CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS

 

Policlínico Docente "Ramón González Coro", La Habana, Cuba
Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH)

 

 

La comorbilidad y su valor para el médico generalista en Medicina Interna

 

 

Comorbidity and its value for the general doctor in Internal Medicine

 

 

Miguel Ángel Blanco Aspiazu,^I Kou Shunchao,^II Li Xueqing^III

^IDoctor en Ciencias Médicas. Especialista Segundo Grado en Medicina Interna. Máster en Educación Médica. Profesor Titular. Policlínico Docente "Ramón González Coro". [e-mail]
^IIMédico general. Centro de investigaciones y referencias de aterosclerosis de La Habana (CIRAH)[e-mail]
^IIIMédico general. Centro de investigaciones y referencias de aterosclerosis de La Habana (CIRAH). [e-mail]

 

 

 

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RESUMEN

Introducción: La comorbilidad es un fenómeno que complejiza el cumplimiento de las funciones del médico generalista en la atención a pacientes en salas de medicina interna.
Objetivo: Fundamentar las bases de la comorbilidad como variable, en tanto se define en lo conceptual, lo operacional y relaciones esenciales internas y externas con el enfoque en sistema de las funciones del médico clínico en las salas de Medicina Interna de los hospitales.
Material y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica que abordasen la comorbilidad y que facilitaran cumplir el objetivo de la investigación.
Desarrollo: En el plano conceptual se define la comorbilidad como la asociación de enfermedades donde una tiene carácter protagonista Se presenta la definición conceptual de la comorbilidad. La relación entre enfermedades comórbidas puede estar explicada por asociaciones de clara dependencia patogénica o por coincidencia en el paciente sin relación patogénica directa. Existen numerosos y diversos instrumentos para operacionalizarla disponibles para su aplicación en investigación y la práctica clínica.
Conclusiones: Las relaciones entre las diferentes enfermedades son multilaterales y requieren de una interpretación etiopatogénica y fisiopatológica profunda para ser comprendida y analizada en el cumplimiento de las funciones asistenciales, investigativa, docentes y administrativas del médico en salas de Medicina Interna.

Palabras clave: comorbilidad, pluripatología, clínica, medicina interna

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ABSTRACT

Introduction: The comorbidity is a phenomenon that complicates general doctor´s fulfillment of their functions regarding the care of patients at Internal Medicine Wards.
Objective: To base the bases of comorbidity as a variable, insofar it is defined in the conceptual, the operational and essential internal-external relationships with a systemic approach of the functions of the clinical physician in the hospital´s Internal Medicine wards.
Material and Methods: A bibliographic revision that take into account comorbidity and allow to satisfy the objective was performed.
Development: Conceptually, comorbidity is defined as the association of diseases in which one has a leading role character. The conceptual definition of comorbidity is presented. The relationship between comorbid diseases can be explained by associations of a clear pathogenic dependence or by coincidence in the patient without direct pathogenic relationship. There are numerous and diverse instruments available to make it operable for its application in research and clinical practice.
Conclusions: The relations between different diseases are multilateral and need a deep etiopathogenic and fisiopathological interpretation to be understood and examined in the fulfillment of its asitencials, investigative, teaching and administrative functions of the doctor at Internal Medicine wards.

Keywords: comorbidity, multipathology, internal medicine, clinical

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INTRODUCCIÓN

La Medicina Interna es la especialidad generalista dedicada a la atención médica integral del adulto dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, pero fundamentalmente en su nivel secundario. El trabajo del internista exige que el proceso de atención médica tenga necesariamente un enfoque en sistema coherente con varias complejidades.

Los enfermos que reciben atención por los internistas son cada vez más complejos y condicionan el papel creciente de esta especialidad como coordinadora y líder de trabajo en equipo^1,2 o como interconsultante de enfermos complejos de otros servicios de los hospitales.^3,4

Los autores consideran que hay cuatro componentes principales que determinan la necesidad del enfoque en sistema: (Figura)

1. Las complejidades propias del paciente.

2. Las complejas condiciones de desarrollo del trabajo.

3. La elevada variabilidad clínica.

4. La atención en equipo cada vez más creciente y necesaria.

 

 

El caso particular de la comorbilidad merece atención especial y es el objeto de análisis en este artículo.

Las bases teóricas de un concepto son las que reflejan sus esencialidades y constituyen punto de partida para su interpretación en la práctica. La comorbilidad es un concepto que tiene su base filosófica en la Ley de la Acción Recíproca y de la Conexión Universal, la cual concibe el objeto de estudio como un sistema en el que todos sus elementos tienen relación entre sí, al tiempo que el sistema se relaciona con un contexto.⁵ Por lo que consideramos que no basta profundizar en su definición conceptual, sino abordar también las relaciones entre sus componentes y su definición operacional.

