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Introducción
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una condición común y devastadora que causa la muerte en la tercera parte de los pacientes a los 6 meses y deja a otra tercera parte permanentemente dependiente de la ayuda de otros.1 La ECV es responsable de una vasta carga de invalidez en la comunidad, pues entre 50 y 70% de los sobrevivientes quedan con secuelas y necesitarán ayuda para realizar funciones básicas de la vida diaria; se considera como la primera causa de discapacidad en países desarrollados y la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer.2,3,4
De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad más incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares, muy vinculada con factores de riesgo como la Hipertensión arterial, la Diabetes Mellitus, la obesidad, el hábito de fumar, la Dislipidemia, y destacamos que algunos de ellos forman parte de una entidad clínica conocida como Síndrome Metabólico (SM).
El Síndrome Metabólico fue reconocido hace más de 80 años en la literatura médica y ha recibido diversas denominaciones a través del tiempo. No se trata de una única enfermedad sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de Síndrome Metabólico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular.5
Objetivo
Determinar la relación existente entre la evolución del paciente con Enfermedad Cerebrovascular Isquémica aguda y la presencia de Síndrome Metabólico.
Material y Métodos
Se realizó un estudio analítico, longitudinal prospectivo en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el período de septiembre de 2013 a septiembre de 2014.
Se formaron 2 grupos de pacientes ingresados con diagnóstico clínico y tomográfico de ECV isquémica:
Grupo A: 50 pacientes portadores de ECV Isquémica, quienes cumplieron los criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico, según criterios de ATP III.6
Grupo B: 50 pacientes con diagnóstico clínico y tomográfico de ECV isquémica quienes no fueron portadores de SM.
Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de ECV isquémica (clínico y tomográfico).
Los que cumplieron con los criterios de Síndrome Metabólico.
Quienes dieron su consentimiento informado para participar en la investigación.
Criterios de exclusión:
Pacientes con ECV Hemorrágica.
Pacientes con enfermedad neoplásica, cerebral o a otro nivel.
Pacientes con estudios incompletos.
Técnicas y procedimientos
Para conformar los dos grupos se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
Escala de NIHSS al ingreso, complicaciones neurológicas, complicaciones no neurológicas, Síndrome metabólico, Glicemia, Hipertensión arterial, Circunferencia abdominal, Estado clínico al egreso.
Se aplicó la Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS)7,8 para evaluación de la severidad del daño neurológico al ingreso y para el estado clínico al egreso del paciente.
Los datos se recogieron en una planilla creada al efecto y de ahí fueron vertidas en una base de datos diseñada por los autores de esta investigación.
Se calcularon en la estadística descriptiva las medias y desviaciones estándares para las variables cuantitativas, y número absoluto y porcentaje para las cualitativas.
Para el análisis inferencial se emplearon la comparación de medias entre grupos independientes mediante la prueba t de Student y Chi Cuadrado para las proporciones. Se determinó el riesgo relativo del síndrome metabólico para la aparición de complicaciones. Se trabajó con un nivel de significación α=0,05.
Principios éticos
En primer lugar el consentimiento informado del paciente se integró a una planilla confeccionada al efecto. Se tuvo en cuenta la confidencialidad de los datos de los pacientes, previa aprobación de su participación en dicho estudio a través del consentimiento informado.
Resultados
Tabla 1 Distribución de los pacientes, según escala de NIHSS al ingreso.
| NIHSS al ingreso | Grupo A | Grupo B | ||
| No. | % | No. | % | |
| Leve | 12 | 24,0 | 21 | 42,0 |
| moderado | 14 | 28,0 | 18 | 36,0 |
| moderadamente severo | 9 | 18,0 | 6 | 12,0 |
| severo | 15 | 30,0 | 5 | 10,0 |
| Total | 50 | 100,0 | 50 | 100,0 |
| Media (DS) | 13,2 (8,8) | 8,2 (6,9) | ||
t=3,1616 p=0,0021 gl=8,9
En la tabla 1, se muestra que en los pacientes con Síndrome Metabólico fue más frecuente encontrar pacientes con una Escala de NIHHS con afectación neurológica severa (30%), comparado con el predominio de afectación leve en los que no padecían el síndrome (42%)
La media de la puntuación en la escala NIHSS fue de 13,2 en el Grupo A, correspondiente con moderadamente severo, mientras que en el Grupo B fue moderado con una media de 8,2 puntos. Estas diferencias observadas entre ambos grupos resultaron estadísticamente significativas (p=0,003).
