COMENTARIO

La evolución del pensamiento científico y el neurocirujano contemporáneo

Evolution of scientific thought and present-day neurosurgeon

Ariel Varela Hernández

Doctor en Ciencias médicas, Doctor en Medicina, Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Cátedra de Cirugía General y el Servicio de Neurocirugía, Carretera Central Oeste Km 4½, Ciudad de Camagüey, Cuba, Código postal 70 700. [e-mail]

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RESUMEN

Se realiza un análisis histórico de la neurocirugía con una visión más integradora, a partir de la evolución epistemológica y el paradigma vigente. Se justifican las limitaciones del determinismo en la práctica neuroquirúrgica. Se aborda la necesidad de un abordaje multicausal en esta disciplina, así como la adopción de estilos de trabajo transdisciplinares y cambios en el sistema de formación profesional.

Palabras clave: EPISTEMOLOGÍA; DINÁMICAS NO LINEALES; NEUROCIRUGÍA.

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ABSTRACT

From a more integrating viewpoint, the article presents a historical analysis of neurosurgery, taking into consideration both its epistemological evolution and current paradigm. The limitations of determinism in neurosurgical practice are justified. It points out the necessity of a multi-causal approach for the discipline, as well as taking up transdisciplinary working styles and changing the professional education system.

Keywords: KNOWLEDGE;  NONLINEAR DYNAMICS; NEUROSURGERY. 

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INTRODUCCIÓN

La mayoría de las veces en la historia de la neurocirugía, se piensa en el devenir de esta disciplina como tecnociencia. Investigaciones arqueológicas, como los llevadas a cabo por el eminente antropólogo y neurólogo francés Pierre Paul Broca, han demostrado que aproximadamente 12 milenios atrás, en pleno período Neolítico, se efectuaron en los actuales territorios de Europa, Asia, África y Oceanía trepanaciones craneales, las evidencias apuntan a que algunos de estos individuos sobrevivieron a la intervención cuya génesis se ha relacionado con aspectos mítico religiosos y con tratamientos de traumatismos craneales. En América Julio C. Tello, estudiando la cultura Paracas (que se localizó en el actual territorio de Perú), encontró evidencias de estos procederes en momias de 5000 años a.c.¹

Varias culturas y personajes famosos de la antigüedad dejaron huellas que han trascendido hasta nuestros días en relación a las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el sistema nervioso y sus cubiertas (el cuero cabelludo, el cráneo y las meninges), sin pretender agotar el tema pudieran mencionarse el papiro de Ewing Smith, Avicena, Hipócrates y Galeno.²

A medida que se alcanzó la llamada etapa científica en el desarrollo de la humanidad, hacia el siglo XVII, la introducción de varios avances científicos impactaron en el ulterior desarrollo de la disciplina, dentro de ellos se destacaron: mejor entendimiento de la anatomía y la fisiología, introducción de diferentes técnicas anestésicas, de la asepsia y la antisepsia (paso trascendental para practicar con éxito la cirugía más allá del plano de la duramadre), así como el desarrollo de un instrumental y destreza quirúrgicos básicos para el éxito de la intervención.³

A pesar de que a finales del siglo XIX y principios del XX existían, sobre todo en Europa, cirujanos que efectuaban su actividad preferentemente sobre el sistema nervioso, se ha consensuado establecer la eclosión de la neurocirugía en los albores del XX, bajo la égida del eminente doctor estadounidense Harvey Cushing y su discípulo Walter Dandy.⁴

A partir de ese momento la especialidad ha presentado varias fluctuaciones renovadoras. Una de ellas, de trascendental importancia, fue la introducción de la microcirugía en la práctica clínica en la década del 60 del pasado siglo, protagonizada por el neurocirujano de origen turco, en la época radicado en Zúrich, Mahmut Gazi Yaşargil.⁵ La etapa actual en el desarrollo de esta relevante especialidad médica está impactada por la introducción y el auge creciente del minimalismo, la neuronavegación, la realidad virtual, la telemedicina, la robótica y las nanotecnologías de forma integrada en los llamados “salones neuroquirúrgicos inteligentes.”⁶

Aunque resultaría apasionante la profundización en los temas que muy sucintamente se han referido en los párrafos anteriores, en este trabajo se propone utilizar para el análisis otra óptica más integradora, desde el ángulo de la epistemología.

