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Introducción
En el quehacer diario del anestesiólogo tiene gran peso el uso de fármacos que presentan propiedades químicas diversas, potencialmente letales, los cuales son aplicados a enfermos con diferentes características y afecciones por lo que su respuesta está en dependencia de múltiples factores. En la actualidad se han introducido nuevos y numerosos agentes anestésicos, lo que obliga a ser más diligente en su aplicación. Razones que deben tenerse en cuenta por la posibilidad de aparición de reacciones adversas, algunas difíciles de diagnosticar.
Las reacciones adversas han sido consideradas por la OMS como “…cualquier efecto perjudicial, no deseado que se presenta tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente para prevenir, diagnosticar, tratar una enfermedad o para modificar cualquier función biológica.”1,2
La hipersensibilidad se encuentra entre las reacciones adversas que aparecen en un grupo de la población ante la administración de un fármaco a una dosis que es tolerada por sujetos normales y provoca la liberación de determinas sustancias en el organismo que pueden llevar a un proceso grave como lo resulta la anafilaxia. Según la Organización Mundial de la Salud y la World Allergy Organization (WAO, por sus siglas en inglés), esta es una reacción alérgicagrave de instauración rápida y potencialmente mortal.3,4
Esta revisión aborda la anafilaxia producida por fármacos anestésicos y su tratamiento.
Desarrollo
Antecedentes
El primer registro de un caso de anafilaxia data del año 2640 antes de Cristo con la muerte del faraón Menes, de Menfis, quien supuestamente falleció a consecuencia de una picadura de avispa. Después de una serie de eventos localizados en el tiempo y vinculados a determinadas exposiciones, se les denominó "anafilaxia" por el fisiólogo Charles R. Richet(1850-1935), galardonado con el Premio Nobel de Medicina en 1913, y su colega Paul J. Portier que lo relacionaba con falta de inmunidad e hizo su publicación en 1902. En su estudio señaló que la reacción sobre el enfermo obedecía a un efecto tóxico de determinadas sustancias que desencadenaban el cuadro. Así, abrió un nuevo terreno en los fenómenos de hipersensibilidad en inmunidad y alergia. En 1906, Clemens Freiherr von Pirquet acuña el término “alergia” que viene del griego allos (extraño) y ergos (trabajo o actividad).5,6
Incidencia
La incidencia de anafilaxia en anestesia cambia según los diferentes reportes; en Dinamarca está entre 1:10 000 y 1:20 000; en EE. UU. entre 1:13 000 y 1:20 000; en Polonia entre 1:6 000 y 1:20 000.7
Bonet en su revisión presenta un estimado de una reacción anafiláctica en cada 10 000-20 000 procedimientos anestésicos.8
Amoroso Cosimini, en la literatura disponible señaló que la incidencia varía desde 1/3 500 a 1/20 000 anestesias, según el territorio estudiado.9
Otros han reportado una incidencia entre 1/1 250 y 1/13 000 anestesias, así como variaciones entre de 1/10 000 y 1/20 000 anestesias.10
La prevalencia de alergia medicamentosa es mal conocida.11
En la literatura consultada para esta revisión no se encontraron reportes de la incidencia en Cuba.
Anafilaxias
La European Academy of Allergy and Clinical Inmunology, define la anafilaxia como “una reacción grave de hipersensibilidad generalizada o sistémica, potencialmente mortal”.12,5 Se trata de una reacción alérgica grave; clínicamente es un síndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunológicos o no.13
La conforma un cuadro de hipersensibilidad inmediata producida por la liberación al sistema circulatorio de mediadores biológicos activos que afectan distintos órganos como el sistema cardiovascular, respiratorio, cutáneo mucoso y digestivo, dando lugar a las múltiples manifestaciones clínicas. Estas reacciones están mediadas habitualmente por IgE con liberación de mediadores proinflamatorios por los mastocitos y basófilos: histamina, triptasa, citocinas, mediadores derivados de los fosfolípidos como prostaglandina D2, leucotrienos, tromboxano A2 y factor activador de plaquetas que están involucrados en la presentación clínica.13,14
Se considera que las reacciones de tipo anafiláctico deben ser reclasificadas en anafilaxias alérgicas y no alérgicas. A su vez, las reacciones anafilácticas alérgicas se subclasifican en mediadas por IgE y no mediadas por IgE14 o anafilaxia no alérgica.14-16
La clasificación de Gell y Coombs permite distinguir las diferentes reacciones medicamentosas en varios grupos, pueden estar producidas por cualquiera de los cuatro tipos de reacciones inmunológicas, aunque son las tipos I y IV las implicadas con más frecuencia y en las que existen métodos in vivo y/o in vitro para diagnosticarlas.15
Tipo I: indica una respuesta inmediata producida por mediadores liberados en respuesta a la unión del antígeno con la inmunoglobulina E (IgE); se necesita la exposición previa del sistema inmune a un antígeno.
