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Introducción
El envejecimiento es un proceso biológico que conduce a la limitación de la capacidad adaptativa del individuo y por tanto a una mayor probabilidad de fallecimiento. En las últimas dos décadas, el número de adultos mayores que requieren un procedimiento quirúrgico electivo o de urgencia se ha incrementado, debido al aumento de la expectativa de vida, lo que trae un riesgo quirúrgico mayor y posibles complicaciones postoperatorias. El envejecimiento es un proceso natural, gradual y espontáneo de maduración y finalmente de decaimiento de la función biológica. Para fines poblacionales, se define como anciano a la persona mayor de 60 años.1,2
En las enfermedades quirúrgicas la preparación del paciente es fundamental (especialmente si este necesita intervención urgente), orientar el pronóstico del mismo (necesario para identificar riesgos y prevenir complicaciones), valorar objetivamente la gravedad del proceso patológico y precisar el riesgo de morir o sobrevivir. Sin embargo, a pesar de lo anterior y del nivel científico de nuestros cirujanos y del desarrollo de la docencia médica especializada, en nuestros hospitales surgen complicaciones que requieren de una evaluación profunda y de una intervención o reintervención temprana, situaciones que deciden sobre la vida de los enfermos y alteran de manera significativa la mortalidad quirúrgica.1,2
Uno de los mayores focos de atención social en la actualidad es la situación demográfica que vivimos con el desplazamiento de la pirámide poblacional hacia edades avanzadas, es decir, el envejecimiento poblacional. Actualmente, en América Latina y el Caribe más de 32 millones de individuos sobrepasan los 60 años de edad, aunque el incremento mensual neto será de 11 500 personas y para el 2020 la población anciana constituirá 12 % del total, en comparación con 5,5 % existente en 1950.3-5
La ancianidad es una etapa de la vida como la niñez o la juventud, de manera que cada etapa del envejecimiento afecta a los humanos en sus tres componentes: biológico, psicológico y sociocultural. Puede considerarse que Cuba se encuentra en un grado avanzado de la fase final de la transición demográfica, con sostenidos decrecimientos en los dos últimos decenios de sus niveles de fecundidad y, por ende, bajos niveles de crecimiento, con cambios significativos en su estructura por edad, que la han conducido a un paulatino proceso de envejecimiento poblacional, lo cual, indiscutiblemente, es uno de los principales problemas demográficos que deberá atenderse en el país durante los próximos años.6-10
En el mundo la transición demográfica ha generado un cambio en la epidemiología del paciente quirúrgico. La cirugía en el subgrupo de los adultos mayores de mayor edad no es reciente, como a primera vista se podría suponer. Se observa actualmente en los servicios de cirugía un aumento de la proporción de pacientes ancianos, con mayor presencia de afecciones quirúrgicas más frecuentes en la tercera edad. Como consecuencia de lo anterior, existe actualmente un aumento en la complejidad de los pacientes que requieren cirugía, dado por la mayor presencia de comorbilidades propias del adulto mayor y, además, porque presentan una disminución en los mecanismos homeostáticos, un fenómeno llamado “homeoestenosis”, que se ha definido como una reducción en la capacidad de adaptarse a estímulos estresantes.11-14
Todo esto conlleva a un aumento en el riesgo quirúrgico. En este sentido estudios nacionales y extranjeros han demostrado la mayor susceptibilidad a complicaciones y mortalidad observada en los adultos mayores cuando son sometidos a cirugía electiva y de urgencia. Esta tendencia genera evaluaciones y cuidados especiales en el perioperatorio, hospitalizaciones más prolongadas, mayor requerimiento de camas de alta complejidad; mayor necesidad de procedimientos, reoperaciones y de rehabilitación posterior, hecho que eleva los costos en el manejo de estos pacientes.13,14,15,16
La mortalidad refleja el estado de salud de una población y es uno de los componentes que incide en la dinámica geográfica. Su estudio y conocimiento son de gran importancia para el sistema de salud pública tanto nacional como internacional. Se registran estudios en el país con respecto a mortalidad en Servicios de Cirugía General, como son: en el Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba,17 en el Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos,[a] pero son muy pocos los estudios nacionales relacionados con la mortalidad quirúrgica en pacientes ancianos y específicamente en la provincia de Cienfuegos no existen registros de estos datos.