Se conoce que la forma de interpretar y dar solución a los problemas científicos depende en primer término de un sistema de leyes que actúa a un nivel preconceptual, éste rige el curso del pensamiento científico. Este sistema o paradigma del conocimiento es el que determina cómo un grupo humano, localizado en un período histórico cultural y geografía determinadas, da significado a las cosas. El cambio en la forma de interpretar la realidad que ha comenzado a gestarse en las últimas décadas, también exige una reforma en el pensamiento cotidiano del individuo dedicado a la ciencia.

En el caso específico de la Neurocirugía, una de las especialidades médicas encargada de lidiar con enfermedades del órgano más complejo del cuerpo humano: el cerebro. Vale entonces la pena comentar y ejemplificar algunos puntos de vista en relación a estos cambios.

 

DESARROLLO

El cambio en el paradigma científico

En el proceso de conocimiento, la forma de relación del sujeto cognoscente y el objeto depende de la matriz epistemológica vigente. De acuerdo con lo enunciado por Edgar Morín, ésta constituye la fuente que origina y rige el modo general de conocer, propio de un determinado período histórico cultural y relacionado con una geografía específica; constituye el modo propio de un grupo humano de dar significado a las cosas.

Este sistema de condiciones del pensar actúa a un nivel preconceptual y da origen a una cosmovisión, y en sentido general a un paradigma para investigar la naturaleza de la realidad objetiva. La praxis médica también depende de la matríz epistemológica, ya que ésta aporta un determinado “modelo de racionalidad.”⁷

La epistemología como disciplina encargada del estudio del desarrollo de la ciencia ha tenido también un desarrollo histórico. Primeramente, influenciada por la enunciación de los principios de la mecánica clásica por Newton, se originó una corriente determinista, aceptada hasta hace pocas décadas, donde lo complejo se reducía a lo simple mediante la descomposición de un sistema en sus partes.

A partir del advenimiento de importantes descubrimientos científicos, dentro de los que se destacaron los principios de la mecánica cuántica, la enunciación de la segunda ley de la termodinámica, la teoría de evolución de las especies, la organización molecular de la vida, la cibernética, etcétera; varios investigadores como el propio Edgar Morín, Max Planck, Fritjof Capra, David Bohm, Rupert Sheldrake, Werner Heisemberg, Benoît Mandelbrot, entre otros, comienzan a percibir los fenómenos de la realidad objetiva con una naturaleza compleja. De tal manera esta forma de concepción del mundo, como algo infinitamente complejo y caótico, llevó inicialmente al planteamiento de que éste era imposible de conocer.

Este período llamado de complejidad no organizada, tendiente al agnosticismo, ha sido recientemente sustituido por el de complejidad organizada, sustentado por la idea de que en el universo no reina un caos arbitrario sino una totalidad organizada de forma muy compleja. Es posible decir que existe armonía dentro del caos, éste forma una parte constitutiva de la naturaleza, la sociedad y el universo, trayendo consigo una autoorganización constante de los mismos (autopoiesis). De tal forma el pensamiento humano debe aprehender sus regularidades de forma dinámica, no lineal (el determinismo caótico o complejo).⁸

No obstante, sería injusto plantear que las ideas originales del paradigma complejo son totalmente nuevas cuando ya se atisbaron desde los pensadores de la antigüedad, tales como: Protágoras, Aristóteles, entre otros. Los mismos ya mostraban unión entre pensamiento y acción, una visión holística del mundo y un enfoque multidisciplinar espontáneos. También es cierto que muchos autores en el campo de la biología, precedentes al auge que han tomado estos temas en los diferentes fórum científicos, habían sostenido la importancia de ver el cuerpo humano como un todo muy complejo y la significación de la interrelación con el medio ambiente, por citar solo dos ejemplos.

