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Introducción
La enfermedad cerebrovascular (ECV) supone un auténtico problema de salud a nivel mundial. Ocupa el tercer lugar como causa de muerte al ser superada solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Constituye la primera causa de discapacidad permanente en el adulto y la segunda de demencia, lo que determina su relevancia médica, económica y social, dado el costo en la rehabilitación y los cuidados que requieren los pacientes con significativos daños neurológicos.1,2,3
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 15 millones de personas sufren un evento cada año; entre ellas 5,5 millones mueren (el 10 % de todas las muertes producidas) y otros 5 millones quedan con alguna discapacidad permanente, pues del 50 al 70 % de los que sobreviven quedan con secuelas. Cada año, en todo el mundo, más de 83 000 personas de 20 años o incluso menores padecen un accidente cerebrovascular.4
Tal es la magnitud del aumento de casos de enfermedades cerebrovasculares, por lo menos en América Latina, que la Organización Panamericana de la Salud supone que este problema será tan importante en los próximos años, que podrá considerarse como una verdadera epidemia.2,3,5
En Cuba el aumento de la edad media condiciona un incremento de la enfermedad cerebrovascular, constituyendo la tercera causa de muerte y la primera de urgencia médica y discapacidad entre las enfermedades neurológicas.6
En Cienfuegos, en el año 2016, ocupó la tercera causa de muerte con 332 fallecidos por cada 100,000 habitantes lo que representa una tasa de 80,0 %; aunque es significativo señalar que fue una de las provincias que menor cifra de defunciones aportó durante ese año.6
Se considera que más del 60 % de los pacientes que sobreviven, requieren rehabilitación y poco más de la mitad de los supervivientes que se hospitalizan para rehabilitación presentan deterioro cognitivo (DC) de diverso grado. Algunos autores observaron que los factores que explican con mayor fuerza el DC son el estado neurológico, la depresión y la edad.7
Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar pacientes con enfermedad cerebrovascular y trastorno cognitivo, tratados en el Hospital de Cienfuegos.
Métodos
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, realizado en el Servicio de Neurología del Hospital Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, que incluyó 27 pacientes hospitalizados en dicho centro, con deterioro cognitivo, después del primer evento de enfermedad cerebrovascular isquémica.
Criterios de exclusión:
Ictus previo conocido.
Enfermedades terminales.
Alteraciones psiquiátricas previas que le impidiera al paciente realizar los test neuropsicológicos.
Demencia previa conocida.
Retraso mental.
Pacientes afásicos.
Otras enfermedades que se asocian con alto grado de discapacidad que le impida al paciente realizar las baterías neuropsicológicas.
Una marcada discapacidad motora en el hemicuerpo dominante que imposibilite la escritura.
Variables sociodemográficas analizadas: sexo, edad, color de piel, escolaridad, ocupación, estado civil, procedencia, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales (APP).
Variables clínicas: tipo de enfermedad cerebrovascular, estructura encefálica afectada, deterioro cognitivo, alteraciones neuropsicológicas, depresión.
Los datos se extrajeron de la historia clínica de cada paciente y se reflejaron en formulario confeccionado al efecto.
Para determinar el deterioro cognitivo se empleó el test mínimo del estado mental (MMSE) de Folstein y el test Montreal cognitive assessment (MOCA).8
Para determinar el nivel de depresión se utilizó la escala de depresión geriátrica de Yessavage.9
Para determinar las adicciones (referidas a hábitos tóxicos) se siguieron los siguientes criterios:
Café: cuando el sujeto consume más de 3 tacitas de café al día, se considera ingestión excesiva.10
Tabaquismo: cuando el sujeto consume cigarros o tabaco de forma regular con independencia de la cantidad.
Bebedor excesivo: persona que refiere beber cantidades de alcohol iguales o mayores de 100 ml, con periodicidad mayor de tres veces a la semana (300 ml de etanol semanal o sus equivalentes) o experimente 12 o más estados de embriaguez en un año. 11
Bebedor patológico o alcohólico: persona bebedora de alcohol (independientemente de la cantidad y frecuencia) que presente regularmente síntomas y signos de dependencia del alcohol, ya sean físicos o psíquicos.
Debe considerarse que 100 ml de alcohol equivalen a:
½ litro de ron.
1 litro de vino.
7 botellas de cerveza.
250 ml de bebidas espirituosas.11
El procesamiento de los datos obtenidos se realizó utilizando una base de datos SPSS, versión 15.0.
Los resultados se presentan en tablas mediante números absolutos y porcentajes.
