencional.

Este índice se determina en un intento de predecir el acceso a la vía respiratoria durante la intubación traqueal. A las diferentes evaluaciones se les realizó una sumatoria de puntos obtenidos en cada una de las pruebas, de manera que el total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. Si la suma es < 4, se infiere que existe posibilidad de vía respiratoria de fácil acceso, mientras si es ≥ 4 la vía respiratoria debe ser de difícil acceso.

En los últimos años se han propuesto varias alternativas para obtener una mejor visualización de las estructuras de la laringe, por medio de la laringoscopia.^16-20

Aunque la naturaleza multifactorial para determinar la dificultad de establecer una vía respiratoria, contribuye inevitablemente a cierta imprecisión con cualquiera de los sistema de calificación de riesgo, se encontró que los índices de riesgo derivados de criterios identificados como predictores multivariados proporcionan una mejor capacidad de identificación en comparación con los factores de riesgo de las vías respiratorias individuales, que incluyen la clasificación de Mallampati.^21-28

Mientras que un sistema de calificación de riesgo de la VRAD preoperatoria puede ser valioso, la seguridad nunca es posible y existe la posibilidad de mal uso de los sistemas de puntuación como los indicadores de evaluación de calidad. La aplicación de tales índices multifactoriales para la predicción preoperatoria del grado de dificultad en la visualización de la laringe puede reducir la frecuencia de fracaso inesperado para visualizar las estructuras laríngeas.

Aunque existen limitaciones de todos los modelos de predicción, los anestesiólogos generalmente utilizan estas pruebas predictivas o algoritmos para evitar complicaciones graves si se presenta la dificultad imprevista.^29,30

El uso de un sencillo sistema de puntuación puede sugerir la estratificación preoperatoria fiable de los pacientes en subgrupos de riesgo para la dificultad en la visualización de estructuras de la laringe durante la laringoscopia rígida después de la inducción de la anestesia general.^31-37

El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad del índice de El-Ganzouri en la predicción del grado de dificultad en la intubación traqueal mediante laringoscopia convencional.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo con el propósito de evaluar la utilidad del índice de El-Ganzouri como prueba predictiva de vía respiratoria anatómicamente difícil en los pacientes que requirieron intubación traqueal para cualquier procedimiento quirúrgico electivo. El estudio se realizó en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre febrero de 2014 y febrero de 2017.

Universo: Todos los pacientes programados para cualquier procedimiento quirúrgico electivo con anestesia general orotraqueal en el que se realice evaluación preanestésica de la intubación traqueal del paciente.

Criterios de inclusión: Pacientes entre 18 y 70 años, ASA I-III, que requirieron anestesia general orotraqueal para cualquier procedimiento quirúrgico electivo y que con su consentimiento aceptaron formar parte del estudio.

Criterios de exclusión: Pacientes con alguna enfermedad visible de la cabeza o el cuello o con antecedentes de intubación difícil.

Muestra: Quedó conformada por 94 pacientes que cumplieron con los criterios de selección en el lugar y período antes señalado.

Se realizaron las pruebas predictivas conocidas como:

• Apertura de la boca y salida de la lengua: Se clasificó en dos grados, de acuerdo a si abre la boca normalmente (> 4 cms) o si es de difícil acceso (<4 cms). En el primer caso el puntaje es + 0, en el segundo es + 1. Mayor o igual a > 4 cms. Valor + 0 Menor de < 4 cms. Valor + 1.

• Distancia tiromentoniana: Se evaluó con el paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada y se valoró la distancia en centímetros que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón. Se consideró normal una distancia de 6 cm o más. Según los resultados de la prueba se catalogó en: de fácil acceso (Grado I), moderadamente difícil (Grado II) y difícil acceso (Grado III). Grado I > 6.5 cm. Valor + 0. Grado II 6,0-6,5 cm. Valor + 1. Grado III < 6,0 cm. Valor + 2.

