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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) constituye un problema de salud a nivel mundial por las implicaciones que tiene en la morbilidad y mortalidad de la población mayor de 18 años.1,2La HTA ha sido reconocida como marcador de riesgo cardiovascular global (RCV), y existe la evidencia de que la elevación de la presión arterial (PA) incrementa la probabilidad de aterosclerosis, enfermedad isquémica del corazón, apoplejía, daño renal y mortalidad.3
La HTA y el riñón están estrechamente relacionados. El riñón sufre las consecuencias de la elevación mantenida de la PA, que ocasiona un daño habitualmente uniforme con estrechamiento de la luz de las arteriolas por hialinización y esclerosis. La nefroesclerosis es la consecuencia renal más característica de la enfermedad hipertensiva, de manera que hasta 30% de los hipertensos desarrollarán, aunque de forma lenta, una Enfermedad Renal Crónica (ERC).4
Uno de los principales retos en la evaluación del daño renal en el paciente con HTA esencial, es que cursa durante muchos años asintomática, y es en esta etapa subclínica en la que se producen alteraciones a nivel del endotelio vascular renal, que, de no ser detectadas a tiempo, conllevarían al aumento de la morbilidad y mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) y ERC. Bajo este precepto, surge entonces uno de los desafíos más novedosos en materia de prevención cardiovascular: la identificación de pacientes vulnerables. En este aspecto, todos los esfuerzos están dirigidos hacia la detección precoz mediante el desarrollo de numerosos métodos diagnósticos, y hacia el tratamiento agresivo de las complicaciones en esos pacientes.5Es en esta fase que los biomarcadores de daño renal pudieran representar una opción diagnóstica de utilidad en los pacientes con HTA esencial.6
Es elevada la frecuencia de pacientes diagnosticados de HTA asociados con complicaciones ateroscleróticas agudas (cardiovasculares y cerebrovasculares), sabiendo que estas últimas son la primera y tercera causas de muerte respectivamente en Cuba, y que además toma del riñón como órgano diana clínicamente expresada como el fallo renal agudo y ERC.
La microalbuminuria (mAlb) es un marcador de disfunción vascular generalizada y predictor independiente de riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) y con HTA, así como en la población general, "el riñón es el centinela de la vasculatura". Si la mAlb está presente, es indicación de una permeabilidad incrementada de las células endoteliales e implica la presencia de cierto nivel de lesión de modo que está comprometida la respuesta vascular, por lo que se hace necesario estudiar cómo influye la mAlb en la detección del daño renal precoz en pacientes hipertensos.
¿Constituye la microalbuminuria un marcador de daño renal inicial en pacientes hipertensos sin diagnóstico previo de ERC ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital “Enrique Cabrera” en los años 2016 a 2017?
Esta investigación se realizó con el objetivo de determinar la presencia de Microalbuminuria y su valor como marcador de daño renal en pacientes con diagnóstico de HTA.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de hipertensión arterial primaria en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” durante el período septiembre de 2016 a septiembre de 2017.
El grupo de estudio estuvo conformado por los 123 pacientes de ambos sexos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: Pacientes ingresados con diagnóstico de hipertensión arterial primaria o fueron diagnosticados como tal durante el estudio. Pacientes que estuvieron de acuerdo con participar en el estudio.
Criterios de exclusión: Pacientes con hipertensión arterial secundaria. Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Pacientes con diagnóstico previo de Enfermedad Renal Aguda y/o Crónica. Pacientes con discapacidad mental que no pudieron responder al interrogatorio. Pacientes con tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos.
Variables sociodemográficas: edad, sexo.
Variables epidemiológicas: antecedentes de familiares con ERC, factores de riesgo, tiempo de diagnóstico de la HTA.
Variables clínicas: obesidad, estadio de la ERC, medición de la presión arterial.
Variables de laboratorio: cifras de colesterol, triglicéridos, creatinina, microalbuminuria.
Definiciones
La Enfermedad Renal Crónica se define como la presencia de lesiones renales aunque aún esté conservado normal el FG o de una FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses, y se clasifica en cinco estadios. Las lesiones renales consisten en una serie de anomalías anatomopatológicas o de marcadores bioquímicos renales, como alteraciones de la composición sanguínea o urinaria o imágenes radiológicas anormales.4
Estadio de ERC FGe (ml/min/1,73 m 2 )
Estadio 1 (alto y óptimo) ≥105; 90-104
Estadio 2 (leve) 60-89
Estadio 3a (leve-moderado) 45-59
Estadio 3b (moderado-grave) 30-44
Estadio 4 (grave) 15-29
Estadio 5 (insuficiencia renal) <15
La microalbuminuria se refiere a valores de 30 a 300 mg/24 h, 20-200 µg/min, 30-300 µg/mg o 30-300 mg/g (todos valores equivalentes, pero en diferentes unidades) de una proteína conocida como albúmina en una muestra de orina. Se utilizó en el presente estudio el Test rápido de alta sensibilidad (Microalb-Latex, teniendo como intervalo de referencia: 0.02 - 0.2 gr/l).