Por tanto se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar ancianos fallecidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, del primero de enero de 2016 al treinta y uno de diciembre de 2018.
Métodos
Se realizó un estudio de serie de casos sobre los ancianos fallecidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, desde el primero de enero de 2016 hasta el treinta y uno de diciembre de 2018. Fueron excluidos los pacientes ancianos fallecidos por trauma.
Se analizaron las variables: edad, sexo, enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, clasificación ASA de anestesia, impresión diagnóstica al ingreso, diagnóstico operatorio, operación realizada, complicaciones y la posterior ubicación, diagnóstico clínico de la defunción y anatomopatológico, entre otros.
Los datos fueron recogidos en un modelo de recolección de datos creado al efecto y procesados en Excel.
Los resultados se presentaron en tablas mediante números absolutos y porcentajes. La investigación fue aprobada por el consejo científico de la institución.
Resultados
Atendiendo a los grupos de edades y sexo, predominó el sexo femenino con 63 pacientes, lo cual representa el (51,2 %) de los pacientes estudiados, con una mínima diferencia con el sexo masculino que representó el 48,7 %. El grupo de edades de 71-80 años fue el más representativo en ambos sexos con 43 pacientes para un (35,0 %) y el menos representativo es el grupo de 90 años y más para un 11,4 %. (Tabla 1).
Tabla 1 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según grupo de edad y sexo. Cienfuegos. 20016-2018
Las enfermedades asociadas que predominaron fueron la hipertensión arterial en primer lugar (76,4 %), seguida de la cardiopatía isquémica (49,6 %). (Tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según antecedentes patológicos personales. Cienfuegos. 20016-2018
Otra evaluación del riesgo quirúrgico es la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). No se registraron pacientes clasificados como grado I en el estudio y el 52,8 % de la muestra estaba representada en el grupo de grado III; seguido del grado II con un 28,5 % y el grado IV con un (16,3 %). (Tabla 3).
Tabla 3 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). Cienfuegos. 20016-2018
La perforación intestinal fue el diagnóstico al ingreso más observado (30,1 %), seguido de la trombosis mesentérica (21,1 %). Otras causas fueron el sangrado digestivo (14,6 %) y las oclusiones intestinales (10,6 %). El diagnóstico que menos se presentó fue el absceso intraabdominal. (Tabla 4).
Tabla 4 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según la impresión diagnóstica al ingreso. Cienfuegos. 20016-2018
El 80,5 % de los pacientes estudiados requirieron tratamiento quirúrgico; la peritonitis generalizada (por sus distintas causas) fue el diagnóstico transoperatorio con mayor incidencia presente en 38 pacientes (38, 3 %), seguido de la trombosis mesentérica en 26 pacientes para el 26,3 %. (Tabla 5).
Tabla 5 - Distribución de la morbimortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según el diagnóstico transoperstorio. Cienfuegos. 20016-2018
El proceder quirúrgico más realizado fue la resección intestinal en 38 (38,3 %), seguido de la colostomía en 34 pacientes (34,3 %); otros procederes fueron la sutura y epiploplastia en 12 pacientes (12,1 %) y la apendicectomía con 9 pacientes representando el 9,01%. (Tabla 6).
Tabla 6 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según el proceder quirúrgico realizado. Cienfuegos. 20016-2018
La ubicación posoperatoria está determinada por la envergadura de la cirugía y la comorbilidad de los pacientes; las salas de terapias fueron las más utilizadas (86,0 %) Entre las más utilizadas estuvo la Unidad de Cuidados Intermedios - Quirúrgicos en 66 pacientes para un 66,7 %. (Tabla 7).