• Prueba de Mallampati, Samsoon y Young: Descrita por Mallampatti en 1985, quien la clasificó en tres clases. Posteriormente, modificado por Samsoon y Young en 1987, quienes añadieron una cuarta clase. Se evaluó la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación. Esta prueba es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios sobre el tema en la literatura. Se clasificó según los resultados de la prueba en fácil acceso (Clase II), difícil acceso (Clase II) y muy difícil (Clase III y IV). Clase I: Si al abrir la boca se observa el paladar blando las fauces, la úvula y los pilares anterior y posterior de las amígdalas y el paciente protruye la lengua. Valor + 0. Clase II: Si al abrir la boca, la lengua no se protruye como en caso anterior y se visualiza el paladar blando, las fauces y la úvula. Valor + 1. Clase III: Si solamente se puede observar el paladar blando y la base de la úvula. Valor + 2 y Clase IV: Si el paladar blando no es visible totalmente. Valor + 2.

• Movimientos del cuello: De acuerdo al grado de extensión y flexión del cuello se clasificó en fácil acceso (valor + 0), moderado (valor + 1 y de difícil acceso ((valor + 2). Mayor o igual de > 90°. Valor + 0, Entre 80-90°. Valor + 1, Menor de < 80°. valor + 2.

• Habilidad para prognar: Para evaluarla se realizó la prueba de la mordida del labio superior o protrusión mandibular. Se realizó con la cabeza en posición neutra, se colocan los incisivos inferiores por delante del labio superior para tratar de ocluirlo. Se consideró normal cuando los dientes inferiores ocluyeron totalmente el labio superior. Se clasificó en: sí o no si se logró. Oclusión total. Facilidad para prognar. Valor + 0 y Oclusión parcial. Los dientes inferiores no ocluyen totalmente el labio superior. Dificultad para para prognatismo. Valor + 1

• Peso corporal: De acuerdo al peso en kilogramos se clasificó en: < 90 kg. Valor + 0, Entre 90-110 kg. Valor + 1, >110 kg. Valor + 2.

La historia de dificultad en la intubación se clasificó de acuerdo a si tiene o no antecedentes de intubación difícil: Ningún antecedente. Valor + 0, Cuestionable. Valor + 1 y Definitiva. Valor + 2.

El puntaje del índice de riesgo se realizó mediante una sumatoria de los puntos obtenidos en cada prueba: (puntos por apertura de la boca) + (puntos por distancia tiromentoniana) + (puntos por escala de Mallampati) + (puntos por movimiento del cuello) + (puntos por habilidad para prognar) + (puntos por peso corporal) + (puntos por la historia de dificultad en la intubación).

La interpretación de la sumatoria total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. Si la suma es < 4 vía se inferirá que existe posibilidad de la vía respiratoria de fácil acceso. ≥ 4 vía respiratoria de difícil acceso por lo que se inferirá que existe posibilidad de la vía respiratoria de fácil acceso.

Posteriormente, se correlacionaron los resultados por las pruebas predictivas y la Prueba de Cormack y Lehane.

Prueba de Cormack y Lehane. Durante la intubación se debe realizar la evaluación del grado de dificultad y se clasificó al paciente en una de las siguientes categorías. Esta prueba valora la dificultad para la visualización glótica durante la laringoscopia. Se describen 4 grados: Grado I: Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Valor + 0 Grado II: Se visualiza solo la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad). Valor + 1 Grado III: Solo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico (intubación muy difícil; pero posible) +2 y Grado IV: Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales).

Técnicas y procesamiento de la información

La información se recogió a través de una hoja de recolección de datos que se le llenó a cada paciente con los datos provenientes de la historia clínica individual de anestesia.

En todos los pacientes se realizó medicación preoperatoriamente con midazolam 1 µg/kg. Previa preoxigención con oxígeno por máscara durante 3 min, se realizó la misma inducción anestésica para todos los pacientes. Consistió en la administración endovenosa de lidocaína 2 mg/kg, propofol 2 mg/kg y fentanil 2 µg/kg. El bloqueante neuromuscular a utilizar en todos los pacientes fue el atracurio a razón de 0,5 mg/kg de peso. Posteriormente, se procedió a realizar la intubación y se evaluaron las condiciones de las vías respiratorias.

