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Introducción
La lidocaína es uno de los anestésicos más utilizados en el mundo para uso tópico, infiltración local, bloqueo de ramas nerviosas periféricas o bloqueo espinal; impide la conducción de los impulsos nerviosos, al bloquear en el paciente la sensación de estímulos dolorosos provocados por manipulación local e invasiva al organismo.1
El tramadol es un fármaco muy utilizado para el tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa en personas,2 en medicina veterinaria abundan varios criterios sobre su uso. Se plantea que es eficiente en dolores de leve a moderado.3 Otros autores lo describen como un analgésico eficiente en cirugías de ovario e histerectomía.4,5 También se ha utilizado con buenos resultados en la medicación preanestésica, con el propósito de mejorar la analgesia intraoperatoria, en lo que constituye la analgesia preventiva y, conjuntamente con el uso de anestésicos inhalados.6 Se han descrito en otros estudios que el uso del tramadol presenta menor efecto analgésico frente a combinaciones analgésicas como tramadol-lidocaína-ketamina.7
Los fármacos comúnmente empleados en infusiones analgésicas continuas son los opioides como el fentanilo, antagonistas NMDA como la ketamina, α-2 agonistas y anestésicos locales,8 pero son el tramadol y la lidocaína los medicamentos de más fácil acceso para el trabajo en caninos con enfermedades oncológicas en el medio institucional. Aunque existe evidencia que sustenta la actividad de estos medicamentos para el alivio del dolor, los estudios comparativos específicos para evaluar sus beneficios durante el transoperatorio no son suficientes. Por tanto, el objetivo de esta investigación fue comparar el efecto analgésico del tramadol y la lidocaína durante el período transoperatorio en caninos programados para intervención quirúrgica.
Métodos
El protocolo de investigación fue presentado y aprobado por el Consejo Científico, el Comité de Ética, y el Comité Institucional para el Cuidado y uso de Animales de Laboratorio (CICUAL). Todos los propietarios de los caninos participantes en el estudio dieron su consentimiento informado. La investigación se realizó en el Laboratorio de Patología y Cirugía Experimental del Departamento de Investigaciones en la Sección de Estudios Preclínicos del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), municipio Plaza, La Habana, Cuba. Se realizó un estudio descriptivo, comparativo, longitudinal y prospectivo con animales que necesitaban tratamiento quirúrgico por presentar tumores periféricos, en el período de septiembre 2018 - marzo 2019. El universo de estudio quedó integrado por los caninos programados para cirugía electiva durante el período de estudio y que cumplían con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: caninos con tumores periféricos, mayores de siete años de edad, con estado físico II-III según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)9
Criterios de exclusión: caninos con tumores infiltrados en músculo o hueso, aquellos que requerían histerectomía con anexectomía y castración, y los que tuvieran administración crónica de opioides.
Criterios de salida: decisión expresa del propietario a salir del estudio, alergia a los medicamentos o condición clínica del canino que contraindica la cirugía o no permita el uso de las drogas que están propuestas en la investigación.
Las variables desarrolladas fueron: presión arterial sistólica, media y diastólica (PAD, PAD, PAM), frecuencia cardíaca (FC), saturación parcial de oxígeno (SpO2), temperatura rectal (TR) mediante monitor Doctus VIII.
Se registraron los datos en una plantilla prediseñada, para ser llevados a en una hoja de cálculo electrónico correspondiente a Microsoft Excel 2016. Se procesaron los datos en el programa estadístico GraphPad Prism 5 y se realizó una estadística descriptiva de cada uno de los parámetros evaluados. Se realizó un ANOVA (Prueba no paramétrica U de Mann Whitney) para determinar si existen diferencias significativas entre las medias de los tratamientos aplicados según los parámetros evaluados.
La muestra resultó ser no probabilística y de serie de casos consecutivos y quedó conformada por 10 caninos intervenidos de tumores periféricos divididos en dos grupos. El grupo control (G-C) que recibió lidocaína sin preservo (lidocaína SP) en infusión continua durante el procedimiento quirúrgico y el grupo 1 (G-1) que se le administró tramadol endovenoso previo al acto quirúrgico. Se indicó un ayuno de 6-12 h para alimento sólido y 4-6 h para alimento líquido antes del procedimiento quirúrgico.10
El trabajo se desarrolló a medida que los caninos se presentaron en quirófano, se comenzó con el G-C y luego con el G-1. Previo a la cirugía, se le colocó un trocar 20G en la vena cefálica. Treinta minutos previo a la inducción anestésica, se administró midazolam 0,1 mg/kg 1 lentamente diluido en 10 mL de cloruro de sodio 0,9 % (NaCl 0,9 %).
