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Introducción
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia desagradable asociada con el daño tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”.1
El dolor posoperatorio (DPO) es un tipo especial de dolor agudo y se ha reconocido en los últimos años como un factor de retardo en la recuperación del paciente quirúrgico por sus consecuencias fisiopatológicas.2
En los últimos años ha avanzado el conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos del DPO y se aboga por un abordaje integral de este bajo un enfoque multimodal. Pero, a pesar de los recientes avances, existe una alta prevalencia del mismo.2,3
Uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en los servicios de guardia de cirugía general es la videolaparoscopía. Esta técnica quirúrgica evita la exposición y manipulación visceral prolongadas, reduce las incisiones y el traumatismo muscular y peritoneal. Por consiguiente, disminuyen considerablemente el ayuno posoperatorio, las infusiones intravenosas y la estancia hospitalaria.4
El dolor que se presenta en este tipo de cirugía es de naturaleza compleja formado por tres componentes separados clínicamente: el dolor incisional (dolor somático), dolor intraabdominal profundo (dolor visceral) y dolor del hombro (dolor referido). El primero por la lesión a nivel de la pared abdominal producida por la introducción del instrumental quirúrgico, el segundo por la manipulación y/o resección visceral y el tercero a la distensión de los grandes vasos y nervios que produce el neumoperitoneo, la irritación del nervio frénico por la acidez peritoneal derivada la reacción entre el CO2 y el agua y por la tracción de los ligamentos hepáticos (coronario y triangular) ocasionada por la expansión y colección subdiafragmática de dicho gas que puede provocar dolor referido hacia el hombro (omalgia).4,5,6
La infiltración de anestésico local a nivel de las zonas de inserción de los trócares, mediante los cuales se introduce el instrumental laparoscópico a la cavidad abdominal, es una técnica sencilla que tiene como objeto reducir o eliminar el dolor causado por la lesión de la pared abdominal y está exenta de efectos adversos a las dosis habituales.5,7
La irrigación de un anestésico local intraperitoneal en el área subdiafragmática reduce el dolor en el hombro hasta por 48 h después de la laparoscopia diagnóstica, aunque no se modifica el dolor abdominal. Así mismo, la cantidad de volumen anestésico aplicado y su absorción a través de la superficie peritoneal proporcionan un mecanismo adicional de analgesia.5,8
El propósito de la presente investigación fue proponer una alternativa para el alivio del dolor posoperatorio a pacientes tratados quirúrgicamente mediante la videolaparoscopía de urgencia, como una variante para su tratamiento multimodal a fin de lograr un beneficio integral. Por lo antes expuesto, el objetivo fue determinar la utilidad del empleo de bupivacaína intraperitoneal en el alivio del dolor posoperatorio durante la videolaparoscopía.
Métodos
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico en 80 pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, anunciados para ser intervenidos quirúrgicamente por vía laparoscópica bajo anestesia general orotraqueal en el servicio de urgencias del HMC: “Dr. Luis Díaz Soto”, con el diagnóstico de abdomen agudo, sin historia de alergia documentada a los anestésicos locales en el periodo de septiembre de 2016 a septiembre de 2018.
Se solicitó autorización y aprobación del Comité de ética del hospital. Todos los pacientes recibieron la información pertinente y firmaron su consentimiento para formar parte del estudio.
El universo estuvo conformado por los pacientes con el diagnóstico de abdomen agudo. La muestra se obtuvo al aplicar los criterios de inclusión al universo (pacientes mayores de 18 años, con estabilidad hemodinámica, sin compromiso neurológico, ni alergias referidas a los anestésico locales) y aplicar fórmula para la investigación clínica. El número de personas que la conformaron fue de 80 en total, asignados 40 para el grupo de estudio (grupo 1) y 40 para el grupo control (grupo 2). Los pacientes fueron distribuidos en cada uno de los grupos mediante un proceso de simple por sorteo y la medicación fue preparada por uno de los investigadores que, a su vez, se encargó de la distribución de esta acorde a la asignación por grupos.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes a quienes se les realizó otra cirugía simultánea o fueron “convertidos” a cirugía abierta, a los que se les dejó drenaje, a quienes se realizó la exploración del conducto colédoco y a los que no eran capaces de interpretar la Escala visual análoga (EVA).