Sin embargo, en el discurrir de la historia y hasta décadas muy recientes, dichas ideas no habían sido tratadas ni sistematizadas de forma tal que permitieran construir un nuevo paradigma para la interpretación de los fenómenos de la realidad, siendo en muchas ocasiones olvidadas, tergiversadas u omitidas debido a preferencias filosóficas, políticas, ideológicas o culturales.⁹

La epistemología de la complejidad implica aceptar la naturaleza múltiple y diversa de lo estudiado, la integración y desintegración de los elementos diferentes y contradictorios en diferentes tipos de unidad, la aceptación del cambio y mutabilidad de los objetos, de lo imprevisto como forma de expresión alternativa de un sistema ante hechos similares ocurridos en el tiempo, así como comprender las formas irregulares de orden rompiendo con el concepto de orden equivalente y secuencia regular. De tal suerte se entiende que la estabilidad de un sistema no reside en sus elementos constituyentes, sino en las relaciones que se establecen entre los mismos y entre éstos y el todo. La complejidad asume la dialéctica de la interrelación.¹⁰

Los sistemas complejos suelen distinguirse por las características siguientes:

• Carácter no lineal: No obedece al clásico patrón: Una causa un efecto.
• Auto organización: Auto construcción constante.
• Sistemas abiertos: Amplia interacción con el medio ambiente.
• Gran conectividad: Rica y variada interacción con otros sistemas.
• Recursividad: Interacción recíproca entre los elementos.
• Principio hologramático: El todo está contenido en las partes.

Esta forma del pensar adoptada en los últimos años produce una ruptura epistémica profunda con la ciencia tradicional, al sostener que la naturaleza no puede ser reducida a entidades fundamentales sino que debe entenderse plenamente a través de la auto consistencia de sus elementos. El universo debe verse como una red dinámica de sucesos interrelacionados, ninguna de las propiedades de dicha red es fundamental, todas se desprenden de las propiedades de las otras partes y la consistencia global de sus interrelaciones determina la estructura de la totalidad de la red.¹¹

Este cambio en las bases científicas de las ciencias médicas tiene gran relevancia en la práctica neuroquirúrgica, baste comentar que el neurocirujano participa en la atención de individuos con afecciones que involucran al órgano paradigmático de la complejidad: el cerebro humano.

En virtud de lo que se ha venido fundamentando hasta el momento, a continuación se comentarán y ejemplificarán algunos aspectos que en opinión del autor son llamativos porque marcan una diferencia en la forma en que el neurocirujano contemporáneo debe enfrentar su actividad profesional cotidiana.

Utilidad y limitaciones del determinismo en la práctica neuroquirúrgica

Las posiciones lógico positivistas han permitido llegar al campo de conocimientos de la especialidad: definiciones, clasificaciones, formas de evaluación, modalidades terapéuticas, etcétera. Éste ha constituido el modelo médico hegemónico que descansa en la prescripción farmacéutica, el método de prueba-error y la tecnología de punta. Es la ciencia fáctica, es decir, los hechos que pueden ser verificables y contrastables. Dicho paradigma a su vez ha transitado por diferentes versiones: anatomo-clínica, fisiopatológica, etiopatológica y epidemiológica.

Por otro lado, es también importante comprender que de esta forma solo es posible determinar hechos fragmentarios de la realidad que se construye, no puede ser el paradigma para esclarecer los fenómenos complejos ya que tiene un carácter provisorio y requiere su replanteo crítico permanente. El proceso de la enfermedad no es independiente del enfermo ni de la sociedad, entre ellos participan la recursividad y la fractalidad. Es posible afirmar que todas las ciencias son sociales, culturales e históricas y que en la realidad nada está dado, sino que todo es construido.

No se trata de desechar el positivismo y el determinismo sino de ensancharlo, multiplicar sus posibilidades. Las posiciones opuestas al reduccionismo y consonantes con la complejidad permiten un mayor acercamiento a la estructura real de los procesos a investigar.¹²

Relevancia de la no linealidad y la entropía

En su actuar cotidiano el neurocirujano se enfrenta constantemente a situaciones que pueden presentarse de manera azarosa. Citaremos el ejemplo de una investigación llevada a cabo por Varela y Cols¹³ en pacientes con traumatismo craneoencefálico que mostraron un valor en la escala de coma de Glasgow de 13 a 15 puntos en el servicio de urgencias de una unidad de Neurotrauma.