 

OBJETIVO

El objetivo de esta investigación es fundamentar las bases de la comorbilidad como variable, en tanto se define en lo conceptual, lo operacional y relaciones esenciales internas y externas con el enfoque en sistema de las funciones del médico clínico en las salas de Medicina Interna de los hospitales.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión narrativa de fuentes bibliográficas que fueron localizadas mediante el motor de búsqueda Google Académico los descriptores: comorbidity, pluripathology en inglés y comorbilidad, pluripatología. Además, se utilizaron artículos de la biblioteca de los autores y la base de datos Scielo de la Biblioteca Virtual de Salud. Las fuentes en idioma inglés y español fueron revisadas y se seleccionaron aquellas que los autores consideraron facilitaron cumplir los objetivos. Se refleja en el texto la descripción e interpretación de la información obtenida de las fuentes que no repetían información de otras originales al alcance. Las mismas aparecen como referencias de este artículo.

 

DESARROLLO

¿Qué es comorbilidad?

Una característica del paciente que va a las salas de Medicina Interna es su edad superior a los 60 años,⁶ la presencia de más de un problema de salud y el riesgo incrementado de complicaciones.⁷

La presencia de más de un problema de salud ha recibido varias denominaciones que precisan claridad.

En España varias sociedades científicas ya han abordado el tema y buscando consenso en definiciones con vistas al desarrollo del enfoque integrador en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica.⁸

Comorbilidad: Presencia de diferentes enfermedades que acompañan a modo de satélite a una enfermedad protagonista⁸ aguda o crónica que es el objeto principal de la atención.

Los autores consideran que la definición de los componentes de la comorbilidad adolece de los mismos problemas que afronta el internista en la práctica al utilizar los términos de síntoma, signo, síndrome y entidad nosológica. Por ejemplo, la fiebre es un síntoma, un signo, un síndrome donde el incremento de la temperatura corporal es el elemento a destacar y es parte también de disímiles entidades nosológicas. El diagnóstico que recibe el enfermo no siempre es acabado en términos de que se suele limitar solo hasta el nivel de entidad nosológica, pero no tiene un enfoque biosicosocial.

Cabe pensar que utilizar la Clasificación Internacional de Enfermedades es la vía para resolver esta confusión. Sin embargo, en la práctica médica habitual se suele dejar fuera de las comorbilidades otros problemas de salud como los denominados síndromes geriátricos y las respuestas emocionales de los enfermos.⁹

Otro término es el de pluripatología. Son pacientes pluripatológicos aquellos con enfermedades crónicas incluidas dentro de 2 ó más categorías diferentes predefinidas (Tabla), en las que resulta difícil establecer los protagonismos, pues en general son equivalentemente complejas y con similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones mutuas. Concepto de Ollero y otros.¹⁰Se identifican aquí tres diferencias con la comorbilidad. Primero, se trata de enfermedades crónicas; segundo, no se logra definir claramente una entidad protagonista y tercero, la lista es limitada.

Definición funcional de paciente pluripatológico. Aquel que presenta enfermedades crónicas definidas en 2 ó más de las siguientes categorías clínicas:¹⁰

La pluripatología, es un término que, según Bernabeu-Wittel y colaboradores, está asociado al anciano frágil, con polifarmacia, usuarios frecuentes del sistema sanitario y con múltiples ingresos hospitalarios. ⁸

¿Por cuáles mecanismos se asocian las enfermedades?

El otro aspecto que complejiza el concepto de comorbilidad es la existencia de variados mecanismos para las asociaciones de enfermedades; la sesgada, la coincidente y la dependiente.¹¹

La comorbilidad sesgada es una asociación falsa que resulta de factores que afectan la real frecuencia de las asociaciones, por ejemplo, el Sesgo de Berkson que consiste en la sobrerrepresentación de asociaciones debido a que mientras más enfermedades tiene una persona más probabilidades tiene de buscar atención médica y ser incluido como muestra en investigaciones.

La comorbilidad por coincidencia, también denominada aleatoria o independiente es la que resulta de asociaciones sin explicaciones patogénicas, en las que la frecuencia de la asociación resulta del producto de las prevalencias de cada enfermedad. Este tipo de comorbilidad es también relevante pues afecta muchas veces las decisiones de tratamiento. El ejemplo más claro es la comorbilidad asociada al incremento de la edad. En el anciano se acumulan enfermedades procedentes de edades previas y se propician los efectos adversos de polifarmacia.^12-14

Finalmente, la comorbilidad dependiente o asociativa, no aleatoria, por conglomerado, es la que tiene como base relaciones patogénicas entre las entidades en cuestión. Esta tiene una frecuencia superior a la esperada por estadística siempre que no existan sesgos.