Factor de Riesgo: Compendio de condiciones que incrementa la probabilidad de aparición de una enfermedad.
Filtrado Glomerular estimado. La ERC se clasifica en cinco estadios, según la gravedad de la reducción del filtrado glomerular estimado (FGe) con la fórmula de Cockroft-Gault, que fue la aplicada en el estudio: (140-edad) x Peso en Kg.
Creatinina en mg/dl x 72
Si es mujer se multiplica el resultado final por 0,85.4
Los datos se recolectaron en un formulario creado a los efectos.
Para la estadística descriptiva de las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas de las distintas categorías; para las variables cuantitativas se calcularon las medias y desviaciones estándares.
Para el análisis inferencial: Prueba exacta de Fisher (relación de dependencia en tablas de contingencia 2x2). El nivel de significación que se tuvo en cuenta fue 0,05 para adoptar la decisión estadística (sí p<0.05, entonces fue significativo) para un intervalo de confianza (IC) de 95%.
Se calculó el riesgo: Razón de Prevalencia: (RP ≥ 1) de algunas variables para pertenecer a la categoría de factores de riesgos. Utilizamos una curva de eficacia diagnóstica ROC (receiver-operating characteristic) para establecer un punto de corte y determinar la capacidad de la microalbuminuria de predecir un daño renal (FGe <60 ml/min/1,73 m2).
En esta investigación se siguieron rigurosamente los principios éticos relativos al investigador y los relacionados con los procederes de buenas prácticas y el tratamiento de la información (anonimato, confidencialidad y seguridad) con el consentimiento informado de los participantes. Además, fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación y el Consejo Científico de la Institución.
Resultados
Predominaron los pacientes hipertensos mayores de 70 años (40,7%) del sexo masculino (65,0%). (Tabla 1).
En los pacientes estudiados predominó la microalbuminuria (62,6%), con predominio de los pacientes ≥70 años. No se detectó microalbuminuria en los hipertensos menores de 50 años. En el análisis estadístico con diferencia significativa (p=0.000). (Tabla 2).
Más de 90% de los enfermos con microalbuminuria tenían asociados factores de riesgo, el grupo de tres o más factores asociados representó la mayoría (62,3%) con diferencia significativa entre los grupos (p=0,000). (Tabla 3).
Tabla 3 Relación entre la presencia de microalbuminuria y el número de factores de riesgo.
*x2= 25,44, p= 0,000
El 62,3 %, más de la mitad, tenían 3 o más factores de riesgo. Representaron un riesgo mayor de 3 la dislipidemia y la enfermedad vascular con la posibilidad de que los mismos puedan llevar al paciente a una ERC. La prevalencia de los factores de riesgos más frecuentes se relacionan en la Tabla 4. El antecedente familiar de ERC en la presente investigación no representó riesgo. Otros factores de riesgos con significación estadística fueron la obesidad y tabaquismo.
Tabla 4 Prevalencia de factores de riesgo en pacientes con hipertensión arterial y microalbuminuria.
*RP: Razón de prevalencia.
El mayor número de casos tenía más de 11 años de evolución de su HTA desde el diagnóstico (36,6%); le sigue el grupo de 6 a 10 años. (Tabla 5).
Tabla 5 Pacientes según tiempo de diagnóstico de hipertensión arterial y microalbuminuria.
% según grupo con microalbuminuria.
En la serie estudiada no encontramos enfermos en estadio 5 de ERC. Predominaron los pacientes en estadio 3A y 3B. La mayoría de los enfermos tenía un tiempo de evolución de su HTA desde su diagnóstico mayor de 11 años con significación estadística (p=0,000). (Tabla 6).
Tabla 6 Distribución del tiempo de diagnóstico de la enfermedad y estadio de la Enfermedad Renal Crónica.
*x2=29,19, p=0,000
Al realizar el análisis multivariado y la Curva ROC, la microalbuminuria se puede considerar un predictor independiente de daño renal, ya que el área bajo la curva es mayor de 0,5. (Figura).
Discusión
La importancia de los aspectos económicos, sociales, políticas de salud y en la salud individual y poblacional con ERC, explica y justifica el esfuerzo que se está realizando en este campo con el fin de lograr un descenso de su incidencia. Su relación con las enfermedades vasculares, reafirma el interés por buscar nuevos biomarcadores de daño renal, que permitan identificar a las personas con riesgo elevado antes que presenten signos o síntomas clínicos, estratificar su riesgo, y que se puedan aplicar intervenciones precoces, a fin de reducir la morbilidad y mortalidad.