En dicho estudio se determinó que los pacientes en los que fueron más frecuentes las complicaciones intracraneales y la muerte fueron los de Glasgow¹³, pero no seguido por los de Glasgow¹⁴ como cabría esperar, sino por los de 15. Estos resultados reafirman cómo en este grupo de enfermos no existe una secuencia regular ni orden lógico.

De tal forma resulta inapropiado intentar resolver los problemas del pronóstico inicial de estos enfermos solo con un cambio de concepto (por ejemplo clasificar como portadores de un traumatismo craneoencefálico leve solo a los lesionados con un Glasgow inicial de 15 puntos o los que muestren una Tomografía Computarizada de cráneo normal), tendencia reduccionista a la cual aún se acude en no pocos casos y que puede traer a colación la frase de Bachelard (citado por Andrade y Cols): “[…] no existe lo simple sino lo simplificado[…]” ⁸ La definición o el concepto serán en todo caso, no más que un mero acercamiento al suceso.

En tales circunstancias resulta mejor reconocer esta posibilidad de presentación no lineal o caótica de las entidades nosológicas, de forma tal que permita estar preparados para lo imprevisible, así como tener una rápida reactividad y adaptabilidad al cambio. Estos son en realidad los aspectos determinantes para la adopción de las decisiones médicas oportunas.

Importancia de establecer un enfoque multicausal

Esta condición es indispensable para el éxito de las acciones neuroquirúrgicas. El hombre es primariamente un ser social y no solamente un organismo biológico, de tal suerte el enfoque biologicista en la atención de los enfermos es considerado una verdadera ingenuidad epistemológica. Éste es solo un eslabón dentro de un proceso complejo, donde participan además, de forma recursiva, el ambiente, lo psicológico y lo social (nuevo paradigma de salud). Recordemos a Hegel (citado por Martínez y Cols): ¹⁴ “La esencia de las cosas no se encuentra solo en sí misma, sino también en su relación con todo lo demás.”

Otro estudio llevado a cabo por Varela y Cols¹⁵ puede también servir de ejemplo en este caso, en el mismo se propuso relacionar la intensidad del traumatismo craneal leve con la del síndrome postraumático. Ambas variables mostraron la mayor relación en los individuos que habían degradado su estado neurológico inicial, presentaron anormalidades en la Tomografía Computarizada de cráneo y requirieron una intervención neuroquirúrgica (se corresponde con la mayor intensidad esperada en ese grupo de traumatizados craneales). Sin embargo, en los restantes grados de intensidad no se encontró una diferencia significativa en cuanto a dicha relación. De ahí se desprende también la influencia de los factores psicológicos, culturales y sociales en el pronóstico del síndrome postraumático.

Otros elementos que sirven de apoyo al planteamiento anterior, se encuentran en la frecuencia elevada con que se detecta una falta de relación entre la evolución de los enfermos con Síndrome de lumbalgia inespecífica y del Síndrome de cirugía del raquis lumbar fallida, con las alteraciones estructurales observadas en los estudios neuroimagenológicos de avanzada del raquis como la Resonancia Magnética.^16-18

Asimismo, es también relevante interiorizar que la atención del paciente neuroquirúrgico no depende preferentemente de la clínica, las determinaciones biológicas, la imagenología ni la histopatología, sino de la interrelación de la información que todas ellas brindan. Tal es el caso de la posibilidad de que se detecten colecciones subdurales residuales en pacientes con evolución favorable después de haber sido operados por un hematoma subdural crónico¹⁹ o similares alteraciones histopatológicas en el cerebro de un individuo con un envejecimiento normal y otro con demencia.²⁰

No cabe duda alguna de que cuando en nuestra práctica profesional cotidiana tenemos en cuenta la recursividad y la multicausalidad (es decir, una visión holística del proceso), ampliamos el espectro y las posibilidades de éxito de los diferentes procedimientos neuroquirúrgicos.²¹ En tal sentido no solo debe tenerse en cuenta las características de las lesiones a intervenir quirúrgicamente, sino fundamentalmente las particularidades que en cada enfermo adquiere la interrelación de éstas con el estado clínico general y neurológico del individuo; sus especificidades culturales, psicológicas y sociales; las características, recursos y organización de la institución hospitalaria y la experiencia del equipo de salud.²²

Necesidad de la transdisciplinariedad y cambios en el modelo de aprendizaje

Cuando se asume el papel del azar, lo recursivo y lo indeterminado en la práctica neuroquirúrgica se detecta la necesidad de la transdisciplinariedad. Ésta significa una etapa superior de integración entre las disciplinas donde se difuminan las fronteras entre las mismas. O sea, alcanzar desde las disciplinas una concepción integral del mundo y generar capacidades para la creación de una ciencia integradora.