La inducción anestésica se realizó con propofol 4,5 mg/kg1) se aplicó el primer tercio de la dosis de forma rápida, y se esperó 15 seg para continuar con la aplicación lenta de la dosis restante. Una vez que el canino se mostró inconsciente, sin presentar reflejos palpebral ni de deglución, se procedió a la intubación endotraqueal. Se acopló al canino al ventilador ACOMA ProNext, y se programó la ventilación con un volumen corriente (Vc) entre 6-8 mg/kg, frecuencia respiratoria entre 14-16/min, relación I:E 1:2, fracciones inspiradas de oxígeno entre 0,4-0,5 y como mantenimiento anestésico se utilizó Isoflurano 1-3 vol %.1 Se colocó el monitor de oximetría mediante un cable de extensión y el sensor digital tipo pinza en la lengua, para medir las variables de SpO2 y FC. El monitor multiparámetros se instaló en la extremidad anterior derecha para tomar datos de la PAS, PAD y PAM. La toma de datos comenzó 5 mins antes de proceder con la incisión y se realizó la medición a intervalos de 5 min. Para la fluidoterapia transoperatoria se usó solución Hartman a una velocidad de infusión de 10 ml/kg/h.1
Procedimiento G-C (lidocaína SP 2%)
Al comenzar con el mantenimiento anestésico de cada canino se les aplicó lidocaína SP 2 % en una dosis de carga (DC) de 3 mg/kg para luego continuar con la administración en infusión continua (IC) 2mg/kg/hora en el fluido, hasta culminada la cirugía.
Procedimiento G-1 (Tramadol)
A este grupo se le aplicó en la medicación preanestésica: tramadol 2 mg/kg IV diluido en 20 mL de NaCl 0,9 %, 15 min antes de aplicada la inducción.
Todos los pacientes fueron extubados en el quirófano a partir de que cumplieron con los criterios para ello y fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Posanestésicos. El alta se decidió a las 2 h si no existía ninguna contraindicación.
Resultados
Al examinar las variables sociodemográficas se encontró similitud en la distribución por sexo en ambos grupos y la edad promedio del G-C fue 10,2 años y la del G-1 fue 9,0 años, resultados que no mostraron significación estadística. Se muestran además el diagnóstico de la lesión y la localización de esta (tabla 1 y 2).
Se evaluó la analgesia transoperatoria de la lidocaína sin preservo y el tramadol administrado preoperatoriamente, según los parámetros estudiados como expresión neurovegetativa del dolor.
En la evaluación del porcentaje de saturación de oxígeno (SpO2) se obtuvo como resultado en el G-C una media de 98,69 % y en el G-1 una media de 99,02%, comportándose el G-1 con un mayor valor que el G-C.
La figura 1 muestra el comportamiento de la SpO2 en el tiempo, donde se observa que el G-C comienza con mayor porcentaje que el G-1 y la mayor concentración lo alcanza a los 10 min. Posteriormente disminuye, y se observa la menor concentración en el minuto 30 de la medición, donde se mantuvo durante el tiempo evaluado, con un rango máximo 99,20 % y mínimo de 98,20 %.
El comportamiento de la frecuencia cardiaca (FC) se mostró con una media de 124,1 puls/min para el G-C y 144,7 puls/min para el G-1. En la figura 2 se observa que el G-C se mantiene estable con ligeras oscilaciones, dentro de un rango máximo de 126,8 puls/min y un rango mínimo de 121,4 puls/min, a diferencias del G-1 que comienza con valores por encima del G-C, y disminuye paulatinamente a medida que transcurre el tiempo evaluado.
Los resultados para las variables de presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD y PAM) se muestran en el gráfico 3. Para el G-C la PAS mostró una media de 144,7 mmHg, con un error estándar fue de 0,8787. En el G-1 se mostró una media de 121 mmHg, con un error estándar de 2,076. Se obtuvo diferencias significativas entre los grupos resultando el valor de p<0,0001.
La PAD en el G-C evidenció una media de 71,95 mmHg con un error estándar de 0,5667. Para el G-1 la media fue de 80,18 mmHg y el error estándar fue de 1,504. En el análisis estadístico realizado para los grupos se obtuvieron diferencias significativas, con un valor de p˂ 0,001.
La PAM en el G-C, se mostró con una media de 96,21 mmHg y error estándar de 0,5528. Para el G-1 la media fue de 93,74 mmHg y el error estándar fue de 1,641. No hubo diferencias significativas entre los grupos (p = 0,8174).
En la evaluación de la temperatura, los resultados (Fig. 4) en el G-C muestran una media de 36,63º C con un error estándar de 0,1168. En el G-1 se obtuvo una media de 36,53º C con un error estándar de 0,1177. En la comparación entre ambos grupos no se observó diferencias significativas, con un valor de p=0,5724.