Los pacientes fueron evaluados por el anestesiólogo de guardia quien realizó una exploración física, la revisión de exámenes complementarios y la estratificación de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA por sus siglas en inglés).
En sala de preoperatorio se les canalizó vía venosa periférica que se mantuvo con solución de Lactato de Ringer a razón de 10 mL/kg durante la cirugía. Se realizaron ajustes de acuerdo a balance total de líquidos y se administró, 20 min previo a la cirugía, una dosis analgésica de diclofenaco de sodio por vía intravenosa (IV) a razón de 1 mg/kg diluida en 50 mL de solución salina isotónica y tramadol a 1 mg/kg sin pasar de 100 mg diluida en 100 mL de solución salina isotónica por vía IV. Todos los pacientes se medicaron con ondansetrón 8 mg por vía IV como profilaxis de las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).
Previo a la inducción anestésica y durante el intraoperatorio se llevó a cabo el registro de las variables hemodinámicas y respiratorias monitorizadas de forma automatizada y cronológica: presión arterial no invasiva (PANI), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SpO2), registro electrocardiográfico en derivación DII (ECG), capnografía (EtCO2) y temperatura.
Todos los procedimientos fueron realizados bajo un régimen estandarizado de anestesia general orotraqueal balanceada de la siguiente manera: fentanil 3-5 µg/kg, propofol 2 mg/kg y relajación muscular con succinilcolina 1 mg/kg por la posibilidad de estómago lleno y peligro de broncoaspiración por tratarse de una cirugía de urgencia. El mantenimiento anestésico se realizó con mezcla de oxígeno y aire comprimido hasta lograr una FiO2 de 0,4 más isofluorano (0,5-1 CAM)). Se dispuso de un equipo de abordaje de la vía respiratoria difícil, para el caso que fuera necesaria su utilización.
Conformación de grupos
Grupo 1 (estudio): Se aplicó lidocaína preincisional al 1 % por vía transdérmica, con un volumen de 10 mL (10 mg) distribuidos de la siguiente manera: 4 mL en puerto de acceso al ombligo y 2 mL en resto de incisiones de piel. Al término de la cirugía, luego de rectificar la posición del paciente, a través del trócar subxifoideo una vez evacuados los coágulos y aspirado los líquidos bajo visión directa; se irrigaron ambos hemidiafragmas con 30 mL (75 mg) de bupivacaína al 0,25 % en ambas cúpulas diafragmáticas, el espacio subfrénico y la fosa vesicular, muñón apendicular o sitios cruentos donde se llevó a cabo la cirugía.
Grupo 2 (control): Se administró dosis preincisional de analgésicos por vía IV igual que el grupo 1 pero no se utilizó lidocaína transdérmica ni bupivacaína intraperitoneal.
La presión de insuflación con CO2 para realizar el neumoperitoneo (inicial y de mantenimiento), se mantuvo en niveles entre 9 y 12 mmHg con aguja de Veress e insuflador. La vejiga fue vaciada mediante cateterización. No se usó rutinariamente la sonda nasogástrica.
La apendicectomía laparoscópica (AL) se realizó a través de una técnica no estandarizada con tres puertos y trócares reusables. Se empleó al menos un trócar de 10 mm y los otros dos fueron de 5 o 10 mm, de acuerdo con la preferencia del cirujano el cual evacuó el CO2 residual al final del procedimiento.
Al finalizar la cirugía y recuperación de la anestesia, sin efectos residuales de anestésicos generales o relajantes musculares no despolarizantes (RMND), se trasladaron los pacientes a la Unidad de Cuidados Posanestésicos (UCPA) donde se evaluó la presencia e intensidad del dolor de acuerdo a la Escala visual análoga (EVA), al ingresar a la UCPA, 1, 2 y 3 h de estancia en la misma, a las 4, 6, 8, 10 y a las 24 h de posoperatorio).
Se recogió el momento en que el paciente requirió analgesia de rescate (EVA mayor de 3) o tiempo de administración del primer analgésico (first time analgesic; FTA) así como la presencia de dolor referido al hombro (omalgia).
Se empleó morfina por vía subcutánea a razón de 0,1 mg/kg como analgesia de rescate en caso de EVA mayor de 3 y se registró el momento de su administración.