El número de casos de enfermedad renal terminal con diagnóstico primario de HTA está aumentando, especialmente en mayores de 45 años, como consecuencia de la mayor supervivencia de la insuficiencia renal y mayor esperanza de vida. Autores revisados señalan que la HTA constituye en la actualidad el antecedente más prevalente y la principal causa de ERC.7,8) El estudio de Díaz y col. concluyó que la HTA fue la primera causa de ERC en el Servicio de Nefrología de Las Tunas.9
Los cambios demográficos producidos en la sociedad occidental, los que incluyen a Cuba, están condicionando por un progresivo envejecimiento de la población y es un hecho claro que esta situación continuará ocurriendo en las próximas décadas, lo que condiciona una mayor incidencia de enfermos renales añosos como ha demostrado la presente investigación y han señalado otros autores.10,11,12,13
En la presente serie predominó el sexo masculino sobre el femenino. Se sabe que en los humanos el curso de la enfermedad renal no diabética es más agresivo en hombres que en mujeres.14
Predominaron los pacientes con presencia de microalbuminuria, observándose que a medida que avanza la edad se va haciendo más presente este marcador en la población estudiada. La determinación de microalbuminuria en la actualidad es el primer marcador que existe para detectar la existencia de una afectación renal incipiente y fácil de obtener. La importancia de retrasar la progresión de esta enfermedad puede lograrse con distintas medidas de prevención: estricto control glucémico en los diabéticos, modificaciones dietéticas (cantidad de sal, proteínas), cumplimiento del tratamiento farmacológico, eliminación de hábitos tóxicos como el tabaquismo, tratamiento de la hiperlipidemia, control de la hipertensión arterial, etcétera.15
En el “estudio internacional para la evaluación rutinaria de microalbuminuria por cardiólogos en pacientes con hipertensión” (I Search) se encontró que la prevalencia de microalbuminuria en pacientes hipertensos era de 54,64%, resultados aproximados a los nuestros, y se halló además que los pacientes de sexo masculino, con perímetro de cintura elevado, presión arterial sistólica ≥180 mmHg y diabéticos tuvieron con mayor frecuencia microalbuminuria.15
Existen otros factores de riesgo asociados con la hipertensión que repercuten en la progresión de la enfermedad renal: la proteinuria elevada, la dislipidemia, hábitos tóxicos y en el caso de los diabéticos, un mal control de la enfermedad. Todos estos factores conforman un complejo mecanismo de causa añadida a la enfermedad renal crónica que, si no son controladas adecuadamente, hacen que las pocas nefronas que aún funcionan en la enfermedad renal se vayan perdiendo con más rapidez.14,15,16,17
El hábito de fumar, presente en nuestro estudio, representa uno de los factores directos involucrados en la progresión de la enfermedad renal. También se conoce que es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular; las complicaciones de este tipo son la principal causa de muerte en los pacientes con ERC. En tal sentido, desde hace algunos años se obtienen datos sobre la asociación entre el hábito de fumar y el deterioro de la función renal en la población. Los mecanismos involucrados en el daño renal inducido por el tabaquismo incluyen: disfunción de células endoteliales, activación de factores de crecimiento (endotelina I, angiotensina II y TGF-β1), efectos túbulo tóxicos, estrés oxidativo, alteraciones en la coagulación y resistencia a la insulina. Los factores que influyen en el desarrollo de la nefropatía se han estudiado en numerosas investigaciones, varían de acuerdo con la bibliografía, pero en general los más relacionados son hipertensión, hiperglucemia, duración de la diabetes, niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad, hábito de fumar, origen étnico, índice de masa corporal y de cintura-cadera, consumo de alcohol y tabaco, ser mujer, tener más de 65 años, baja escolaridad y tener ingresos económicos menores a los cuarenta pesos diarios.12
En nuestro estudio, los factores analizados fueron el hábito de fumar, la obesidad, la dislipidemia, y se pudo comprobar que a medida que se adicionan factores de riesgo mayor es la probabilidad de presentar microalbuminuria y evolucionar a la ERC. El factor que no estuvo acorde con la literatura revisada fue el antecedente familiar de ERC; sin embargo, se conoce que en ocasiones la enfermedad cursa silente.12,15,18,19,20
En el presente estudio predominaron los pacientes en estadio 3 de la ERC lo que coincide con Terazón Miclín y col. quienes luego de realizar un estudio similar al nuestro en pacientes hipertensos encontraron que predominaron similares resultados para ambos sexos.8
Es importante la labor preventiva desde los inicios del diagnóstico de la HTA por los resultados y su análisis en el presente estudio y las recomendaciones de diferentes autores, sobre todo cuando se ve que la HTA se hace refractaria. La determinación de microalbuminuria puede hacerse desde la atención primaria de salud en el curso evolutivo de los pacientes con cierta periodicidad. De esta forma, el enfrentamiento al problema permite medidas oportunas.21,22,23,24
Los autores declaramos como Limitación del estudio que fue realizado con pacientes ingresados durante un año y no se pudo incluir un mayor número de pacientes hipertensos que cumplían los criterios de exclusión.
Conclusiones
La determinación de la microalbuminuria en los pacientes con hipertensión arterial es un marcador de riesgo importante y sencillo para determinar el daño renal subclínico con evolución hacia la ERC, y está muy relacionado con el incremento de la edad del paciente, los años de hipertensión y la asociación con otros factores de riesgo vasculares.