Tipo II: es una reacción citotóxica dirigida contra la membrana de las células sanguíneas circulantes, está mediada por inmunoglobulinas IgG e IgM.
Tipo III: se producen por la unión de antígenos y anticuerpos solubles que forman compuestos insolubles antígeno-anticuerpo, que luego quedan atrapados en la microvasculatura y activan al complemento que provoca quimiotaxis de leucocitos.
Tipo IV: resultan de interacciones con linfocitos ya sensibilizados contra antígenos específicos. Transcurren sin la presencia del complemento o de anticuerpos. Se desarrollan lentamente, aparecen a las 24-48 horas y llegan a su máximo a las 40-80 horas, desaparecen a las 96 horas.10,17 A esta clasificación se le incorporó la producida por mecanismos inmunes no identificados: hipersensibilidad tipo I no mediada por IgE, pérdida de tolerancia y otros.18
Artículos científicos agrupan la anafilaxia de acuerdo a su patogenia en:19
Anafilaxia mediada por IgE, consistente en una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE específica.
Anafilaxia no mediada por IgE (reacción anafilactoide), en la que se incluyen mecanismos como la activación directa de mastocitos y/o basófilos, la activación del complemento y la alteración del metabolismo del ácido araquidónico.
Anafilaxia por mecanismo desconocido, que incluye cuadros de diverso tipo: anafilaxia idiopática, anafilaxia inducida por el ejercicio, anafilaxia cíclica menstrual, anafilaxia inducida por el ejercicio, dependiente de alimentos y debida a aditivos alimentarios (sulfitos).
Fármacos de uso frecuente en anestesia
La anafilaxia durante la anestesia es un evento raro, aunque es de considerar que en ocasiones pudiera pasar por alto su reporte durante el periodo peroperatorio por presentar un cuadro clínico impreciso por su polimorfismo, con manifestaciones que suelen resultar coincidentes con otras complicaciones, con modos de actuación médica inmediata bastante similares.
Esta afección está relacionada con el aumento significativo de la mortalidad; la mayoría de los casos ha sido asociada con el sexo femenino y con el uso de relajantes musculares. Entre ellos se citan el rocuronio y succinil colina.(20,21,22) Se describe que están ligadas a la presencia de anticuerpos IgE, y el 25 % debida a una liberación de histamina inespecífica, secundaria al efecto farmacológico del medicamento.3 También el atracurio y mivacurio se encuentran entre los fármacos que pueden provocar reacciones anafilácticas.23 El sugamadex fue utilizado para revertir el cuadro hemodinámico inducido por la anafilaxis por rocuronio.24
Entre los analgésicos no opioides se encuentran los AINEs, que parecen ocupar la segunda causa de anafilaxia por fármacos, entre los que se destacan los pirazolonas. Ellos agrupan un número de fármacos en los que su mecanismo de acción está basado fundamentalmente en la inhibición, independiente o conjunta, de las enzimas ciclooxigenasas COX-1y COX-2. Entre las reacciones adversas, indistintamente, se reportan procesos inmunológicos específicos mediados por IgE o por linfocitos, respuesta específica a un solo fármaco y los que estén estructuralmente relacionados.15
Entre las manifestaciones orgánicas señaladas se han citado, en las cardiológicas, la isquemia miocárdica, en la que algunos de los fármacos implicados han sido los siguientes: naproxeno, diclofenaco y metamizol.25 Otros fármacos que inducen anemias hemolíticas, por adsorberse de manera inespecífica a proteínas sobre membrana de eritrocito desencadenando reacciones que inducen a la lisis del eritrocito, son el ibuprofeno y el naproxeno.25
Con relación a los opioides, la morfina produce liberación de histamina, la codeína y la meperidina inducen la activación de las células cebadas con la liberación de histamina, probablemente a través de un mecanismo diferente al de los receptores opioides. Se cita un cuadro de alergia provocada por remifentanilo confirmado por su reaparición a la ocasión de reanudar su administración en el paciente.7