El análisis estadístico se realizó mediante la estimación del control de calidad, la aplicación de la prueba paramétrica t para muestras emparejadas y ANOVA de un factor; las variables cualitativas fueron analizadas mediante el Chi cuadrado y Test de Fisher. Se consideró como significativo un valor de p <0,05.
Para ratificar la hipótesis se utilizaron los cálculos de Friedman para variables discretas y Q de Cochran para las variables categóricas.
Se realizó la comparación de la EVA entre los grupos en cada momento designado por los investigadores por medio de la comparación de medias utilizando la prueba t-Student. Se utilizaron para el cálculo estadístico los programas EPINFO 6, Excel y SPSS.
Resultados
Las diferencias entre los grupos en relación a la edad, estado físico y tiempo quirúrgico no fueron estadísticamente significativas (tabla 1). Hubo un predominio del sexo femenino en los pacientes que formaron parte del estudio (p=0,012) en relación al sexo masculino.
Tabla 1 Distribución de los pacientes por grupos según las características demográficas
Desviación standard (DS, ±), p: significación estadística
La hipertensión arterial (HTA) se detectó con mayor frecuencia sin diferencias significativas entre grupos (tabla 2).
El diagnóstico quirúrgico de los pacientes no mostró diferencia significativa pero sí un predominio de la colecistectomía laparoscópica como cirugía más frecuente en pacientes de urgencia, seguida de la apendicetomía y el hemoperitoneo. En este último se incluyeron pacientes femeninas con el diagnóstico de folículo ovárico hemorrágico y embarazos ectópicos fisurados con hemodinamia conservada lo cual permitió la realización del proceder por vía laparoscópica (tabla 3).
El grupo control obtuvo valores medios de EVA mayores a los obtenidos en el grupo de estudio en todas las mediciones. Sin embargo, estas cifras mostraron diferencias significativas, a las 4, 8 y 12 h del posoperatorio, favorables al grupo 1 (tabla 4).
Tabla 4 Analgesia posoperatoria lograda según EVA por grupos
Valores expresados en media, desviación standard (DS, ±), p: significación estadística*
En el grupo 2, un total de 31 pacientes (77,5 %) tuvo un control adecuado del dolor, la media de puntuación de EVA fue de 2,36 (dolor leve). La diferencia entre grupos para el valor medio de EVA durante el posoperatorio no fue estadísticamente significativa (p=0,067).
Únicamente cuatro pacientes (10 %) del grupo 1 (IC-95 %: 7,99-18,55) requirió de analgesia de rescate. El 90 % de los pacientes refirió dolor leve o no tener dolor, por lo que existió una menor frecuencia de administración de analgésicos opioides durante el posoperatorio.
En el grupo control, 9 pacientes, el 22,5 % (IC-95 %: 30,48-80,17) recibió analgesia de rescate. A las 24 horas del posquirúrgico, ninguno de los pacientes que formaron parte de los grupos refirió dolor (EVA>3) (tabla 5).
La diferencia en la frecuencia de administración de analgesia de rescate fue estadísticamente significativa (p=0,037).
Con respecto al tiempo transcurrido desde la cirugía a la administración de la primera dosis analgésica, se evidenciaron diferencias entre los grupos (p=0,0024). Los valores medios en relación al momento en que se aplicó por primera vez la analgesia de rescate en los pacientes que lo requirieron fueron de 10,28 h en el grupo 1 y de 4,13 h en el grupo 2.
Con relación a la presencia de dolor referido al hombro, los resultados mostraron una diferencia significativa entre grupos (p<0,05) favorables al grupo estudio (tabla 6).
En el grupo 2 un total de 6 pacientes (15 %) solicitó una segunda dosis de analgesia en comparación con dos pacientes (5 %) en el grupo 1 (p=0,03). Además, en este grupo no expuesto a la bupivacaína, se evidenció un mayor uso de morfina en comparación con el grupo estudio. Ninguno de los pacientes requirió una tercera dosis de analgesia.
No se reportaron efectos adversos producto de la intervención y las complicaciones intraoperatorias o variaciones en la técnica quirúrgica no estuvieron relacionadas a la aplicación de bupivacaína intraperitoneal.
