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Introducción
La pandemia de la COVID-19, declarada por la OMS a principios de 2020, se ha convertido en un acontecimiento que ha conmocionado a toda la humanidad.1 Con un total de contagios que superan los 255 millones de personas y un saldo de muertes que suman más de 5,1 millones en todo el mundo,2,3 esta pandemia se ha convertido en el más grande desastre de salud que ha sufrido la humanidad en los últimos 100 años.
Luego de enfermar con la COVID-19, muchos pacientes evolucionan a formas graves y desarrollan un síndrome de distrés respiratorio; tributario de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para ser ventilados y tratados.
Desde el comienzo de la pandemia, las diversas sociedades de anestesiología se dieron a la tarea de elaborar protocolos en el manejo de la vía aérea de los pacientes con la COVID-19, e incluyeron directrices que deben seguirse para la seguridad del personal de salud, dentro de las que se encuentran el uso de equipo personal de protección (EPP), máscaras faciales, gogles, guantes y la caja de aerosoles. En algunas instituciones también se incluyó el uso del videolaringoscopio para asegurar una mayor distancia entre el personal médico y el paciente y así minimizar el riesgo de contagio. Además, la videolaringoscopia ofrece una mejor visualización de la glotis y facilita la instrumentación traqueal en el primer intento.4,5,6,7
La laringoscopia directa (LD) es el método que se emplea con mayor frecuencia en el manejo de la vía aérea.8 La intubación endotraqueal que se realiza en el entorno de emergencia es más desafiante que cuando se intenta en un quirófano, debido a factores asociados al paciente, al operador y al entorno. En consecuencia el tiempo necesario para realizar la técnica es más largo, la tasa de éxito puede ser menor y la incidencia de complicaciones puede aumentar.9
Las dificultades que pueden encontrarse al realizar una intubación endotraqueal empeoran en un ambiente de pandemia, con limitación de recursos, aunado a la urgencia de la instrumentación de la vía aérea, que puede impedir la adecuada preparación de la técnica. En este escenario, los pacientes pueden encontrarse en franco deterioro clínico, por tanto la experiencia del médico es vital para evitar en un desenlace fatal durante la realización del proceder.8,10
En este contexto, la videolaringoscopia (VL) es una técnica que puede resultar útil en el abordaje de la vía aérea de los pacientes gravemente enfermos. Hay estudios que en sus conclusiones refieren, que en los quirófanos, donde hay un ambiente controlado, no existe una superioridad de la VL con relación a la LD, a excepción de los casos con una probable vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD).8 Otros estudios realizados en las UCI y emergencias no se evidenciaron diferencias en las tasas de éxito de la intubación de primer paso entre VL y el sistema Macintosh, aunque sí una disminución en el número de intentos de intubación, aunque estos trabajos incluían varios tipos de videolaringoscopios.9
Teniendo en cuenta estos aspectos, se desarrolló esta investigación con el objetivo comparar la laringoscopia directa y la videolaringoscopia en el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico, de corte transversal y retrospectivo en el que se comparó el abordaje de la vía aérea en los pacientes con la COVID-19 mediante la laringoscopia directa y la videolaringoscopia. La investigación se realizó en dos instituciones hospitalarias de México donde laboró la brigada médica cubana “Henry Reeve”, el Hospital General de Cancún “Dr. Jesús Kumate Rodríguez” entre mayo y octubre de 2020 y en el Centro Médico Naval de la Ciudad de México en el período comprendido entre diciembre de 2020 y febrero de 2021.
El universo lo integraron todos los pacientes que requirieron intubación endotraqueal en ambas instituciones hospitalarias, de los cuales se tomó una muestra conformada por 194 pacientes intubados por los anestesiólogos de la brigada “Henry Reeve”.