El desarrollo actual de la ciencia está dotado de una gran segmentación, el enfoque disciplinar ha llevado a una gran profundización en determinadas esferas del conocimiento. Sin embargo, si el mismo no se integra con las demás disciplinas puede llegar a ser dogmático e irrelevante. La realidad no es monolítica y única, la segmentación excesiva del conocimiento y la visión unidimensional nos alejan de la misma.²¹

La transdisciplinariedad se encamina no solo a la integración horizontal del conocimiento, tal y como lo logra la multi y la interdisciplinariedad, sino también de la vertical. La mayoría de los avances científicos más actuales y relevantes han sido alcanzados desde esta perspectiva, como por ejemplo la cibernética. Representa la concepción que permite tener una visión integradora de la neurocirugía, tanto como tecnociencia como práctica social, y es la base para el diseño de estrategias integrales para la solución de las enfermedades.¹⁴

Por otro lado, esta forma de pensamiento también impacta en los modelos de formación profesional del neurocirujano. En la actualidad se prioriza el aporte de los conocimientos que tengan un valor utilitario de acuerdo a los requerimientos del desarrollo social, hecho que se encamina a la adopción de un pensamiento no complejo, el cual se opera de un modo lineal, paso a paso, desarrollándose de forma discursiva, causal y sistemática, lo que lleva a una actividad repetitiva no creativa.

La transmisión del saber no debe limitarse a esto, sino que debe implicar a los procedimientos capaces de mejorar la capacidad de conectar los campos que la organización tradicional del saber aísla. La ciencia actual busca la integración creativa, donde no solo se de valor a los datos cuantificables sino los criterios explicativos que incorporen dimensiones subjetivas. De esta forma es posible alcanzar un pensamiento no lineal que es aquel que ocurre de forma simultánea y llega a percepciones sincréticas y gestálticas, permitiendo el desarrollo de la creatividad.²³

El sistema de enseñanza debe permitir el desarrollo óptimo de las potencialidades del neurocirujano mediante la participación activa del educando en su formación, de forma tal que éste pueda desempeñar con éxito su función social. Para lograr esta máxima es imprescindible la vinculación de los aspectos asistenciales, docentes, investigativos, gerenciales, culturales, éticos y de otras ramas del saber humano, como forma de garantizar su multidimensionalidad e integralidad.

 

CONCLUSIONES

A pesar de que la teoría de la complejidad no está aún totalmente madurada puesto que todavía no se crean las herramientas adecuadas para la evaluación no lineal de los fenómenos de la realidad, su introducción como paradigma epistemológico ya ha introducido cambios sustanciales tanto en la investigación como en el desarrollo de nuevas y más sofisticadas tecnologías, así como también en la propia práctica profesional del médico y en particular del neurocirujano. Se destaca lo siguiente: complejidad no significa agnosticismo, los diferentes aspectos involucrados en el proceso salud enfermedad deben verse como procesos interrelacionados; reconocimiento del azar, la multicausalidad y la evolución por fluctuaciones en la presentación de dichos procesos, asimilación de las limitaciones de los conceptos y las clasificaciones, la necesidad de la adopción de un pensamiento no lineal y estilos de trabajo transdisciplinares, así como modelos más integrales de formación profesional.

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Entrada: 31/10/2011

Aprobado: 15/12/2011

 

Ariel Varela Hernández. Doctor en Ciencias médicas, Doctor en Medicina, Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Cátedra de Cirugía General y el Servicio de Neurocirugía, Carretera Central Oeste Km 4½, Ciudad de Camagüey, Cuba, Código postal 70 700. [e-mail]