El trabajo fue aprobado por el consejo científico de la institución.
Resultados
Se observó una media de edad de 67 años, predominaron los rangos de 60-69 y 70-79 años e imperaron los pacientes del sexo masculino en un 74 %. El 70,3 % de las personas son de color de piel blanca. En relación con el nivel de escolaridad, predominaron el secundario con un 44,4 % y el nivel primario con un 37 %.
El 48,1 % de la muestra se encontraba jubilado y trabajando el 37 %. El 66,6 % son solteros, en tanto el 33,3 % es casado. En lo relativo al lugar de residencia prevalecen los de procedencia urbana con 77,7 % del total de la muestra. (Tabla 1).
Tabla 1 - Caracterización sociodemográfica de pacientes con deterioro cognitivo posterior a enfermedad cerebrovascular
La hipertensión arterial fue el factor de riesgo de mayor prevalencia (77,7 %), seguida de la diabetes mellitus que representó un 26 % del total. (Tabla 2).
Tabla 2 - Distribución según antecedentes patológicos personales de pacientes con deterioro cognitivo posterior a enfermedad cerebrovascular.
En cuanto a hábitos tóxicos sobresalió el tabaquismo con un 51,8 %, seguido del consumo de café para un 40,0 % y por último el consumo de alcohol para un 29,6 %. (Tabla 3).
Tabla 3 - Distribución según hábitos tóxicos de pacientes con deterioro cognitivo posterior a enfermedad cerebrovascular.
Predominó la ECVI de tipo aterotrombótica para un 70, 3 %. (Tabla 4).
El hemisferio derecho fue la estructura encefálica más afectada con 62, 9 %; el hemisferio izquierdo estuvo afectado en el 33, 3 %. (Tabla 5).
Todos los pacientes presentaron deterioro cognitivo. (Tabla 6).
El área cognitiva más afectada fue la memoria, pues se observó en el 100 % de los pacientes, seguida del área de la atención (96,2 %) y por último el área visoespacial/constructiva (88,8 %). (Tabla 7).
Se evidenció que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo posterior a la ECVI no manifestaban depresión (77,7 %), solo el 3,7 % mostró una depresión moderada, en tanto el 18,5 % de los casos presentó un nivel de depresión profundo. (Tabla 8).
Discusión
El estudio realizado a los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica hospitalizados en fase aguda en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima (HGAL), de la provincia Cienfuegos, muestra entre las características sociodemográficas el predominio de los rangos de edades correspondientes a 60-69 y 70-79 años de edad lo que significa que la mayoría transitan por el periodo de la vida de la adultez mayor, siendo la edad media 67 años.
Los resultados anteriores coinciden con los expuestos en el Anuario estadístico de salud del 2016 en el cual aparece una distribución por edad y sexo de la mortalidad por esta causa donde se aprecia que a medida que se avanza en la edad el porciento de defunciones es mayor. En el sexo femenino ocurre de igual forma, no obstante, el número de defunciones es mayor en los hombres (9,7 %) mientras que en las mujeres es un (8 %).6
El impacto epidemiológico por ECV se define tanto por la letalidad asociada como por la discapa cidad que puede generar.
En la muestra imperan los sujetos del sexo masculino (74 %), en contraste con el 26 % de mujeres aquejadas por este evento, a pesar de que la población media masculina es menor que la femenina. (Véase Anuario estadístico de salud del 2016).6
Varias pueden ser las razones de esta distribución, entre ellas las condicionantes de género relativas a la lucha por el dominio del espacio exterior, mayor violencia o agresividad en sus relaciones interpersonales, la presión asumida por el mantenimiento familiar y la existencia de hábitos nocivos en mayor medida en los hombres (ingesta de bebidas alcohólicas, presencia del hábito tabáquico y consumo de café).
Puede corroborarse este último aspecto en los resultados obtenidos mediante el análisis de documentos (historia clínica del paciente) y el formulario de datos generales aplicado a los mismos. Es importante que estos factores sean verificados en futuras investigaciones.
Los resultados obtenidos en cuanto a edad y sexo predominante en el estudio coinciden con los alcanzados por los especialistas de primer grado en neurología Dr. José Luis de la Maza Martínez (2016) y Dr. Tomás Castillo Juiz (2018) ambos de dicho servicio perteneciente al Hospital Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos.[a],[b]
Según cita el Dr. Tomás Castillo en su tesis de obtención del título de especialista de primer grado en Neurología, la ECVI es más frecuente en hombres, excepto entre 35 y 45 años y en mayores de 85 años en que predomina ligeramente en las mujeres. [b]
Otro de los indicadores demográficos analizado es el relativo al color de la piel. En la muestra estudiada el 70,3 % de las personas son de piel blanca, las que predominaron en un amplio margen sobre las personas de piel no blanca (29,6 %). Estos aspectos deben ser profundizados en futuras investigaciones.