Se formaron dos grupos, el primero integrado por 91 pacientes se llamó Grupo LD (fueron intubados por medio de la laringoscopia directa utilizando una hoja Macintosh y fueron atendidos en el Hospital General de Cancún) y el segundo integrado por 103 pacientes se denominó Grupo VL (fueron intubados por medio de videolaringoscopia utilizando un videolaringoscopio C-MAC 8403-ZX de Karl Storz y fueron atendidos en el Centro Médico Naval de la Ciudad de México).
Los criterios de inclusión fueron los pacientes positivos para SARS-CoV-2 y los de exclusión los pacientes menores de menores de 18 años.
Las variables estudiadas fueron:
Edad
Sexo
Número de predictores de una vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD) (imposibilidad de extender el cuello, distancia tiromentoneana <3 traveses de dedos, distancia entre los incisivos <2 traveses de dedos, test de la mordida del labio superior y Mallampati >3).
Visualización de la apertura glótica: para lo cual se utilizó la escala de Cormack-Lehane (C-L) 11 para la laringoscopia directa y la escala de porcentaje de apertura glótica (POGO) del inglés percentage of glottic opening12 para la videolaringoscopia, se clasificó en completa (C-L I; POGO 100 %), parcial (C-L IIa y IIb; POGO 25 %-75 %), o nula (C-L III y IV; POGO 0 %).
Intentos de intubación.
Complicaciones de la intubación (críticas: paro cardiorrespiratorio, falla de la intubación y no críticas: desaturación de oxígeno, hipotensión, taquiarritmias, bradicardia, falla del equipo y trauma de la vía aérea).
Técnicas estadísticas
Se empleó frecuencia absoluta y el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas, y la media y desviación estándar para las cuantitativas. La comparación de las variables cualitativas fue realizada con la prueba de Ji cuadrado de Pearson y el Test de Student para las variables cuantitativas.
Se seleccionó un nivel de significación alfa=0,05. El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 23.0.
Técnica y procedimientos
Se analizaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio y de ellos se extrajo la información necesaria para realizar la investigación. Para la recolección de la misma se creó un modelo de recolección.
El procedimiento anestésico utilizado antes de realizar la intubación endotraqueal para todos los casos fue:
Preoxigenación con O2 al 100 % con un circuito Bain o AMBU.
Monitorización con ECG, SpO2 y PANI (Datex-Omeda, Phillip, qube).
Premedicación con fentanilo de 2 ug/kg, lidocaína a 1 mg/Kg.
La inducción se ejecutó con propofol en dosis de 0,5 a 1 mg/Kg si el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y ketamina en dosis de 1 mg/Kg si existía inestabilidad. El relajante muscular que se administró fue el rocuronio en dosis de 1 mg/Kg o la succinilcolina en dosis de 1 mg/Kg. Cuando no hubo los anteriores, se empleó el vecuronio y el atracurio.
Laringoscopia: en los casos de grupo LD se utilizó un laringoscopio convencional con hoja Macintosh #3 o 4 y en el grupo VL con el videolaringoscopio C-MAC 8403-ZX de Karl Storz con Hoja #3 o 4, para visualizar la glotis, y posteriormente intubar al paciente. Una vez colocado el tubo orotraqueal, se retiraba la guía metálica, se colocaba el neumotaponamiento y se acoplaba el paciente a la ventilación mecánica. Finalmente se fijaba el TET y se corroboraban signos vitales.
Se tuvieron en cuenta los principios originales de la bioética de beneficencia y no maleficencia, respeto por la autonomía del paciente y justicia. Se consideró la implementación oportuna de los principios básicos estatuidos en la declaración de Helsinki. Se realizó un adecuado proceso de consentimiento informado.
Resultados
El grupo LD tuvo una media de edad de 59,8 años mientras que los pacientes a los que se les realizó una videolaringoscopia asistida presentaron una edad media de 62,3 años (Tabla 1).
En relación al sexo, predominó el masculino en ambos grupos con un total de 62 pacientes en el grupo LD y 67 pacientes en el grupo VL para un 68,2 % y 65 %, respectivamente. (Tabla 1).