Todos los pacientes fueron intubados de forma rutinaria por medio del laringoscopio de Macintosh. A todos los pacientes se colocó en posición de olfateo con la cabeza sobre una almohada o calzo, de 12 cms de altura. El grado de exposición de la laringe se evaluó según prueba de Cormack y Lehane al cual la clasificó en cuatro grados.

Posteriormente se observó si la exposición de la laringe fuera juzgada como insuficiente se realizó la maniobra "BURP" (es decir, el desplazamiento de la laringe por atrás, hacia arriba, y la presión hacia la derecha en el cartílago tiroides). Se adoptó como regla estricta no realizar más de tres intentos de intubación; en caso de fallo del tercer intento, se suspendió.

Para el procesamiento de los datos se utilizó una base de datos en Excel con el empleo del sistema computarizado SPSS 11.5.

Para cumplimentar los objetivos propuestos, se analizaron las variables seleccionadas mediante el cálculo de medidas de resumen para variables cualitativas y cuantitativas (números absolutos y porcentajes). Para evaluar la utilidad de las pruebas se calcularon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de cada una de ellas.

Se realizaron los cálculos de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para las diferentes variables estudiadas, para lo cual se determinó el valor verdadero positivo, verdadero negativo, falso positivo y falso negativo para cada una de estas. Como valor positivo se consideró la presencia de determinado factor o evaluación predictora de intubación dificultosa, y como negativo a la ausencia de dicho factor. Como valor verdadero se consideró cuando la intubación fue efectivamente difícil, y como falso cuando la intubación fue fácil. Sensibilidad = VP / (VP + FN), Especificidad = VN / (VN + FP), Valor predictivo positivo = VP / (VP + FP), Valor predictivo negativo = VN / (VN + FN), VP = verdadero positivo, VN = verdadero negativo, FP = falso positivo y FN = falso negativo

Se tuvieron en cuenta todos los aspectos de seguridad, así como los aspectos éticos que caracterizan a toda investigación clínica.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 94 pacientes en los que se empleó el índice de El-Ganzouri como prueba predictiva de vía respiratoria anatómicamente difícil en los pacientes que requirieron intubación traqueal para cualquier procedimiento quirúrgico electivo.

Predominó el grupo etáreo de 50 a 59 años (29,8 %) y el sexo masculino 52,1 % (Tabla 1).

Tabla 1- Pacientes según variables demográficas 

Dentro de las variables clínicas el riesgo anestésico se clasificó según la Sociedad Americana de Anestesiología y se evaluaron como ASA I, 19,1 %, 66,0 % como ASA II y el ASA III en 19,1 %. Esta serie estuvo conformada por pacientes sin trastornos orgánicos, fisiológicos, bioquímicos o psiquiátricos.

Se presentaron complicaciones en 43 % del total. Dentro de las más frecuentes se encuentran hipertensión 11,7 %, hipotensión y taquicardia en 17 %, bradicardia 13,8 % e hipoxemia en 10,6 %, IMA 4,3 % y fibrilación auricular en 3,2 %.

Primó la apertura oral < 4 cm, la distancia tiromentoniana > 6,5 cm, El Mallamapati I en 91,5 %, los movimientos del cuello > 90°, el peso corporal < 90 kg y ningún antecedente de historia de dificultad en la intubación 67,0 % (tabla 2).

Tabla 2-  Pacientes según variables predictivas del Índice de El Ganzouri 

Al corroborar las pruebas predictivas con la de Cormack y Lehane, se observó que 92,6 % de los pacientes presentaron una vía respiratoria fácil y esta condición se obtuvo en 78,7 % con el Índice El Ganzouri (Tabla 3).

Tabla 3-  Pacientes según condición de la vía respiratoria y pruebas predictivas realizadas 

Al correlacionar el Índice El Ganzouri con la Prueba de Cormack y Lehane esta última fue positiva en cinco pacientes y negativa en 69. Fue negativa en dos y positiva en 18.