Tabla 2 Distribución de los pacientes, según complicaciones neurológicas.
| Complicaciones Neurológicas | Grupo A | Grupo B | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | |||
| Hipertensión endocraneana | 6 | 12,0 | 6 | 12,0 | NS | |
| Convulsiones | 6 | 12,0 | 2 | 4,0 | 0,026* | |
| Recurrencia de Ictus | 4 | 8,0 | 2 | 4,0 | NS | |
| Transformación hemorrágica | 2 | 4,0 | 1 | 2,0 | NS | |
| Hidrocefalia | 0 | 0,0 | 1 | 2,0 | NS | |
| Síndrome de secreción inadecuada de ADH | 1 | 2,0 | 0 | 0,0 | NS | |
| Frecuencia | 19 | 38,0 | 16 | 24,0 | ||
* p<0,05 (estadísticamente significativa) OR=2.35 IC: 1,72-3,11
Fueron más frecuentes las complicaciones neurológicas en los pacientes con enfermedad cerebrovascular asociado a Síndrome Metabólico (38%) que en los que no lo padecían (24%). La complicación mayor relacionada con la enfermedad cerebrovascular fue la convulsión. Al calcular el riesgo relativo de complicaciones neurológicas para el Síndrome Metabólico se obtuvo un valor de 2,35 con un intervalo de confianza para 95% entre 1,72 y 3,11. (Tabla 2).
Tabla 3 Distribución de los pacientes, según presencia de complicaciones no neurológicas.
| Complicaciones No neurológicas | Grupo A | Grupo B | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | ||
| Bronconeumonía | 20 | 40,0 | 8 | 16,0 | 0,008* |
| Úlceras de decúbito | 14 | 28,0 | 8 | 16,0 | 0,048* |
| Sepsis urinaria | 11 | 22,0 | 4 | 8,0 | 0,050* |
| Deshidratación | 6 | 12,0 | 8 | 16,0 | NS |
| Arritmias cardiacas | 7 | 14,0 | 3 | 6,0 | 0,018* |
| Hiperglucemia | 5 | 10,0 | 1 | 2,0 | 0,020* |
| Flebitis | 3 | 6,0 | 2 | 4,0 | NS |
| Broncoaspiración | 3 | 6,0 | 2 | 4,0 | NS |
| Tromboembolismo pulmonar | 0 | 0,0 | 1 | 2,0 | NS |
| Hipoglucemia | 4 | 8,0 | 1 | 2,0 | NS |
| Frecuencia | 73 | 38 | |||
* p<0,05 (estadísticamente significativa) OR=6.21 IC: 4,88-7,90
En la tabla 3, fue más frecuente la aparición de complicaciones no neurológicas en los pacientes con enfermedad cerebrovascular asociado a Síndrome Metabólico que en los que no lo padecían. Las complicaciones mayormente relacionadas con la enfermedad cerebrovascular fueron la bronconeumonía, las arritmias cardiacas y la hiperglicemia. Al calcular el riesgo relativo de complicaciones no neurológicas para los pacientes con Síndrome Metabólico se obtuvo un valor de 6,21 con un intervalo de confianza para 95% entre 4,88 y 7,90.
En la figura, los pacientes con Síndrome Metabólico tuvieron menor mejoría así como mayor tendencia al empeoramiento en la evaluación clínica al egreso.
Discusión
El Síndrome Metabólico constituye un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de aterosclerosis generalizada y cerebral y, en consecuencia, para la presentación clínica de la enfermedad cerebrovascular isquémica.
Es una entidad compuesta por una serie de alteraciones metabólicas que actúan sinérgicamente, por lo que incrementan el riesgo de desarrollo de Diabetes Mellitus y de enfermedad cardio y cerebrovascular y, aún más importante, aumentan la mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y global.9
El síndrome se encuentra relacionado principalmente con la elevación de triglicéridos, bajos niveles de colesterol HDL, aumento del LDL, incremento en la resistencia vascular, desórdenes de la coagulación, cambios en los niveles hormonales, atenuación del flujo sanguíneo periférico, obesidad central, hipertensión, dislipidemia, distintos grados de alteración en el metabolismo intermedio de los carbohidratos (aunque no necesariamente relacionado con la propia Diabetes Mellitus como componente del Síndrome Metabólico), situaciones clínicas que finalmente conllevan a la progresión rápida de la ateroesclerosis.10
Martín Romano11) y colaboradores, durante el período 2003-2006 registraron 1 050 eventos en 999 pacientes. De ellos, se registraron 653 ECV isquémicas (65%). La mediana de edad fue de 78 años (LI: 19 y LS: 105) y 54% fueron mujeres. El 77% tenía antecedentes de HTA, 31% de Dislipidemia, 18% de cardioembolia probable, 12% de cardioembolia posible, 15% de Diabetes Mellitus tipo 2, 10% tabaquismo actual y 19% tabaquismo pasado. En dicho estudio la mediana de severidad del evento al ingreso valorado por la NIHSS fue de 7, inferior a los valores alcanzados en nuestro estudio tanto por el grupo con Síndrome Metabólico (media=13,2) como por los pacientes que no lo padecían (media=8,2).
A partir de nuestros hallazgos, resulta evidente que la severidad de la enfermedad cerebrovascular aguda al ingreso tomada mediante la escala NIHSS, es peor en los pacientes que sufren Síndrome Metabólico, entre otras causas por la influencia de las comorbilidades que acompañan al síndrome y empeoran su evolución y pronóstico.
En Villa Clara, autores12 encontraron en su estudio que hubo mayor número de pacientes con ECV que a su vez padecían del SM (70,91%) que los que no presentaban la enfermedad (21,82%). La prueba Chi Cuadrado de Pearson demostró una relación altamente significativa entre el SM y la ECV. La relación de desigualdad Odd Ratio mostró que los pacientes con SM tienen 8,7 veces más riesgo de padecer de ECV que los no tienen SM. Predominó el SM en la ECV isquémica.