Se evalúo además el número de factores predictores de una vía VRAD, y se encontró que en el grupo LD, 37 pacientes presentaron al menos un predictor de VRAD y en el grupo VL 44 pacientes, para un 40,6 % y 42,7 %, respectivamente. Le siguieron en frecuencia los pacientes con 2 o más predictores con un 35,6 % en el grupo LD y un 30,1 % en el grupo VL y finalmente, 28 pacientes no presentaron ningún factor predictor de VRAD en el grupo VL y 22 pacientes en el grupo LD (Tabla 2).
En relación con la variable “edad”, el resultado que se obtuvo no fue estadísticamente significativo (p≥0,05). Algo similar ocurrió con las variables “sexo” y “predictores de VRAD” con una (p>0,05). De ahí que ambas muestras resultaron ser comparables.
Al analizar la visualización de la apertura glótica en el grupo LD solo en el 27,5 % de los pacientes se logró una visualización completa de la glotis, en el 59,3 % se logró una visualización parcial y en el 13,2 % de los enfermos no se pudo visualizar la glotis. Por otro lado, en los pacientes del grupo VL se pudo ver la apertura glótica en su totalidad en el 39,8 % de los casos, de forma parcial en el 57,3 % y no se visualizó la glotis en el 2,9 %. (Tabla 2).
En el grupo LD se logró la intubación en el primer intento en el 53,8 % de los casos, lo que contrastó con el resultado del grupo VL, donde se intubó el 73,8 % de los pacientes durante la primera videolaringoscopia. También se encontró que, en el 46,2 % de los pacientes del grupo LD y en el 26,2 % del grupo VL fueron necesarios 2 o más intentos de intubación (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes según el número de predictores de VRAD, la visualización de la apertura glótica y los intentos de videolaringoscopia
En la tabla 3, se reflejó el número de pacientes que presentaron complicaciones durante o luego de realizada la intubación y se muestra que en el grupo LD se presentó al menos una complicación en el 68,1 % de los casos, mientras que en el grupo VL las complicaciones se evidenciaron en el 52,4 % de los pacientes.
Luego de evaluar las variables “visualización de la apertura glótica”, “intentos de intubación” y “complicaciones” se pudo afirmar que existió una diferencia estadísticamente significativa (p≤0,05) entre las mismas y el tipo de laringoscopia, lo que demostró asociación entre la videolaringoscopia y la mejor visualización de la glotis, la menor cantidad de intentos de intubación, así como el menor número de complicaciones.
En el grupo LD se presentaron 45 pacientes con hipotensión arterial, 37 tuvieron desaturación de oxígeno para un 49,5 % y 40,7 %, respectivamente. En el grupo VL, la hipotensión arterial y la desaturación de oxígeno también fueron las complicaciones de mayor frecuencia con 39 y 34 pacientes lo que representó el 37,9 % y el 33 % del total de casos estudiados en el grupo.
También se encontraron complicaciones como las taquiarritmias y las bradicardias que se reportaron en el grupo LD en 12,1 % y 17,6 % de los pacientes y en el grupo VL se vio en el 3 y 6 % de los casos, respectivamente. Otras complicaciones encontradas fueron el trauma de la vía aérea y la falla del equipo que se reportó en el 19,8 % y 9,9 % de los pacientes del grupo LD y en el 1,9 % y 3,9 % de los casos en el grupo VL. Dentro de las complicaciones críticas el PCR se presentó en 3 pacientes en el grupo LD y en 2 casos del grupo VL. Destacar que en ningún grupo se presentó falla de la intubación, pues se logró intubar al 100 % de los pacientes (Tabla 4).
Discusión
La COVID-19, enfermedad producida por el coronavirus (SARS-CoV-2), ha captado la atención mundial de científicos y expertos en estos 2 años. Se ha investigado mucho al respecto y es conocido que dentro de los factores de riesgos para desarrollar formas graves de la enfermedad se encuentra el sexo masculino, la obesidad y la edad avanzada (mayores de 60 años), entre otros. Por esta razón, un gran porcentaje de los pacientes hospitalizados presentan algún factor de riesgo, con mayor incidencia entre los que requerían intubación endotraqueal.13,14,15,16,17 En este estudio, se encontró una media poblacional muy similar en ambos grupos, superior a los 59 años, donde predominó además el sexo masculino, aunque no existió diferencia estadística por lo que ambas muestras fueron comparables.
