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Introducción
El término traumatismo craneoencefálico (TCE) corresponde a cambios y alteraciones que sufre el encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo cerebral), sus envolturas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), la bóveda craneal o los tejidos blandos epicraneales por la acción de agentes físicos vulnerantes y comprende diversos cuadros clínicos, desde la mínima conmoción hasta lesiones más severas y complejas que pueden producir la muerte.1
Los accidentes son la primera causa de muerte en la población joven y un factor importante de riesgo en los de edades mayores. Esta afección, aunque es superada en frecuencia por otras como las enfermedades cerebrovasculares, afecta en su mayoría a la población más joven y con mejor expectativa de vida. Estos procesos no solo llevan a la desaparición física del ser, sino que con frecuencia producen secuelas graves e invalidantes, en ocasiones limítrofes entre la vida y la muerte, como son los llamados estados vegetativos.2,3,4
Disímiles factores influyen en la evolución y desenlace de un TCE, entre los que se menciona la edad, la cual, para algunos autores, constituye el elemento, que de forma aislada, tiene mayor influencia sobre el pronóstico evolutivo del paciente, pues algunos estudios concluyen que las edades extremas influyen de forma negativa en la evolución. Se describen además otros factores como el tipo de lesión, afectaciones sistémicas asociadas como las respiratorias y cardiocirculatorias.5,6,7
A pesar del perfeccionamiento de la atención de emergencia de este tipo de enfermos, la creación de novedosos medios de diagnóstico y monitorización, la introducción de nuevos fármacos neuroprotectores y la especialización en la atención neurointensiva, este tipo de trauma continúa presentando el mayor potencial de morbimortalidad entre todos los tipos de traumatismos. Algunos autores plantean que el TCE se considera una enfermedad de la sociedad moderna.8,9,10
Los antecedentes expresados con anterioridad reflejaron la necesidad de realizar la presente investigación con el objetivo de identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad en el postoperatorio inmediato en pacientes con trauma craneoencefálico agudo.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, en una población de 95 pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico, atendidos en el servicio de anestesiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”, de Camagüey, en los años 2016 al 2019.
Como criterios de inclusión se tuvieron los pacientes con diagnóstico preciso de TCE con necesidad de tratamiento quirúrgico, en los que fue posible la recolección de todos los datos, ASA II, III y IV y que accedieron (o sus familiares accedieron) a participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes que fallecieron durante el perioperatorio.
La muestra quedó conformada por 38 pacientes con este diagnóstico que necesitaron tratamiento quirúrgico urgente. Se evaluaron las variables: edad, sexo, estado físico, clasificación del traumatismo craneoencefálico, complicaciones inmediatas y mortalidad en el posoperatorio inmediato.
Para el análisis de los datos se empleó la estadística descriptiva e inferencial, mediante el programa SPSS v23 para Windows. Se emplearon cálculo de frecuencias absolutas y relativas, así como contraste de proporciones mediante chi-cuadrado para las variables cualitativas. Se empleó además determinación de riesgo relativo y su intervalo de confianza. Los factores asociados a la mortalidad se obtuvieron mediante análisis multivariado de regresión logística binomial mediante el método adelante condicional por pasos.
Los pacientes fueron evaluados por nuestra especialidad previamente en consulta, donde se les informó en los casos que estuvieron conscientes y orientados, y de no estarlo a sus familiares, acerca de los procederes médicos que se realizarían, aplicando las normas éticas y consentimiento informado.
Una vez en el quirófano se aplicó anestesia general balanceada; inducción con Midazolam (0,1-0,4 mg ̸kg), Fentanilo (2-5 µg ̸kg) y Bromuro de Rocuronio (0,6-1,2 mg ̸kg). Se intubó a la totalidad de los casos, y luego de acoplados a la máquina anestésica, recibieron ventilación por control de volúmenes con mezcla de oxígeno y aire.
El mantenimiento transoperatorio se hizo con Midazolam 0,1 mg/kg cada una hora, Fentanilo (0,13 mcq/kg/min), Isoflurano (0,6-1 Vol %) y Bromuro de Rocuronio (0,3 mg/kg cada 40 a 60 min).