Se constató una sensibilidad de 71,43 % y una especificidad de 20,69 %. El valor predictivo positivo fue de 6,76 y 90,0 de predictivo negativo (tabla 4).

Tabla 4- Valores de pruebas diagnósticas 

DISCUSIÓN

La capacidad de predecir una intubación difícil actualmente es insuficiente, a pesar del desarrollo de los diferentes métodos e índices de evaluación de la vía respiratoria.

Las pruebas clásicas, a las cuales se acceden de forma rutinaria por los anestesiólogos, como el de Mallampati, no han demostrado tener buen valor predictivo. Si bien las evaluaciones multifactoriales han logrado mejorar los índices de predicción, siguen sin ser altos.

Si se evaluaron los diferentes indicadores por separado (apertura bucal, distancias, entre otras), se puede observar que no existe ninguno que por sí mismo sea un buen predictor de intubación difícil. La presencia de un Mallampati III tuvo por sí mismo una sensibilidad de 38 % y un VPP de 50 %, lo que constituye uno de los mejores resultados.

Al analizar la capacidad de predecir una intubación fácil (valor predictivo negativo), se puede observar que tanto la sospecha clínica, la laringoscopia indirecta e incluso los diferentes exámenes individuales, mostraron valores predictivos superiores a 80 %. Estos resultados coinciden con los de otros artículos publicados por diferentes autores, en los cuales la intubación fácil fue más fácil de predecir que la difícil.⁽3^-8^,11^-16⁾

En base a estos hallazgos, algunos autores reevaluaron las medidas anatómicas que se realizan habitualmente para evaluar clínicamente la vía respiratoria.¹³

Gupta y otros⁵ analizaron todos los factores determinantes de intubación difícil y llegaron a la conclusión que no hay ninguna prueba con alto índice de sensibilidad y especificidad, por lo que se deben combinar para lograr mejores resultados.

En este estudio, los resultados de distribución de las variables biométricas y clínicas fueron semejantes a la obtenida por la mayoría de los autores.^{3,5,7,11,15,17,20}

En esta serie se presentaron complicaciones en 43 % del total. Dentro de las más frecuentes se encuentran hipertensión arterial 11,7 %, hipotensión arterial, taquicardia en 17 %, bradicardia 13,8 %, hipoxemia en 10,6 %, IMA 4,3 % y fibrilación auricular en 3,2 %.

Cuando se compararon los resultados con las diferentes pruebas que incluye el índice de El Ganzouri, sus frecuencias y porcentajes, primó la apertura oral ≥ 4 cm, la distancia tiromentoniana > 6.5 cm, El Mallamapati I en el 91,5 %, los movimientos del cuello > 90°, el peso corporal < 90 kg y ningún antecedente de historia de dificultad en la intubación 67,0 %. Estos hallazgos concuerdan con los de otros autores.^{3,5,7,11,15,17,20,21}

Aunque no se encontró ningún artículo en el que se compararan las pruebas predictivas con la de Cormack y Lehane, se observó que 92,6 % de los pacientes presentaron una vía respiratoria fácil y esta condición se obtuvo en 78,7 % con el Índice El Ganzouri.

Amores Agulla³⁵ publicó que las continuas mejoras en el instrumental, el uso de bloqueadores neuromusculares y las habilidades técnicas han convertido la intubación de la tráquea en una práctica habitual dentro de la Anestesiología moderna; sin embargo, en ocasiones sorprende la dificultad o la imposibilidad de efectuarla, aun en manos experimentadas.

En la continua búsqueda por encontrar una prueba altamente fiable para diagnóstico de vía respiratoria difícil se aplicaron nuevas pruebas que permitan dar solución a esta problemática. Esta autora realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo en el hospital ¨Julio Trigo López¨ de La Habana, Cuba durante el año 2011, en 59 pacientes operados de forma electiva, a los cuales se les aplicó el sistema de evaluación El-Ganzouri. El método demostró una alta especificidad 75 % y un valor predictivo negativo 90 %. Aunque la sensibilidad fue de 50 % y el valor predictivo positivo 24 %. Estos bajos valores fueron atribuibles a la muestra reducida del estudio. La dificultad para ventilar con mascarilla facial mostró relación con los positivos de El- Ganzouri y la presencia de entidades clínicas asociadas a vía respiratoria difícil mostró que la obesidad fue la de mayor prevalencia y concluyó que el sistema de evaluación multivariado El-Ganzouri tiene un alto valor predictivo y puede ser considerado una fuerte herramienta para tomar decisiones en el abordaje de una vía respiratoria.