En el trabajo de Rapp y otros se demuestra la relación entre la edad avanzada, el sexo masculino con la aparición de formas graves de la COVID-19 y la mortalidad.13) Algo similar fue evidenciado con el estudio de Palaiodimos y otros14 y el trabajo de Hu.15
Entre los aspectos a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes está la evaluación de los predictores de una VRAD. Al analizar el número de predictores de VRAD, se encontró que en ambos grupos existieron pacientes que presentaron al menos un predictor de VRAD. Este resultado fue el reflejo de las características morfológicas de los enfermos estudiados, con predominio de la baja estatura, en muchos casos obesidad, cuello corto y ancho, apertura bucal pequeña, entre otros.
También se encontraron muchos casos diabetes mellitus, relación conocida con la aparición de predictores de VRAD. México es el segundo país con mayor prevalencia de obesidad a nivel mundial,18 y aunque la obesidad por sí sola no constituye un factor de riesgo para una VRAD, los pacientes obesos pueden desarrollar características anatómicas que constituyen un predictor, por ejemplo, una menor distancia tiromentoneana, cuello corto y ancho entre otros. Estudios donde se demostró la relación de la obesidad con formas graves y la mortalidad de la COVID 19 fueron los de Petrova y otros16 y Nakeshbandi y otros.17) Aquellos pacientes que desarrollan formas graves de la enfermedad, en muchos casos requieren de intubación y tienen asociados uno o más predictores de VRAD.
Al analizar la visualización de la apertura glótica durante la laringoscopia directa se utilizó la escala de C-L en el grupo LD y en el grupo VL hay que explicar que se utilizó la escala de POGO. Teniendo en cuenta estas dos escalas se procedió a agrupar a los pacientes en relación a la visualización de la apertura de la glotis en completa, parcial o nula. Con lo anteriormente expuesto, se constató que en el grupo VL en más del 50 % de los casos pudo verse la glotis, aunque fuera de forma parcial, mientras que en el grupo LD esto se logró en el 27,5 % de los casos. En los estudios realizado por Pieters y otros19 y Lewis y otros20 donde se compararon diversos videolaringoscopios y la laringoscopia directa tradicional se encontró que la visualización de la glotis fue mucho mejor en los casos en los que se realizaron videolaringoscopias. Silverberg y otros8 también encontraron una mejora en la visualización glótica con la VL. Por su parte, Zheng y otros21 encontraron una mejor exposición de la glotis en el 93 % de los casos mediante VL que con la LD con solo el 60 %.
En relación con el número de intentos de intubación se encontró que en el grupo VL se intubaron más del 70 % de los pacientes al primer intento, lo que contrastó con el menor número de casos del grupo LD en el que se logró el éxito de la intubación en la primera laringoscopia. Este resultado también fue estadísticamente significativo y se debió a la existencia de una relación directa entre la mejor visualización de las estructuras de la laringe y el menor número de intentos de intubación.