Se monitorizó EKG DII, saturación periférica de O2, frecuencia cardiaca, presión venosa central, tensión arterial invasiva, presiones intrapulmonares, diuresis y pérdidas hemáticas.
Se realizó gasometría arterial antes de comenzar la intervención quirúrgica y al inicio y final del transoperatorio. Se tomó la última muestra en la unidad de cuidados posanestésicos, previo al traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos.
Después de la incisión en piel las variables evaluadas fueron anotadas.
Resultados
La mayor parte de los pacientes estudiados se encontraban entre los 20-29 años (42,1 %) seguido de los de 60 y más años (26,3 %) y los menores de 20 años (21,1 %). Casi la totalidad de estos pacientes egresaron del servicio de urgencias vivos (84,2 %) y solamente fallecieron seis pacientes (15,8 %). Se observó asociación significativa entre la mortalidad y la edad, con mayor proporción de fallecidos relacionados con el aumento de la edad (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes seleccionados según grupo de edad
p=0,004
Fuente: expedientes clínicos
El TCE agudo resultó más frecuente en los varones (60,5 %) en comparación con las féminas (39,5 %) sin demostrarse asociación entre el género con la mortalidad (tabla 2).
La evaluación del estado físico de los pacientes en relación con la mortalidad (tabla 3) mostró predominio de los pacientes ASA-II (65,8 %), seguido de los ASA-III y ASA-IV que se asociaron a mayor riesgo de fallecer.
Tabla 3 Estado físico de los pacientes en relación con la mortalidad
p=0,001
Fuente: expedientes clínicos
En cuanto a la clasificación del trauma craneoencefálico según escala de Glasgow (tabla 4), la mitad de los pacientes estudiados tuvieron trauma de tipo moderado (50,0 %) seguido por aquellos con trauma leve (44,7 %). Solo una pequeña parte presentó trauma grave (5,3 %). La disminución en el puntaje de Glasgow se asoció significativamente a la mortalidad.
Tabla 4 Clasificación del trauma craneoencefálico según escala de Glasgow
p=0,038
Fuente: expedientes clínicos
El edema cerebral (52,6 %), la hiperglucemia (23,7 %) y la hipotermia (18,4 %) resultaron frecuentes y no guardaron asociación significativa con la mortalidad (tabla 5).
Discusión
La literatura existente ha encontrado una fuerte relación entre el TCE y los pacientes masculinos jóvenes; sin embargo, cada día se observan mayor cantidad de adultos mayores afectados, sobre todo aquellos que requieren cuidados intensivos.11
Los resultados coinciden en general con los obtenidos en anteriores estudios por Rodríguez Ramos E y Pérez Ortiz12 señalan que el grupo etario por debajo de 45 años resultó el más afectado, con un total de 41 casos, lo que representa 68,3 % de la muestra, no siendo despreciable el grupo siguiente, que incluye los pacientes entre 46 a 55 años, con 13 casos, para 21,7 %. En su investigación, estos autores señalan que 78,3 % corresponde al sexo masculino, con 47 pacientes, 21,7 % al sexo femenino, con 13 casos, encontrándose una relación hombre/mujer de 3:1. En Cuba, la mayoría de los traumas craneales ocurren en el sexo masculino con proporciones que oscilan entre 3:1 y 5:1 con marcada incidencia por debajo de 35 años.12
Otros estudios13,14 reportan predominio masculino en su serie de pacientes ancianos y explican este comportamiento debido a la tendencia del hombre a mantenerse activo socialmente durante más tiempo y por tanto, tiene una mayor exposición a los factores de riesgo del TCE.
