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Introducción
Cualquier recién nacido de alto riesgo tiene mayores probabilidades de enfermar o desarrollar alteraciones neurológicas como consecuencias de circunstancias maternas, obstétricas o neonatales. Los síntomas no siempre son de presentación inmediata, pues se producen signos de disfunción cerebral, que pueden manifestarse a través de los años.
Los adelantos tecnológicos y el aumento de la tasa de sobrevida de los recién nacidos de alto riesgo, han generado un aumento de la morbilidad neurológica secundaria, que va desde disfunción encefálica menor hasta Parálisis Cerebral.1,2,3 Estos niños son atendidos desde el nacimiento en consultas de neurodesarrollo, donde al neuropsicólogo le corresponden no solo, las tareas de diagnóstico y evaluación, dirigidas a constatar alteraciones neuropsicológicas o conocer las posibilidades y recursos de los niños para enfrentar el riesgo, sino también la estimulación temprana y orientación a la familia 4.
Por ello es necesario comprender los antecedentes pre, peri y posnatales que se relacionan con el desarrollo neuropsicológico, a través de un seguimiento al neurodesarrollo, desde el nacimiento hasta la edad escolar, con vistas a prevenir y/o atenuar la repercusión neuropsicológica del muy bajo peso al nacer. Este articulo realiza una valoración de estudios realizados a nivel internacional y en Cuba relacionados con el desarrollo neuropsicológico de niños muy bajo peso al nacer.
Desarrollo
Las investigaciones en el desarrollo neuropsicológico de los niños MBP han evolucionado a la par de la incorporación del desarrollo científico tecnológico a la atención materno infantil. El desconocimiento del desarrollo neuropsicológico y la falta de recursos para su estudio provocaron que, en un inicio, las indagaciones solo se realizaran en dos direcciones: la correlación retrospectiva de los antecedentes perinatales, partiendo de las secuelas establecidas y la observación longitudinal a partir de los factores de riesgo. Llama la atención como en época tan temprana, Freud, desde su posición de neurólogo, consideró que una enfermedad antes del parto podía explicar tanto el parto prematuro como el daño cerebral del neonato. 5
Los primeros estudios sobre la repercusión del peso al nacer en el desarrollo psicológico estuvieron relacionados con problemas de conducta o dificultades de aprendizaje, estos se referían al grupo bajo peso al nacer, 6 y no precisamente a los menores de 1 500 g, grupo todavía inexistente como población de riesgo.
Estudios pioneros en los años 60 y 70 evaluaron a niños nacidos en los años 1947 -1950, con peso inferior a 1 500 g 7) coincidieron con investigaciones realizadas 10 años después, al diagnosticar problemas en el aprendizaje.8
En la década de los 90 comienzan a incrementarse las publicaciones asociadas al MBP. Al inicio los estudios estuvieron más dirigidos a la morbimortalidad, posteriormente los informes se centraron en la sobrevivencia y su repercusión a corto plazo. Más tarde surge la preocupación por las secuelas a largo plazo en el desarrollo neuropsicológico y el desempeño escolar.9
En los países subdesarrollados, la alta mortalidad y las secuelas mayores en los pocos sobrevivientes han estado acompañadas de un pobre reporte de investigaciones realizadas. En Uruguay investigaron la gravedad neonatal y su repercusión en la edad escolar. 10 En Cuba, en 1982, se realizó un estudio a niños bajo peso al nacer, menos de 2 500 g y nacidos en 1973, que se compararon con niños nacidos normo peso a través de entrevistas a familiares y escolares, además de un examen psiquiátrico, en la actualidad el programa materno infantil desarrolla estrategias de atención que intensifican el trabajo en la prevención y atención a los niños de alto riesgo. 11,12,13,14
Por su parte, en los países desarrollados las cifras de mortalidad, el tiempo de gestación, el peso al nacer y las secuelas mayores han ido disminuyendo. Se afirma que se ha incrementado la sobrevida de niños y niñas de muy bajo peso, acompañado de una disminución de las secuelas.15 En la primera década de los 2000, la interrogante estuvo centrada en la disminución de la viabilidad de estos niños, 23 semanas de gestación y peso menor de 400 g, y su repercusión en el desarrollo neurocognitivo; así como una administración segura y responsable de la oxigenación, los surfactantes y analgésicos, problemática que todavía persiste en la actualidad.16,17
Desde hace varios años se vienen realizando estudios para caracterizar el desarrollo neuropsicológico de infantes MBP y los factores de riesgos asociados a este; sin embargo, existen desacuerdos sobre a qué edad puede ser más oportuno el diagnóstico de las posibles secuelas, para iniciar la atención temprana.18
En uno de los primeros estudios metaanalíticos sobre bajo peso al nacer realizados concluyeron que, en la mayoría de los artículos publicados en la década del 70 el seguimiento solo se realizaba hasta los 2 o 3 años de edad, 19 lo que persistió hasta la década de los 90´, pero esta edad puede ser muy temprana para identificar problemas, especialmente en el área cognitiva donde se requieren actividades más integradas.