Discusión
Estudios realizados11 muestran valores de SpO2 no inferiores a 95 % en pacientes anestesiados con isoflurano. Otros investigaciones7 que coinciden con estos resultados, analizaron el tramadol como uno de los medicamentos a utilizar. Un estudio piloto realizado12 mostró que a los pacientes que no se les aplicó fentanilo durante la cirugía, presentaron SpO2 con una media de 94 % y mostraron dolor, a diferencia de los pacientes que sí se les administró, con una SpO2 estable de 98 %. Si se tiene en cuenta los resultados de las investigaciones antes mencionadas, se puede decir que en la evaluación de la SpO2, ambos grupos se mantienen dentro de los rangos normales, por lo que en la evaluación de este parámetro no se observó signos de dolor, pero, de igual manera, en la comparación entre los mismos se obtuvo diferencias significativas con valor de p=0,0267, por lo que se demuestra que el G-1 tuvo mayor porcentaje que el G-C.
Los valores normales de la frecuencia cardiaca son de 60 a 120 en razas de talla de media a grande y en las razas pequeñas de 80 a 160, a estos rangos suelen aumentarse un 20 % por encima de los valores fisiológicos de la especie durante el acto quirúrgico elevándose los rangos superiores hasta 150 en razas grandes y 190 en razas pequeñas, considerándose taquicardia inducida por dolor.1 Existen evidencias en estudios realizados con tramadol en perros,13,14 que revelan que la frecuencia cardiaca no varió significativamente después de la administración de este fármaco. Sobre los efectos del tramadol en perros anestesiados con sevofluorano, no hubo cambios importantes en la frecuencia cardíaca.15 El dolor inducido produce una serie de respuestas fisiológicas que se traducen en un aumento del tono simpático que se manifiestan como, vasoconstricción, aumento del gasto cardiaco a través de incremento en el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca y aumento del trabajo del miocardio a través de incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno.16
Coincidiendo con los autores antes mencionados, en este estudio los valores se mantienen dentro de los rangos permisibles; pero a pesar de ello, el G-1 presentó valores superiores al G-C, por lo que en el análisis estadístico entre ambos grupos se obtuvieron diferencias significativas (p<0,0001).
Para la PAS se presentan valores de referencia que oscilan entre 100-160 mmHg1; sin embargo, existen reportes de valores de 90-140 mmHg en caninos bajo anestesia.10,17 Otros autores18 declaran rangos de 130-165 mmHg para la presión arterial sistólica. Por los valores expresados sobre la PAS se observó que los resultados se encuentran dentro de los rangos estudiados. Los resultados de los estudios realizados por Mejías y Novas7 declaran una media de 73 mmHg en la PAD en un grupo de hembras caninas jóvenes que se realizó una evaluación intraoperatoria y posoperatoria del efecto analgésico de infusiones intravenosas de tramadol. Estos hallazgos difieren de los resultados de esta investigación, por lo que se asume que la causa de esa diferencia se debe a la edad y las condiciones fisiológica y metabólica de los caninos estudiados, producto a las neoplasias presentes en ellos.
En cuanto a la PAM, se observó en la investigación los rangos declarados por Grimm1 que van de 80 a 120 mmHg. También existen otros autores16 que reportan valores de 60-110 mmHg en caninos bajo anestesia. Mejías y Novas7 hallaron en su investigación valores de presión arterial media para el grupo de caninas tratadas con tramadol de 82 mmHg lo cual no coincide con los resultados del presente estudio. Por lo anteriormente expuesto, se puede expresar que en ambos grupos no hubo sensación dolorosa durante el tiempo quirúrgico evaluado, ya que se mantuvieron las variables dentro de los parámetros mencionado por Grimm1
En cuanto a la temperatura rectal medida se puede apreciar como su disminución es proporcional al tiempo transcurrido bajo anestesia, lo que coincide con los criterios de Otero,11 el cual reporta temperaturas de 36-40° C durante el monitoreo anestésico en caninos. Autores19,20) reportan que se producen variaciones en la temperatura durante todo el proceso anestésico y es frecuente que ocurra una disminución global de esta durante el tiempo que dure la anestesia. Otros investigadores1 mencionan que la temperatura de 36º C transquirúrgico no tiene efectos perjudiciales para los caninos, la que es inducida por los medicamentos administrados, la temperatura del medio y por procedimientos quirúrgicos, y no por procesos dolorosos.
Durante el periodo transoperatorio en caninos oncológicos se comprobó que el G-1 (Tramadol) tuvo mejor efecto analgésico en comparación con el G-C (lidocaína SP 2 %) según la estabilidad de las variables estudiadas dentro de los valores de referencia.