Tabla 7 - Distribución de la morbimortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según ubicación postoperatoria. Cienfuegos. 20016-2018
Las complicaciones posoperatorias que se manifestaron con mayor frecuencia en este estudio fueron las respiratorias (85,9 %), seguida de las complicaciones sépticas en un 57,5 %. (Tabla 8).
Tabla 8 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según las complicaciones postoperatorias. Cienfuegos. 20016-2018
Requirieron una nueva operación 21 pacientes lo que representó el 21,2 % del total; la reintervención por dehiscencia de sutura y la peritonitis residual fueron las de mayor incidencia con el 28,5 %. (Tabla 9).
Tabla 9 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según causa de reintervención. Cienfuegos. 20016-2018
Predominaron los diagnósticos anatomopatológico de estado de choque séptico y trombosis mesentérica, para un 30,1% y 21,1% respectivamente, ambos con el sexo femenino como el más representativo. (Tabla 10).
Tabla 10 - Distribución de la mortalidad quirúrgica de pacientes ancianos según diagnóstico anatomopatológico y sexo. Cienfuegos. 20016-2018
En relación a los hallazgos de necropsia, lo más relevante fue que los fallecidos presentaban cardioangioesclerosis en el 34,1 % y necrosis tubular aguda en el 30,1 % como signo de insuficiencia cardiovascular y renal. Se confirmó la necrosis intestinal en los casos de trombosis mesentérica. En el grupo de edad comprendida entre 71- 80 años existe una mayor incidencia de la necrosis tubular aguda; siendo la cardioangioesclerosis la más significativa en el resto de las edades. (Tabla 11).
Discusión
La mortalidad quirúrgica ha sido, desde el comienzo de la cirugía moderna, un tema que ha preocupado y preocupa a todos los cirujanos. Los ancianos tienen un riesgo relativamente mayor de mortalidad y morbilidad después de la cirugía y especialmente en la de urgencia.8,18
En el año 2009 la investigación realizada por Santana Pedraza T.18 en la provincia de Cienfuegos, Cuba, refiere que el incremento de la edad es proporcional al aumento de la mortalidad, representando el 81, 6 % de los fallecidos con edades mayores a 61 años, con prevalencia del grupo de edades de 71 a 80 años.18 Para 2012 se obtuvieron datos similares en estudios realizados por Yora, et al.19 donde el promedio de edades fue de 74,2 años (límites de 65 a 101 años) y con coincidencia similar de la prevalencia del sexo femenino (52,1 %).19
Las enfermedades asociadas que predominaron fueron la hipertensión arterial, seguida de la cardiopatía isquémica, enfermedades más frecuentes en esta etapa de la vida. Porcentajes elevados se obtuvieron para dichas patologías, igualmente, en un estudio realizado por Garzón et al.16 en Colombia en el 2014, donde el 90,1 % de los pacientes eran hipertensos y el 93 % padecían una enfermedad coronaria.16
Yora et al.19 expresaron que un 70 % de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad tienen antecedentes patológicos importantes y por tanto el riesgo aumenta tres veces más. Estos autores también señalaron que concomitan hasta cuatro padecimientos en 78 % de los casos y en un 13 % hasta 6 enfermedades.19
Uno de los métodos de evaluación del riesgo quirúrgico es la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). En este estudio el 52,8% de la muestra fue clasificado como grado III, seguido del grado II con 28,5 %, en relación con la edad y las patologías agudas que se presentaron. En la investigación realizada por Garzón et al.16 se obtuvieron resultados similares, con un 62,7 % de la muestra en el grado I-II y en los grados restantes (grado III-V) el 37,2 % de la muestra.