El Síndrome Metabólico se relaciona con la Diabetes Mellitus y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, y además se asocia a un número creciente de entidades nosológicas. Estas múltiples asociaciones provocan que, además del riesgo vascular aterosclerótico, el paciente portador del SM esté expuesto a múltiples complicaciones que matizan su pronóstico. Esta situación se puede hacer más evidente durante el ingreso de los enfermos por enfermedades agudas o la agudización de enfermedades crónicas.13
En el caso de los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica las complicaciones se ven agravadas por la presencia del Síndrome Metabólico.11
El SM pocas veces aparece como entidad única en un enfermo. Además del grupo de trastornos que lo conforma, se suman otras enfermedades fisiopatológicamente relacionadas que potencian la complejidad de este. Esto explica el predominio de pacientes que tienen dos, tres o más antecedentes patológicos personales entre los del grupo con SM (Grupo A).
Es indudable que una persona enferma en la cual coinciden varios procesos morbosos está más expuesta a la aparición de eventos que pueden entorpecer la evolución satisfactoria, y crear contradicciones terapéuticas que complejizan el manejo del síndrome.14 En este estudio, el SM condicionó una posibilidad dos veces mayor de aparición de complicaciones neurológicas durante la hospitalización y seis veces las complicaciones no neurológicas.
La aparición de complicaciones puede deberse a las diferentes alteraciones de carácter metabólico que conforman el SM por separado, o ser consecuencia del disturbio general del medio interno que subyace en la fisiopatología de la entidad.14
Se dispone de pocos referentes bibliográficos para confrontar estos resultados, pero ante todo ingreso de un paciente con SM se debe estar preparado para la aparición de alguna complicación.
En nuestros pacientes con Síndrome Metabólico, la bronconeumonía, las úlceras de decúbito y la sepsis urinaria fueron las complicaciones más frecuentes y entre las neurológicas primaron la hipertensión endocraneana y las convulsiones.
Rodríguez Bonet15 y colaboradores realizaron un estudio donde concluyeron que el SM puede predisponer a la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias y comporta un riesgo cardiovascular perioperatorio superior al de la población general.
En Bayazo se realizó un estudio en el que se encontró que las personas con SM, independientemente del criterio diagnóstico utilizado, tienen 2,22 veces más probabilidades de presentar ECV, que aquellas sin este síndrome (OR: 2,22, IC: 1,4-3,4, p= 0,0002).
De los factores clínicos y metabólicos aislados como factores de riesgo de ECV solo el hábito de fumar incrementó significativamente el riesgo de ECV (OR: 2,88, IC: 1,2-6,8, p= 0,0136). Los demás factores, en ausencia del SM, no elevaron el riesgo de presentar complicaciones.
El Síndrome Metabólico se ha asociado de forma independiente con una mayor prevalencia de ictus, un mayor riesgo de sufrir isquemia cerebral en el futuro y un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo de origen vascular. Por otra parte, en lo que se refiere a las entidades causales del ictus, el Síndrome Metabólico se ha relacionado con la presencia y la progresión de la aterosclerosis carotidea, con la existencia de infartos lacunares silentes en población sana y muy especialmente con el desarrollo y complicación de la aterosclerosis intracraneal sintomática. En este contexto, la prevención y el tratamiento del Síndrome Metabólico han emergido como una estrategia prioritaria destinada a intentar evitar que en un futuro próximo tenga lugar una eclosión de enfermedad cerebrovascular de proporciones dramáticas.16,17
Un beneficio poco discutido sería la aplicación extensiva y generalizada de los criterios del NCEP-ATPIII para calificar el riesgo de Síndrome Metabólico, ya que el diagnóstico temprano y tratamiento de estos factores podría disminuir la incidencia de DM2, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y la morbimortalidad asociada a estos padecimientos, y aminoran costos a los sistemas de salud en el tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades.
De ahí que consideramos que el conocimiento de las características específicas de esta patología en los pacientes con Síndrome Metabólico es de relevancia para el planeamiento del sistema de salud y distribución de recursos sanitarios.
El estudio en poblaciones mayores permitirá traspolar o no estos resultados a mayor grupo poblacional, lo cual constituye una limitante en este estudio.
Conclusiones
En los pacientes con Síndrome Metabólico, la enfermedad cerebrovascular isquémica fue más severa al ingreso según escala del National Institute of Health (NIHSS). Las complicaciones neurológicas fueron más frecuentes en los pacientes con Síndrome Metabólico con un riesgo dos veces superior; predominaron la hipertensión endocraneana y las convulsiones. El riesgo de complicaciones no neurológicas fue seis veces mayor en los pacientes con Síndrome Metabólico con la bronconeumonía, las úlceras de decúbito y la sepsis urinaria; estas fueron las más frecuentes.
Al egreso, el estado clínico de los pacientes con Síndrome Metabólico empeoró, mediante evaluación por escala de NIHSS, con respecto a los que no padecían el síndrome.