La alergia al látex fue descrita por vez primera en Alemania en 1927. Entre los candidatos se señalan los niños con espina bífida, trabajadores sanitarios por la frecuente utilización de guantes de ese material, pacientes que han sido operados en mayor número de intervenciones quirúrgicas, alérgicos a determinados alimentos vegetales, antecedentes de atopia.26
El etomidato, aunque se han descrito algunas reacciones anafilactoides, se considera el inductor con menor tasa de estas reacciones. No estimula la liberación de histamina en sujetos sanos ni tampoco en pacientes con enfermedad reactiva de la vía respiratoria.27
La liberación de histamina por los barbitúricos y los opioides es frecuente, y puede desencadenar reacciones no inmunológicas similares a la anafilaxia.7
El uso del propofol en pacientes con antecedente de alergia al huevo ha sidomotivo de controversia. Bautista señala en su revisión que actualmente no existe una contraindicación específica por parte de los fabricantes para el uso del propofol en estos pacientes, aunque muchos anestesiólogos prefieren evitarla exposición a las sustancias que hacen parte del vehículo del fármaco, como la lecitina de huevo.29 Otros han planteado que los grupos de isopropilo presentes en los productos dermatológicos son los responsables de la anafilaxis al propofol durante la primera exposición.7 Debe destacarse, según algunas revisiones, que la mayoría de los sujetos afectados por una respuesta anafilactoide frente al propofol ostentaba antecedentes de reacciones alérgicas. Es posible que no deba utilizarse en sujetos con alergias múltiples.27,28
Entre otros fármacos que pueden provocar reacciones durante el periodo peroperatorio se encuentran los coloides como gelatinas y dextranos más que albúmina o almidón. Otros factores implicados son el frío, provocado por bajas temperaturas en el quirófano o la administración de fluídos intravenosos.21
Diagnóstico
Es clínico, generalmente aparatoso, varía de un paciente a otro. Existen pruebas de laboratorio necesarias para descartar otros diagnósticos. Se confirma mediante mediciones de mediadores como triptasa e histamina en el momento de la reacción y medición de IgE específica durante 6 semanas.29
En el peroperatorio las manifestaciones más reportadas han estado relacionadas con pérdida de pulso, desaturación de la Hb, y dificultad para ventilar, asociado a signos cutáneos (erupción, urticaria y angioedema) no siempre visibles pues el paciente está cubierto. La hipotensión y taquicardia características pueden ser confundidas con efectos de dosis dependientes de los fármacos administrados. La severidad de los síntomas es variable.30
Tratamiento
Elementos básicos
Suspensión inmediata del posible agente causal.
Fármacos
La epinefrina es la droga de elección para el tratamiento agudo. Aumenta la presión arterial, disminuye la hinchazón de piel y mucosas, provoca broncodilatacion, bloquea la liberación de sustancias por los mastocitos y basófilos.31
Los antihistamínicos bloquean los efectos periféricos de la histamina a través de una inhibición competitiva a nivel de receptores H1 y H2. Difenilhidramina en dosis de 50-100 mg por vía endovenosa y la cimetidina en dosis de 300 mg. por vía endovenosa, cada cinco minutos.
Terapia con líquidos: solución salina 0,9% a razón de 10 a 25 mL/kg para 20 minutos.
Los corticoides son útiles para tratar o prevenir las reacciones de anafilaxia; 100 a 200 mg de hidrocortisona con intervalos de cuatro a seis horas.11,12,31,32
Conclusiones
La anafilaxia provocada por fármacos constituye una complicación imprevista, poco reportada ante una anestesia y exige una atención médica inmediata. La presentación de este cuadro varía en cada paciente y constituye una emergencia. Su diagnóstico es clínico confirmado por la dosificación de mediadores. En la terapéutica, la epinefrina se encuentra priorizada.