La impresión diagnóstica al ingreso de los pacientes fallecidos en esta investigación fue la perforación intestinal con el 30,1 % de los pacientes, seguido de la trombosis mesentérica, en un 21,1 %. El diagnóstico que menos se presentó fue el absceso intra abdominal para un 0,8 %. Otras causas fueron el sangrado digestivo y las oclusiones intestinales. Coinciden los diagnósticos clínicos con los diagnósticos transoperatorio que definen las causas de perforación con cifras similares por causa diverticular, tumoral o por ulcera péptica perforada. Datos que coinciden con estudio previo en la provincia de Cienfuegos por Santana Pedraza T.[a] en el cual el diagnóstico al ingreso que más se presentó como era de esperar fue el abdomen agudo quirúrgico (AAQ) representado por la oclusión intestinal mecánica, el síndrome perforativo y la trombosis mesentérica, seguido del sangramiento digestivo alto (SDA). En el Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el 2012,17 la oclusión intestinal fue la principal causa de intervención igualmente en pacientes mayores de 60 años.
El abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor se presenta con frecuencia. En el anciano, la enfermedad biliar y la obstrucción intestinal son las responsables más frecuentes del dolor abdominal, y otras afecciones infrecuentes en los jóvenes, como las enfermedades tumorales o vasculares, se presentan frecuentemente en el anciano.2
Según la bibliografía internacional, las enfermedades bi liares causan el 30 % de los casos de dolor abdominal agudo y hay igual comportamiento en Cuba. Autores internacionales dan cifras superiores, de hasta un 40 %. La oclusión intestinal mecánica se documenta en dos ter cios de los ancianos que se operan de urgencia, y el 40 % se debe a bridas o adherencias. Las hernias de la pared abdominal complicadas son fre cuentes, pasan inadvertidas al no realizase un examen físico minucioso, por posiciones anquilosantes o por des cuido del profesional, se presentan en un 20 a 25 %. La apendicitis aguda se presenta entre el 5 y el 10 % de los ancianos.
El 80,5% de los pacientes estudiados requirieron tratamiento quirúrgico, siendo la peritonitis generalizada por sus distintas causas el principal diagnóstico transoperatorio con mayor incidencia con un total de 37 pacientes que representaron el 37,4 %. El proceder quirúrgico realizado con mayor frecuencia fue la laparotomía exploradora, seguido de la toilette de cavidad y la resección intestinal. El proceder quirúrgico realizado, la laparotomía exploradora, seguido de la toilette de cavidad, están en relación con el diagnóstico clínico y los hallazgos transoperatorios, por primar la perforación intestinal seguida de la trombosis mesentérica como causa de intervención y una cifra significativa de la resección intestinal y colostomía realizadas.
La peritonitis es un síndrome que agrupa un conjunto de entidades nosológicas, diversas en su etiología, pero con un denominador común: la inflamación de una parte o de todo el peritoneo que cubre las vísceras abdominales y las paredes internas del abdomen. Múltiples son los gérmenes causales de la peritonitis, y su puerta de entrada es a menudo una perforación, una alteración de la viabilidad de algún segmento intraperitoneal del tubo digestivo, de las vías biliares, de órganos de la pelvis femenina o es consecuencia de un fallo de la sutura gastrointestinal.20,21
La complicación posoperatoria se define como una segunda enfermedad, inesperada, que ocurre hasta 30 días después de una intervención quirúrgica, alterando el cuadro clínico del paciente, y que requiere una intervención terapéutica.2 Las complicaciones postoperatorias que se manifestaron con mayor frecuencia en este estudio fueron las respiratorias, seguidas de las complicaciones sépticas.
En las enfermedades quirúrgicas, la preparación del paciente es fundamental, especialmente si está necesitado de tratamiento urgente, presenta infección o padece otra enfermedad, por sencilla que sea. La corrección de los desequilibrios hidroelectrolítico y acido- básico, así como de las alteraciones de la coagulación de la sangre y la profilaxis o tratamiento con antibiótico, son factores importantes para prevenir futuras complicaciones sistémicas. Desde un punto de vista general, puede decirse que la reintervención del paciente, independientemente de la causa que la justifique, es la principal complicación de la técnica quirúrgica, ya que uno de los principios fundamentales de la cirugía es la solución intraoperatoria de cualquier problema en relación con el diagnóstico e, incluso, con el propio tratamiento.17,22-25