En esta investigación, cuando se correlacionó el Índice El Ganzouri, con la Prueba de Cormack y Lehane, se constató una alta sensibilidad de 71,43 % y un valor predictivo negativo 90 %. La especificidad fue de 20,69 %, con un valor predictivo positivo de 6,76. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Amores Agulla.³⁵

La vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD) imprevista es temida por todos los anestesiólogos, pues implica intubación traqueal difícil aún más cuando se presenta ventilación difícil con máscara, lo que puede causar complicaciones graves del paciente.

Una mejor predicción de la VRAD imprevista puede reducir la morbilidad y la mortalidad mediante la asignación de personal experimentado y equipo pertinente. No hay un único predictor que sea lo suficientemente válido en la predicción difícil intubación traqueal. Sin embargo, varios estudios muestran que al combinar múltiples predictores de intubación traqueal difícil, el valor predictivo positivo y negativo de la evaluación aumenta.^{3-10,11,15,22,31-37}

Theo y otros⁴ señalaron que existen pocos estudios que hayan evaluado predictores de dificultad para ventilar y la frecuencia del evento y concluyeron que no existen recomendaciones claras para cuando un paciente debe ser considerado en riesgo de DMV.

Apfelbaum y otros²⁴ señalaron que the Task Force on Management of the Difficult Airway of American Society of Anesthesiologists (ASA), recomienda una evaluación preoperatoria de las vías respiratorias del paciente sobre la base de 11 parámetros anatómicos. A pesar de eso, no existe una recomendación definida sobre cuáles factores son obligatorios para el examen, ni sobre cómo deben ponderarse en una evaluación global de las vías respiratorias y algunos de los valores críticos de corte para los factores, no están claramente definidos. La ASA argumenta que la decisión de evaluar algunos o todos los factores de riesgo dependerá del contexto clínico y deja a la discreción individual del anestesiólogo.

Woodall y Cook³⁶ en el Reino Unido, plantearon las directrices de la Difficult Airway Society para la conducta a seguir ante la intubación difícil no anticipada.

El Índice de riesgo de vía respiratoria simplificada, descrito por El-Ganzouri y otros permite estimar la probabilidad de una difícil laringoscopia directa. Contiene siete predictores individuales para la laringoscopia directa difícil, cada uno dado una puntuación ponderada 0-1 o 0-2. Un valor sumado de la puntuación I > 4 indica una futura laringoscopia directa se vuelve difícil. Se desconoce si la puntuación predice una intubación difícil mejor o peor que una evaluación clínica.^35,36

Kheterpal y otros³⁷ describieron varios factores de riesgo asociados con la ventilación mecánica.

Se concluye que la utilidad del índice de riesgo multivariado de El-Ganzouri está confirmada en la predicción del grado de dificultad en la intubación traqueal mediante laringoscopia convencional. Se correlacionaron los resultados entre el índice de El-Ganzouri y la prueba de Cormack y Lehane. Se identificó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos los cuales mostraron buena predicción de vía respiratoria anatómicamente difícil.

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Recibido: 10 de Septiembre de 2018; Aprobado: 12 de Diciembre de 2018

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Autor 1: Trabajo de campo o asistencial, revisión, análisis y selección bibliográfica, aplicación de encuestas, realización de entrevistas o consultas a expertos y confección del informe final.

Autor 2: Trabajo de campo o asistencial, revisión, análisis y selección bibliográfica, aplicación de encuestas, realización de entrevistas o consultas a expertos, confección del informe final, revisión y corrección del informe y revisión y aprobación final.

Autor 3: Procesamiento estadístico.