La aparición de comorbilidad no aleatoria o dependiente puede tener dos modelos explicativos. El modelo de susceptibilidad general a enfermar y el modelo de morbilidad mediada. El primero supone que existe un terreno fértil constituido por factores genéticos, epigenéticos y ambientales comunes para sufrir varias enfermedades. El segundo supone que una enfermedad incrementa o crea un terreno fértil para la aparición de otra enfermedad. Cualquiera de los dos modelos se puede manifestar en un mismo paciente e implican la interacción de factores sociales, psicológicos y de carácter biológico.

La interacción patogénica adquiere significado particular cuando aparece el síndrome geriátrico de fragilidad, considerado un estado que no es solo consecuencia de varias enfermedades, sino también un mediador patogénico para la aparición de enfermedades. Es un síndrome en el que existe disminución de la resistencia y las reservas fisiológicas para compensar (homeoestenosis) del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, lo cual causa mayor riesgo a sufrir efectos adversos para la salud como caídas, morbilidad, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte. ¹⁵

De toda esta complejidad de la comorbilidad se deriva la necesidad de un enfoque de atención médica holístico y centrado en el paciente. Además en el plano investigativo el enfoque de la comorbilidad exige también tener en cuenta sus múltiples aristas, entidades nosológicas cuando estén definidas, así como las reacciones emocionales contempladas en la CIE.

¿Cómo medir la comorbilidad?

La comorbilidad se suele medir de tres formas. Las más simple es mediante la frecuencia de asociación entre dos entidades o problemas de salud.^16-19 Otra variante es por conteo del número de enfermedades presentes en un individuo de forma matemática simple ²⁰ o por medio de escalas de comorbilidad que combinan el número y gravedad de las enfermedades presentes.

El Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC), introducido en 1987,²¹ cuenta con 19 aspectos, cada uno con un puntaje calculado a partir de su influencia en el riesgo ajustado de mortalidad al año, el cual se estableció según el modelo de riesgo proporcional de COX.²² Es muy utilizado, en ocasiones sin fundamentos patogénicos²³ y otras con fundamento, por ejemplo, para predecir hospitalizaciones, reacciones adversas a fármacos, mortalidad y deterioro cognitivo. ^24-28 En el caso de ancianos aunque cumple con la función de predecir mortalidad al año, no tiene en cuenta aspectos de reconocido valor pronóstico como los nutricionales, funcionales y sociales.²⁹ Este índice tiene una variante en la que se suman puntos a partir de la edad del paciente.²⁷

La edad añadida a los índices de comorbilidad incrementa su poder predictivo de mortalidad, tal y como demostraron Incalzi y otros, con el Índice de Comorbilidad que elaboraron para predecir mortalidad en ancianos con ingresos urgentes y además tiene en cuenta la severidad de diversas entidades.³⁰

El Índice de Enfermedades Coexistentes (IEC) fue diseñado por Greenfield y colaboradores,³¹ buscando reflejar las razones del cambio del estado de salud entre el ingreso y el egreso del paciente. Contiene dos subescalas, la de Severidad de la Enfermedad Individual (SEI) y la de Severidad Funcional (SF). La SEI evalúa 14 sistemas corporales, a saber, 5 cardiovasculares, 2 vasculares y 7 no vasculares, en una escala de 0 (no enfermedad) a 4 (en peligro inminente para la vida). Se selecciona el sistema corporal de mayor puntaje. La SF evalúa las limitaciones funcionales en 12 dominios en una escala de 0 (no afectación) a 2 (afectación severa). Se utiliza el dominio funcional de mayor afectación. Luego se utilizan reglas de agrupación predeterminadas para combinar el SEI y el SF para obtener un puntaje entre 0 y 3.

El Conteo de Diagnósticos es un índice que consiste en la suma de los diagnósticos secundarios, lo cual predice la mortalidad general y el uso de recursos hospitalarios.³² Algunos autores han añadido el número de fármacos como consecuencia del conteo diagnóstico.

El puntaje de Enfermedades Crónicas (PEC) es una medida del riesgo ajustado basado en la edad, el sexo y los fármacos dispensados.³³ El puntaje refleja el estado general de salud y se incrementa con el número de enfermedades crónicas, número de fármacos y sus dosis, excluyendo algunos tratamientos sintomáticos.