En relación con el nivel de escolaridad, el secundario con un 44,4 % y el nivel primario con un 37 % predominaron sobre el resto en toda la estratificación del universo estudiado. En general el nivel de escolaridad es bajo. Solo 5 sujetos de los 27 estudiados presentan un nivel más alto (preuniversitario y universitario) lo que representa el 18,5 % de la muestra.
En la actualidad no se encuentra un criterio uniforme acerca de la afectación que pueda causar la edad, la educación o el sexo en la prevalencia del DC. De forma general, se ha establecido una prevalencia mayor en individuos con nivel educativo bajo y no se han verificado diferencias entre los sexos.
El nivel educacional se ha relacionado al DC en varios estudios, ya sea por demostrar que menor nivel educacional se asocia a peor rendimiento cognitivo, o que un alto nivel educacional tiene un efecto protector.3,8, [a]
En el estudio “Deterioro cognitivo después de un infarto cerebral: frecuencia y factores determinantes “, llevado a cabo en el año 2008 se encontró una mayor frecuencia de DC en el grupo de pacientes que no alcanzaron la escolaridad media.7
Tanto en dicho estudio como en el nuestro se encontró un mayor DC a medida que disminuye el nivel educacional, ya que se obtienen menores puntuaciones en este grupo.
En el año 2015 en Venezuela, en el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”, López Malaver realizó una investigación donde apreció una alta incidencia de DC en los pacientes ingresados por infarto agudo al miocardio o enfermedad cerebrovascular. Considera además que esta etapa es relevante para la salud pública por su fuerte asociación con la incidencia de demencia y por ende los profesionales de salud juegan un papel clave para el reconocimiento precoz de los pacientes con riesgo.12
Otra de las variables demográficas estudiadas es la ocupación del sujeto en el momento de ocurrir la enfermedad cerebrovascular isquémica. Los resultados mostrados resultan muy interesantes. El 48,1 % de la muestra se encontraba jubilado y trabajando el 37 %. Como se aprecia, el mayor por ciento corresponde a aquellos que habían terminado su vínculo laboral lo que resulta una evidencia a favor de la importancia de la actividad laboral como generadora de necesidades, motivaciones y retos cognitivos, lo que se ha dado en llamar factor protector.
En cuanto al estado civil, el 66,6 % es soltero, en tanto el 33,3 % es casado. Los resultados de esta variable indican una mayor cantidad de personas aquejadas del padecimiento que no mantienen, al menos de forma estable, un vínculo de pareja. Esto puede funcionar, al igual que otros aspectos mencionados con anterioridad, como un factor protector, el cual debe ser estudiado en otras investigaciones.
En lo relativo al lugar de residencia prevalecen los de procedencia urbana (77,7 % del total de la muestra).
Otra variable de utilidad para nuestra investigación, es la presencia de hipertensión arterial siendo el factor de riesgo de mayor prevalencia, seguida de la diabetes mellitus. Se expone además el comportamiento de sus hábitos tóxicos donde sobresale el tabaquismo, seguido del consumo de café y por último el consumo de alcohol.
Es conveniente aclarar que según la escala de Marconi utilizada en la presente investigación, de los ocho pacientes que ingieren bebidas alcohólicas, siete corresponden a la clasificación de bebedor excesivo y uno se ubica en la clasificación de bebedor patológico.11
Estos resultados coinciden con los obtenidos por el Dr. Vladimir Escobar Alfonso quien plantea como conclusiones en su artículo “Factores de riesgo prevalente en pacientes ingresados por ECV” (Camagüey, 2014) que los factores de riesgo mayormente asociados a la enfermedad fueron la hipertensión y la edad avanzada, seguidos por el tabaquismo y diabetes mellitus.2
Asimismo, existen puntos de contacto con los resultados alcanzados en la investigación realizada por Leonardo J. Mosquera Procel (Ecuador, 2014) al encontrar que el mayor porcentaje es en pacientes masculinos con un promedio de edad de 67 años y la hipertensión arterial como factor de riesgo asociado en mayor medida a esta enfermedad.13
De forma contraria lo enfoca Cabrera Zamora3 en su artículo de revisión “Factores de riesgo y enfermedad cerebrovascular” donde explica que a nivel mundial se produce un aumento alarmante del 25 % en el número de casos de dicho evento entre las personas de 20 a 64 años en los últimos 20 años, que representa en este grupo el 31 % del número total de accidentes cerebrovasculares.