Discusión
La media de edad de los pacientes estudiados no mostró diferencias significativas entre los grupos en concordancia con otras investigaciones.9,10
No hubo diferencias en cuanto a tiempo quirúrgico y clasificación del estado físico de acuerdo a los criterios de la ASA. En un estudio realizado por Kouhia y otros, con el objetivo de evaluar los resultados a largo plazo después de la apendicetomía abierta vs la apendicectomía laparoscópica, mostraron resultados similares a los de la presente investigación en cuanto a esta variable.11
Hubo un predominio del género femenino con significación estadística respecto al masculino. La superioridad de mujeres se debe a la inclusión de la cirugía ginecológica urgente que se realiza frecuentemente en el HMC: “Dr. Luis Díaz Soto” tales como: hemoperitoneo por folículo hemorrágico, pelviperitonitis y embarazo ectópico fisurado. En este aspecto los resultados obtenidos coinciden con otras investigaciones.9
El tiempo quirúrgico también fue similar entre ambos grupos. Este resultado coincide con la bibliografía revisada.9,11,12,13,14
La hipertensión arterial (HTA), la obesidad y la diabetes fueron las enfermedades asociadas más frecuentes. Este resultado coincide con los resultados de Granados Romero en México y Díaz en Colombia.15,16
En Cuba, las estadísticas sanitarias demuestran que la apendicitis aguda es la afección más frecuente de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. Es conocida desde tiempos remotos y todavía la experimenta alrededor del 5 % de la población mundial en algún momento de su vida.17
Esta constituyó el 9,46 % del total de las causas de ingresos en el Servicio de Cirugía General del HMC: “Dr. Luis Díaz Soto” y el 18 % de los ingresados por casos de urgencia, en el período estudiado (archivos estadísticos del HMC: Dr. Luis Díaz Soto, 2017).
En la presente investigación los resultados en cuanto al diagnóstico más frecuente no concuerdan con estas estadísticas pues, en los pacientes incluidos, hubo un predominio de la colecistectomía como cirugía que con más frecuencia se realizó en el periodo analizado.
La aplicación de bupivacaína intraperitoneal fue efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia posquirúrgica y uso de opioides después de una hora de la cirugía, esto concuerda con otros estudios.18,19,20,21,22,23
Una revisión sistemática que agrupa 13 ensayos clínicos basados en la administración intraperitoneal de 50 a 200 mg de bupivacaína en volúmenes de 10 a 100 mL después de la colecistectomía videolaparoscópica demostró que se reducen de forma significativa los valores de dolor global, abdominal y en el hombro en siete de los estudios. Además, el consumo de analgésicos se redujo considerablemente en cinco de los estudios. En laparoscopias ginecológicas su utilización demostró una analgesia más efectiva, posiblemente por tratarse de un procedimiento menos traumático que la colecistectomía y la apendicectomía.24
La demanda de analgésicos en el posoperatorio de pacientes que no recibieron anestesia local en los puertos de entrada y bupivacaína intraperitoneal fue significativamente mayor. Estos resultados concuerdan con recientes estudios donde también fue menor no solo el uso de opioides como analgesia de rescate sino también se detectó un retraso en el tiempo de necesidad de primera dosis de la misma (FTA).6,18,25,26,27,28,29
En el presente estudio, la presencia de dolor referido al hombro, fue significativamente menor en el grupo estudio lo cual coincide con los reportes de los autores antes mencionados.6,9,18,20,22,23,25,26,27,28
Resultados divergentes reportaron Carmona y colaboradores con similar diseño, sin obtener diferencias significativas entre grupos en cuanto al alivio del dolor y el consumo de analgésicos posoperatorios.30
La instilación de bupivacaína realizada al final del procedimiento no interfirió en la realización de la cirugía ni afectó el tiempo quirúrgico; por lo cual se puede considerar un método simple, rápido y seguro para reducir el dolor en el período en que es referido con mayor intensidad.
La administración preventiva de lidocaína al 1 % por vía transdérmica antes de la incisión en piel y la instilación de bupivacaína al 0,25 % dentro de la cavidad peritoneal al final de la videolaparoscopía en pacientes de urgencia, reduce significativamente el dolor en las primeras horas de post-operatorio, así como el consumo de morfina, además de prolongar el tiempo de requerimiento de la primera analgesia de rescate. Su aplicación es sencilla, fácil y segura sin evidencias de efectos adversos.