Sin embargo, existen muchos factores que pueden influir a la hora de instrumentar la vía aérea de un paciente y que pudieron repercutir en los resultados del estudio. Hay que destacar que, a diferencia de lo que ocurre a nivel del salón de operaciones, en las salas de hospitalización y en muchas terapias las condiciones en las se debe abordar la vía aérea de los pacientes no son las ideales, y sobre todo en situación de pandemia, lo cual se correlacionó con una dificultad para lograr la alineación correcta de los ángulos de la vía aérea, esto a su vez repercutió en una incorrecta visualización para el médico. Aunado a ello el uso del EPP, la limitación de muchos recursos (camas que no dan posición o con espaldar fijo, laringoscopios con luces tenues, que se apagan, falta de aspiraciones, entre otras muchas situaciones que pudieran aparecer) y la sobrecarga de trabajo (en más de una ocasión se instrumentaron dos o tres paciente al unísono), constituyen factores que entorpecen la realización de procedimientos adecuadas en condiciones adversas.8,10
En el estudio realizado por Dey y otros22 en el que también se comparó el C-MAC con la LD usando la hoja Macintosh se constató un 84 % de éxito al primer intento con la VL contra un 57 % en el grupo LD. Zheng y otros21 obtuvieron el 93,5 % de éxito al primer intento de VL contra el 70 % en el caso de la LD. Ludwin y otros10 demostraron que la intubación con la VL fue más efectiva que con LD. En los trabajos de Suzuki y otros9 el éxito del primer intento se logró en el 69 % de los casos. Silverberg y otros8 reportó un 74 % de éxito y García de Alencar y otros23 encontraron un 84 % de intubaciones al primer intento con la VL en situaciones de urgencias en pacientes con la COVID-19. Siendo todos esos resultados muy similares al resultado de esta investigación.
Otra de las variables estudiadas fueron las complicaciones, donde se encontró que durante la videolaringoscopia se presentaron menos complicaciones que con la laringoscopia directa. Independientemente de que pudieran presentarse complicaciones con un tipo u otro de laringoscopia hay que destacar que, a criterio de los autores, un número importante de las complicaciones encontradas fueron el resultado de manejar pacientes muy deteriorados y con hipoxemia severa antes de la intubación lo que complicaba mucho el resultado del procedimiento.
Dentro de las complicaciones que se encontraron con mayor frecuencia están la desaturación o hipoxia y la hipotensión arterial tanto en el grupo LD como en el grupo VL.
Durante esta pandemia, los pacientes que presentaron distrés respiratorio y requirieron intubación en su gran mayoría no respondían a la oxigenoterapia, de ahí la poca o ninguna respuesta a la preoxigenación antes del procedimiento, motivo por el que presentaban desaturación durante la intubación orotraqueal.
Otra complicación frecuente fue la hipotensión arterial luego de la inducción anestésica lo que provocó que en muchos casos fuera necesario el apoyo vasoactivo para mantener la estabilidad hemodinámica. Uno de los factores que pudo influir en la aparición de esta complicación fue la deshidratación que presentaban los pacientes como resultado de la polipnea mantenida por varios días.
El mayor número de casos con desaturación e hipotensión arterial durante o después de la intubación endotraqueal en el grupo LD, pudo estar en relación con la menor efectividad al primer intento de laringoscopia.
En un estudio de Dullemond y otros24) se encontraron complicaciones solo en el 26 % de los pacientes, pero hay que tener en cuenta que no se conocían las condiciones específicas de intubación. Por su parte, García de Alencar y otros23 encontraron que en el 74 % de los pacientes intubados presentaron al menos una complicación. El 42 % de los pacientes presentaron hipotensión arterial y un 52 % de los casos intubados presentaron hipoxia.
En el trabajo de Zheng y otros21 se reportó que el 86,4 % de los pacientes presentaron desaturación antes de la intubación y una vez intubados mantenían la desaturación el 32,2 % de los pacientes. En relación con la hipotensión arterial encontraron que se presentó en el 39 % de los pacientes luego de la intubación en los que fue necesario el uso de drogas vasoactivas.
Otras complicaciones que se reportaron fueron las arritmias, las fallas del equipo, el trauma y el PCR. Es importante destacar que resultó estadísticamente significativo la aparición de complicaciones entre ambos grupos estudiados por lo que se podría inferir que resulta en menos complicaciones el abordaje de la vía aérea mediante la videolaringoscopia en los pacientes con la COVID-19.
La videolaringoscopia mejoró la visualización de la apertura glótica y la intubación endotraqueal al primer intento, con menos complicaciones que la laringoscopia directa en el paciente con COVID-19.