Se ha demostrado que las anomalías neurológicas mayores pueden ser diagnosticadas más o menos en el primer año de vida, 6,15 para mantenerse casi constante el grado de discapacidades desde los dos hasta los seis años de edad, mientras que en edades más tardías son detectables otras secuelas neurológicas ligeras; por ejemplo: trastornos de aprendizaje, trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastornos del lenguaje y de conducta, con la limitación de que las influencias del medio social, familiar y psicológicas hacen difícil establecer asociaciones entre tales trastornos y determinados fenómenos perinatales. Las manifestaciones de las secuelas leves del bajo peso al nacer, requieren que transcurra un período de tiempo mayor.
En la etapa neonatal las investigaciones se han centrado en el estudio de anomalías relacionadas con la inmadurez del SNC. Se confirman diferencias entre el patrón electroencefalográfico en el niño prematuro y el nacido a término lo que se asocia a un retraso en la sinaptogénesis. 20 Varios autores afirman que las alteraciones estructurales son seguidas de un resultado anormal a corto plazo en el neurodesarrollo; 21,22 no obstante, hay autores que coinciden en la necesidad de esperar a un mayor desarrollo de las estructuras cerebrales. 23
Investigaciones del neurodesarrollo en edades tempranas atestiguan que los niños MBP presentan mayores alteraciones en el desarrollo. 17,24
Estudios realizados en España arrojaron peores resultados en las escalas de psicomotricidad, lenguaje, visopercepción, memoria y ritmo en niños con peso medio de 1095 g. 25 En estos niños se reflejó el incremento de los signos neurológicos blandos como expresión de la disfunción cerebral subyacente y se destaca que el déficit mayor se observa en tareas visoperceptivas, resultados similares fueron obtenidos por otros estudios que demostraron también alteraciones visoespaciales y de memoria. 26 Comparaciones entre bajo peso y niños a términos demostraron que los niños bajo peso en la temprana infancia tienen mayores dificultades en el área motora gruesa, en la motora fina, en el lenguaje expresivo, comprensión conceptual, comprensión de situaciones, autoayuda, y social personal, 27 otros estudios también obtuvieron puntuaciones más bajas en todos los test motores, en los MBP. 28
En Cuba investigaciones en prematuros evaluaron la repercusión del Método Piel a Piel en el neurocomportamiento y desarrollo físico e intelectual, al primer año de vida y en edad preescolar. Se realizó el seguimiento del neurodesarrollo a 83 MBP ventilados, donde la parálisis cerebral espástica fue la secuela más frecuente (11,5%); se presentaron alteraciones ligeras como: hiperactividad, alteraciones reflejas, trastornos transitorios del tono muscular y retraso del lenguaje. 29
En la edad preescolar se puede encontrar que los niños pretérminos tienen problemas en el desarrollo cognitivo, necesitan asistencia extra en el conocimiento a la edad de cinco años. Complicaciones neonatales como la ventriculomegalia pueden repercutir en el coeficiente de inteligencia a los cuatro años de edad, independientemente del nivel educacional de la madre. A partir de los 5 a 6 años se pueden comenzar a detectar errores más sutiles, problemas del aprendizaje o dificultades emocionales, así como trastornos del cálculo, la lectura y la escritura.
Muchos son los estudios que coinciden en relacionar la repercusión del MBP en las dificultades del aprendizaje y la conducta en la edad escolar. 30,31 La mayoría de los estudios neuropsicológicos acerca del rendimiento cognitivo general en sujetos prematuros indica una valoración significativamente más baja en esta población respecto al grupo control. 32
Cuando los niños MBP alcanzan la edad escolar habitualmente no se equiparán con sus compañeros, persisten dificultades, especialmente en las áreas de procesamiento verbal, espacial y fonológico. Aunque su coeficiente de inteligencia (CI) sea normal, es frecuente que esté incrementado el número y la intensidad de los signos neurológicos menores, afectando diversas áreas cognitivas y perceptivas-motoras. Mulas y Morant, analizaron factores de riesgo neuroevolutivos de las dificultades de aprendizaje e hicieron referencia a resultados de estudios realizados por Saigal, entre 1982 y el 1994, donde se evidencian alteraciones cognitivas y motoras 33. Sus resultados coinciden que, en el CI, si bien muchos no se alejan mucho de la norma, los resultados en los test de lectura y en las habilidades numéricas son inferiores. Las bajas puntuaciones de estos niños están en el lenguaje, habilidades espaciales, motoras, táctiles y atencionales.