Hay considerable evidencia que sostiene que los datos en cuanto a la edad y el sexo de los pacientes afectados son entendibles, pues generalmente los hombres están expuestos a las labores de mayor riesgo de trauma craneoencefálico, constituyen la mayoría de los conductores e incluso de pasajeros en vehículos automotores, medio este que ocasiona disímiles accidentes del tránsito, lo cual provoca una elevada incidencia en la mortalidad por traumatismo craneal. De forma similar sucede con la edad, donde la primacía encontrada se relaciona con el período de la vida más activo tanto laboral como social, unido a la incidencia de ingestión de bebidas alcohólicas en edades tempranas.15,16,17
En el contexto de la evaluación del paciente de forma integral, aún ante cirugías emergentes como la relacionada con el TCE, la determinación del estado físico y riesgo anestésico resulta esencial. La disminución del riesgo del paciente depende de las acciones médicas durante el perioperatorio y de la interrelación que tenga con los demás componentes del universo operatorio. Independiente de la suma de factores, todo evento adverso intraoperatorio podría ser susceptible de identificar previo a su ocurrencia y es allí donde el interrogatorio preanestésico exhaustivo y las herramientas con que cuente el anestesiólogo para este fin tienen una función importante, aunque no siempre son aplicadas en el caso de los pacientes con TCE.18
La evaluación preoperatoria es un componente esencial de la práctica segura; además, se ha comprobado que los pacientes que tienen acceso a una evaluación preoperatoria donde se identifican factores de riesgo preexistentes se asocian con baja estancia hospitalaria, menores costos y disminución en el número de suspensiones; aun así, su relación con la ocurrencia de eventos intraoperatorios no anticipados no se ha estudiado en profundidad. Por tanto, es indispensable evaluar la influencia que este factor tiene sobre la morbilidad y mortalidad peri-operatoria relacionada con la anestesia.19
En diferentes estudios se ha demostrado que la clasificación ASA presenta una sensibilidad 68 %, especificidad 79 %, valor predictivo positivo (VPP) 4,4 % y un riesgo relativo de ASA III vs ASA II de 7,8. Tan solo se encuentran referencias de que la consulta de anestesia sea obligada y sea realizada por médicos anestesiólogos. Así en 1988, Knight y Donelly plantearon que “…la consulta de anestesia es necesaria para anticiparse y prevenir complicaciones peri operatorias…”19
En relación con la clasificación del TCE, los resultados son consistentes con otras investigaciones revisadas que describen la clasificación del TCE basado en la Escala de Glasgow como uno de los principales predictores de la mortalidad.20,21,22
La mayoría de los autores establecen el predominio del trauma craneoencefálico menor sobre el moderado o grave. La explicación a este fenómeno puede estar dada por varias razones, en primer lugar, la magnitud del trauma influye directamente en su severidad y lo más frecuente es que la magnitud no sea tan fuerte que ocasione lesiones estructurales tan importantes que agraven el traumatismo. No obstante, en el caso de aquellos cuya magnitud resulta importante, las lesiones estructurales intracraneales producidas ocasionan la muerte en el sitio del traumatismo o en su traslado hacia un centro asistencial neuroquirúrgico. Sin embargo, esta relación entre las categorías de la clasificación se modifica al incluir en la investigación solamente los pacientes quirúrgicos, ya que excluye la mayor parte de los TCE leves.23
En relación a las complicaciones, debe señalarse que dependen del momento en que se evalúe el paciente, dado que en el posoperatorio inmediato o incluso en el transoperatorio aparecen eventos adversos relacionados con la cirugía o la anestesia, tales como el sangramiento y edema cerebral. Estos resultados coinciden con autores revisados, Rodríguez Ramos2 señala en su investigación que, la complicación más frecuente resultó la hipertensión endocraneanaen 24 pacientes, para un 40 % en su serie.
Los resultados de la presente investigación coinciden también con García Gómez y otros24 cuando señalan que la mayoría de los pacientes correspondieron al sexo masculino, con edades entre 16 y 45 años.
La edad por debajo de 29 años y el sexo masculino indican un peor pronóstico en el traumatismo craneoencefálico agudo. Predominaron los pacientes ASA II con trauma moderado y en orden descendenteel edema cerebral, la hiperglucemia y la hipotermia se comportaron como factores pronósticos independientes de mortalidad para esta entidad.