Agrega que por primera vez se estudia la incidencia del accidente cerebrovascular en niños y jóvenes, debido a que el 0,5 % de todos los accidentes cerebrovasculares que ocurren anualmente en el mundo son en las personas de 20 años y menos de edad.
En este estudio se aprecia la distribución de la ECVI, donde predomina la de tipo aterotrombótica, con afectación de la estructura encefálica principalmente en el hemisferio derecho, lo cual refleja que la muestra seleccionada para la investigación presenta deterioro cognitivo en un 100 %, resultado corroborado en cada uno de los test aplicados.
Muchos de los estudios sobre el tema plantean que debe evaluarse la función cognitiva a partir de los tres meses de la ocurrencia de la enfermedad, con la expectativa de una estabilización del defecto cognitivo después del período de recuperación inicial.14,15,16
No obstante, los autores de este estudio consideran necesario evaluar en la fase aguda de la enfermedad, con el objetivo de comenzar la rehabilitación en una etapa temprana, lo que puede conducir a un mejor pronóstico.
La Dra. Murie-Fernández M, aboga por el diagnóstico y tratamiento precoz en la fase hospitalaria y con posterioridad un tratamiento ambulatorio que incida en la calidad de vida del paciente.17
Considera imprescindible realizar un esfuerzo de planificación para que los pacientes puedan beneficiarse de un tratamiento neurorrehabilitador específico iniciado de forma precoz, con la intensidad necesaria, de forma continuada durante el ingreso y a partir del egreso con la utilización de otras variantes.
Los resultados de las áreas afectadas en el Mini-mental coinciden de manera general con los obtenidos en el segundo test aplicado. En ambas pruebas los puntajes alcanzados son bajos y se encuentran en correspondencia con los niveles inferiores de escolaridad.
Citemos como ejemplo los resultados alcanzados por dos pacientes con diferentes niveles de escolaridad. En el caso de nivel superior obtuvo 23 puntos en el Mini-mental y 22 puntos en el MOCA, en tanto el otro caso con un nivel primario alcanzó 19 y 14 puntos respectivamente.
En la literatura consultada de los últimos años, específicamente del 2015, encontramos a Adell Serrano, el cual estudia la relación entre reserva cognitiva (RC) y déficit cognitivo (DC) en los pacientes que han sufrido un ECV con más de un mes de evolución. Asume que sí existe una relación entre ambas variables, por tanto, presentar DC severo es 5 veces mayor cuando la RC es baja y aumenta en 1,1 por año de edad. Los pacientes con RC alta presentan un DC leve. El riesgo de DC severo lo determina una RC baja (OR: 5,3; IC 95%: 1,1-24,5) y mayor edad.18
Se evidencia también que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo posterior a la ocurrencia del evento no manifiestan depresión (77,7 %) solo el 3,7 % muestra una depresión moderada, en tanto el 18,5 % de los casos presenta un nivel de depresión profundo.
Según la literatura analizada por el Dr. José L. de la Maza múltiples estudios sobre el tema reportan que la depresión posterior al evento es independiente del estado neurológico y funcional del paciente y hasta 1/3 de los supervivientes presentan depresión, aunque en el presente trabajo ese índice se encuentra por debajo de esa cifra. No obstante, es importante considerar los niveles de esta variable. [a]
Se puede concluir que los pacientes se concentraron fundamentalmente en el periodo de la adultez mayor, donde imperan los del sexo masculino, con predominio en un amplio margen de las personas de piel blanca, nivel de escolaridad secundaria, ocupación principal jubilado, estado civil soltero y prevalecen los de procedencia urbana. Predominó el evento isquémico aterotrombótico, con importante afectación de la estructura encefálica en el hemisferio derecho. Los factores de riesgo mayormente asociados a la enfermedad fueron la HTA, la DM y el tabaquismo. Todos los pacientes del estudio presentaron deterioro cognitivo, siendo las áreas más afectadas la memoria, atención y la visoespacial /constructiva, pero el resto de las funciones cognitivas, aunque en menor porcentaje, también estuvieron afectadas de manera relevante.
La depresión no estuvo presente en la mayoría de los pacientes estudiados, pero se corroboró que casi la cuarta parte de los sujetos tienen niveles depresivos en los rangos de moderado a profundo.