Otros estudios en la etapa escolar, exhiben que estos niños pueden presentar disturbios cognitivos en la edad escolar, en particular, de las funciones neuropsicológicas específicas, tales como: defectos de atención, afecciones de las funciones viso espacial, memoria y lenguaje; a pesar de ello, fueron reportados con coeficiente de inteligencia global normal 34. Se afirma que estos niños tienen ambos déficits cognitivos globales y selectivos, así como en el aprendizaje y problemas de comportamiento. 35 Estudios contemporáneos atestiguan que los escolares nacidos MBP tienen un peor desarrollo del funcionamiento ejecutivo, que sus compañeros de clase, presentando alteraciones en la planificación, autorregulación, atención ejecutiva y el control inhibitorio. 36,37
Los trastornos por déficit de atención e hiperactividad son de los más frecuentes en la salud mental infanto juvenil. En su etiología se reconocen causas neurobiológicas asociadas al MBP. 38 Estudios longitudinales hasta la adolescencia confirman que éstos rinden peor que los nacidos a término.39,40 El CI, aprendizaje verbal, memoria de la vida cotidiana y fluencia verbal semántica, fue más bajo en grupos de prematuros estudiados. 41 Muchas de estas investigaciones longitudinales se han fortalecido con el desarrollo de técnicas de neuroimagen estructural y funcionales.
El posible sustrato estructural de estas disfunciones neuropsicológicas, las técnicas cuantitativas de neuroimagen han evidenciado, en sujetos de bajo peso al nacer o prematuros, anomalías estructurales ya presentes durante el período perinatal, 42 que pueden persistir tanto en la niñez y en la etapa adulta. 43 En los adolescentes se han observado lesiones periventriculares, así como un descenso del volumen de la sustancia blanca en diversas regiones cerebrales, se encontraron una disminución del tamaño total del cuerpo calloso (CC) 44,45. Finalmente, varios estudios han aportado datos acerca de reducciones de la sustancia gris cerebral total 46 y de diversas estructuras subcorticales como el hipocampo 47 y el núcleo caudado, además del cerebelo. 48
En los últimos años se observó una ligera tendencia a valorar otros factores psicológicos y sociales asociados al desarrollo neuropsicológico de este grupo de riesgo biológico. La investigación también confirmó que los factores ambientales moderaron cambios en las medidas cognitivas. Por lo que concluyeron que las secuelas del MBP están relacionadas con la habilidad evaluada, el grado de muy bajo peso al nacer y los factores del medio.
Se ha considerado que la educación materna y el nivel socioeconómico son un importante predictor del parto de pretérmino y sus secuelas. 49 Por otra parte, también se encontró que factores sociales, económicos y culturales influyeron en el abandono, antes de los dos años, del seguimiento de niños MBP, estos presentaron mayores secuelas que los que se mantuvieron en el seguimiento.50 Las puntuaciones menores en los resultados cognitivos de los MBP también pueden estar asociadas a la educación de los padres y a factores socioeconómicos. 35,2 Por lo que se evidencia que la evaluación neuropsicológica infantil a corto y largo plazo debe incluir tantos variables cuantitativas y cualitativas del desarrollo cogntitivo, así como otras variables del contexto familiar, escolar, y del desempeño cotidiano del niño, incluyendo el juego. 51
En la provincia de Camagüey se implementa hace más de 15 años el “Programa de intervención temprana para la prevención de minusvalías neurológicas en niños de alto riesgo”, el cual se ha continuado perfeccionando.52. Se han realizado además investigaciones relacionadas con el desarrollo psicomotor, procesos cognitivos en particular, lenguaje, atención, pensamiento y funciones ejecutivas. Se ha valorado la influencia de la familia y la escuela en el desarrollo neuropsicológico de estos niños.53
Estudios longitudinales y a estudios meta analíticos, 51 corroboran que los prematuros rinden significativamente peor en las funciones prefrontales: fluencia verbal semántica, funciones ejecutivas y memoria de la vida cotidiana. Al explorar las funciones ejecutivas en niños MBP, coinciden en la dificultad para planear una secuencia de acciones, por lo que presentan déficit en la flexibilidad mental, 54 por lo que se afirma que los niños nacidos a término sobrepasaron en todas las pruebas de funciones ejecutivas (p. ej. memoria de trabajo, atención sostenida) a los niños MBP.
Estudios neuropsicológicos de niños MBP en la edad escolar en Cuba, evidencian que se presentaron síntomas de impulsividad, inhibición, agotamiento, inseguridad, debilidad muscular, dificultad en el lenguaje y perseveraciones, que confirman el pobre desarrollo del funcionamiento ejecutivo en la edad escolar.4
Es evidente entonces que existe una relación que es necesario considerar en la atención al desarrollo neuropsicológico en niños con muy bajo peso al nacer, para contribuir a prevenir alteraciones a corto o a largo plazo.
Conclusiones
Valorar la problemática del MBP desde una perspectiva integradora, teniendo en cuenta el riesgo biológico, las particularidades individuales y el contexto social en que se desenvuelve, hace más activa la búsqueda del conocimiento en la labor de profesionales dedicados al desarrollo neuropsicológico infantil. Por lo que se precisa perfeccionar la atención desde edades tempranas a este grupo de riesgo, que se incrementa cada día, para la prevención de alteraciones en la salud mental de niños y jóvenes.