El Índice de la Agencia de Calidad e Investigación en Atención a la Salud (IACIAS) incluye 30 aspectos de comorbilidad asociados al incremento de la estadía hospitalaria, los costos y la mortalidad en pacientes ingresados por enfermedades agudas.³⁴ Utiliza grupos de diagnósticos relacionados para el conteo de manera que cuenta como una las entidades del mismo grupo. Catorce de las entidades de este índice se han asociado con claridad a mortalidad en adultos mayores. ³⁵

Los diferentes aspectos de estos índices no siempre tienen en cuenta la severidad del deterioro funcional ni la adherencia al tratamiento. Baser y colaboradores demostraron poca colinealidad entre los últimos tres índices mencionados y evidenciaron que cada uno omite aspectos importantes considerados por otros.³⁶

La Evaluación de Comorbilidad del Adulto- 27 (ECA-27) es un instrumento validado en el campo de la Oncología. ³⁷ Clasifica enfermedades específicas y condiciones en 3 grados según su severidad: Grado 1, si descompensación ligera; Grado 2, si descompensación moderada y grado 3, si descompensación severa. Una vez clasificados todos los sistemas orgánicos se otorga un puntaje que atiende a la peor condición presente en el paciente. En caso de que existan dos condiciones moderadas en diferentes sistemas orgánicos o grupo de enfermedades, entonces el puntaje se clasifica como severo. A este instrumento se le señalan como limitaciones el obtener datos de forma retrospectiva, pues puede haber información oculta en las historias clínicas y bases de datos ya sea por su contenido moral o por descuidos al registrar la información. Además no considera comorbilidades con relevancia clínica como las enfermedades de las válvulas cardíacas a no ser que produzcan arritmias o falla cardíaca, ni las anemias crónicas.³⁸

El Puntaje de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (SAA) es de uso en esta especialidad y de probada utilidad en relación con el pronóstico de mortalidad.³⁹ Se describió en 1940 para la evaluación del riesgo perioperatorio.^40,41

Ejemplo de índices de comorbilidad desarrollado para entidades específicas es el Puntaje de Comorbilidad Específico para Epilepsia,⁴² derivado de las comorbilidades que aparecen en los índices de Charlson¹⁷ y Elixhauser³⁴ más reconocidos factores predictores de mortalidad en epilépticos. Sus autores trabajaron con bases de datos y analizaron todos los factores relacionados con la mortalidad de los pacientes epilépticos de manera que incluyeron 11 comorbilidades procedentes de los índices mencionados y otras tres procedentes de la literatura con relación patogénica clara con la mortalidad en un epiléptico, tales como el tumor cerebral, el daño axonal cerebral y la neumonía por aspiración.

Los autores consideran que entre la diversidad de índices de comorbilidad el investigador debe seleccionar aquel que reúna como requisitos:

" Tener en cuenta la edad al añadir puntaje en la medida en que se incrementa la edad del enfermo.

" Tener en cuenta la gravedad de entidades que conduzcan a deterioro de la función de determinado órgano.

" El incremento de su puntaje se asocie a mayor polifarmacia, deterioro funcional y mortalidad.

El médico clínico puede utilizar el conocimiento sobre la frecuencia de comorbilidades en diversas entidades nosológicas para dirigir el diagnóstico hacia las comorbilidades que no estén identificadas. Tanto en la investigación científica, la docencia como la asistencia médica se impone cambiar el enfoque limitado a una entidad índice al extendido a las comorbilidades.⁴³

En el caso del tratamiento farmacológico, las decisiones deben considerar las contribuciones fisiopatológicas de las enfermedades asociadas de manera que los fármacos y sus dosificaciones se elijan como un traje a la medida.⁴⁴

En el área de las investigaciones son múltiples las preguntas de investigación que requieren respuestas.⁴⁵ Basta citar los instrumentos de medición de comorbilidad, su epidemiología, su impacto en costos y calidad, su presencia en las Guías de Práctica Clínica y protocolos de diagnóstico y tratamiento, entre otros.

 

CONCLUSIONES

La comorbilidad es un fenómeno clínico frecuente asociado al envejecimiento y en el que se distinguen relaciones de diverso nivel patogénico entre una enfermedad protagonista y otra u otras satélites.

Existen numerosos y diversos instrumentos para medir comorbilidad y pluripatología, cuya utilización permite describir frecuencias de asociaciones entre enfermedades, pero requiere la interpretación etiopatogénica y fisiopatológica profunda para ser comprendida y analizada en el cumplimiento de las funciones asistenciales, investigativa, docentes y administrativas del médico en salas de Medicina Interna. Este último requerimiento es coherente con la necesidad de la participación del internista en la coordinación y liderazgo de equipos de atención de tales enfermos.

Se infiere que en los protocolos de diagnóstico y tratamiento, así como en las Guías de Práctica Clínica aplicadas en salas de Medicina Interna se deben afrontar las comorbilidades más relevantes según la enfermedad índice abordada.

 

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Recibido: 28 de octubre de 2016.
Aprobado: 12 de enero de 2017.