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INTRODUCCIÓN
La OMS define a los determinantes sociales de la salud como el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales, que determinan el estado de salud de los individuos o de las poblaciones.1) A su vez, nos indica, como salud mental, al estado de bienestar en el cual un individuo se da cuenta de sus propias aptitudes y puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructíferamente, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.2
Si tales conceptos se toman en cuenta para el análisis de un proceso de duelo, al tratarse de una vivencia dramática por la pérdida de un ser querido, nos damos cuenta que tal dolor subjetivo no es solamente un estado anímico de límites rígidos,3 sino que más bien se puede entender como un proceso que se influye de aquellos determinantes, y se manifiesta de varias formas según el contexto psicosocial en el que se desenvuelve cada persona.
Así, más allá de los factores psicológicos, biológicos, y hasta genéticos, propios del individuo, también nos encontramos con estilos de vida y condiciones de salud que modifican el entorno del ser humano,4 y por tanto la respuesta del mismo hacia la adversidad, más aún si tomamos en cuenta que muchos de estos estilos de vida pudieron haber predispuesto la complicación y subsecuente mortalidad de un paciente por COVID-19.
Los factores ambientales, entendidos como aquellos del ambiente natural y más aún aquellos del ambiente social como las condiciones de vivienda, trabajo, escolaridad, ingresos económicos, pautas culturales, o incluso el acceso a servicios de salud de calidad, también influyen y limitan muchas veces el punto de vista de las personas sobre el manejo del duelo o el afrontamiento de la muerte que en algunos casos pudo haberse evitado de haber tenido el paciente mejores condiciones sociales.
DESARROLLO
Duelo en tiempos de COVID-19 y la influencia de los determinantes sociales. Observaciones durante la práctica
Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de inequidades sanitarias. Factores como la distribución del dinero, poder y recursos modifican la morbilidad y la mortalidad de una población determinada. La experiencia durante este periodo de pandemia nos ha demostrado la influencia de los determinantes, no solamente en cómo las personas desafían la enfermedad o las consecuencias de la misma, sino cómo han de adaptar sus creencias personales y sus condiciones, muchas veces limitadas, para afrontar la pérdida de un ser querido, o para lograr su propia estabilidad en la salud mental.5
En la práctica diaria de la salud, no son escasas, por ejemplo, las veces en que se observa al familiar del difunto, culpar de su deceso al sistema colapsado de hospitalización, a la falta de insumos médicos o camas en cuidados intensivos, y hasta al mismo personal sanitario que lo atendió. Sentimientos de culpa donde la gente cree que pudo haber hecho algo mejor por su familiar fallecido, o nunca perdonarse por “haber llevado el virus a su casa” son experiencias que se observan a diario. También la incertidumbre de su propia vulnerabilidad, o la posibilidad de nuevas pérdidas vuelven el duelo una situación social estresante.
De la misma forma, al conversar rutinariamente con familiares o amigos de un paciente fallecido, podemos ver que es frecuente el duelo sin despedida, porque, bien sea por confinamiento, aislamiento y cuarentena, no pudieron asistir al funeral y entierro de su difunto, o incluso dicho funeral ni siquiera se llevó a cabo por motivos de seguridad sanitaria. Y es en los sectores rurales donde más se sufren estas consecuencias, debido a la gran importancia cultural atribuida a la idiosincrasia espiritual, religiosa, étnica y ritualista predominante en sus comunidades.6
Manejo del duelo durante la pandemia
La mayoría de autores coinciden en que el duelo normal por el que toda persona pasa luego de una pérdida es un proceso continuo, en el que cada fase es necesaria para avanzar a la siguiente, teniendo así: la crisis, negación, enojo y depresión, como las fases en que la persona baja su estado anímico. Luego, mientras el paciente va recuperándose, aparecen la etapa de aceptación, y finalmente el aprendizaje.7 Por tanto, es entendible que, ante una alteración de cualquiera de las fases, el proceso no se complete o siga el curso de la manera adecuada.
Tenemos así un problema grave cuando en muchos lugares, sobre todo al inicio de la pandemia por la cantidad excesiva de cadáveres, no se pudo entregar los mismos a sus familiares o incluso nunca supieron de su muerte de una manera certificada luego de su ingreso hospitalario. En estos casos el proceso de duelo fue alterado, y las repercusiones de todo tipo bien pudieron manifestarse como depresión, ansiedad, estrés, miedo patológico, síntomas psicosomáticos, etc.8
Es importante el acompañamiento psicológico en la elaboración del duelo normal, y el tratamiento psicoterapéutico si este duelo se vuelve patológico. Este acompañamiento debe ser empático y orientado hacia las necesidades específicas de la persona, una vez más tomando en cuenta los determinantes sociales de la salud que lo condicionan. Son importantes el contacto directo con la persona afectada, la escucha activa y el respeto.
Se recomienda utilizar estrategias acordes a las creencias o intereses personales, como rituales de despedida que integren a todos los miembros de la familia, tomando en cuenta el enfoque generacional y de género, espiritualidad, religiosidad, etc. También se pueden usar métodos mas innovadores como cartas de despedida simbólicas, cajas de recuerdos del familiar fallecido, entre otras.9
CONCLUSIONES
El duelo es un proceso psicológico normal que se produce luego de una pérdida significativa, en contexto de pandemia se traduce principalmente a la afectación posterior a la muerte de un ser querido. Esta forma de afrontar la pérdida también está relacionada con los mismos determinantes sociales que condicionan la salud mental de las personas,
Se deben crear políticas públicas orientadas a la salud mental, así como fortalecer las ya existentes, a fin de evitar en la medida de lo posible que las desigualdades e inequidades sean otro factor en contra durante la actual pandemia de COVID-19.
