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Introducción
En la actualidad el cáncer gástrico ocupa el cuarto lugar en cuanto a la incidencia de cáncer y es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo (10,4 %).1)
La mayoría de los pacientes tienen más de 60 años en el momento del diagnóstico y se presenta con estados avanzados de la enfermedad, pues los estadios tempranos son generalmente silentes. Estas dos características contribuyen a su mal pronóstico. En general la supervivencia a 5 años varía entre 10 % y 25 % en los países occidentales. En Japón, en cambio, el diagnóstico se hace en estadios tempranos hasta en 50 % de los casos, gracias a los programas de tamizaje.2
En 2016, en Cuba, el cáncer gástrico produjo un total de 889 defunciones para una tasa de 7.9 por 100 000 habitantes, además de representar en el hombre la octava causa de muerte por tumores malignos.3,4
El tratamiento del cáncer gástrico, en la mayoría de los casos será quirúrgico, pues al igual que los tumores localizados en el resto del tracto digestivo, dejados a su evolución natural, presentan complicaciones, que necesitan de la intervención quirúrgica como solución. En algunos casos la supervivencia es mayor en los pacientes operados que en los no operados.5,6,7,8,9
El diagnostico precoz y la cirugía radical son los dos medios más importantes para mejorar el pronóstico. Un estudio de supervivencia de adenocarcinoma avanzado en el país muestra que 55 % de pacientes tuvo mejor supervivencia debido al tratamiento quirúrgico y quimioterapéutico completo.2
Es importante realizar el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico incipiente con posibilidades de curabilidad, ya que es la única manera de mejorar el pronóstico. De todo esto se deriva la importancia de una reflexión partiendo del hecho de que no existe estadística institucional que nos permita establecer la sobrevida post-quirúrgica en los pacientes en quienes se realiza dicho tratamiento.
El objetivo de este trabajo es analizar las características clínicas, los resultados del tratamiento quirúrgico y la sobrevida de los pacientes con adenocarcinoma gástrico tratados en este hospital.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal en los pacientes operados con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico en el servicio de cirugía del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Finlay”, durante el período comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2016.
De un universo de 128 pacientes atendidos en ese período, se estudiaron 75 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico.
Se excluyeron aquellos que no recibieron tratamiento quirúrgico, los que en la historia clínica no se recogieron las variables del estudio y los que tuvieron menos de 6 meses de seguimiento.
Los datos se recogieron de las historias clínicas, informes de biopsias y necropsias, y de los libros de consulta externa y salón de operaciones. Toda la información se almacenó en una base de datos con el programa SPSS 23 de la IBM. Las variables analizadas fueron: edad (en años cumplidos), sexo (según género), antecedentes patológicos (diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma bronquial, úlcera péptica, gastritis crónica), forma de realizar la intervención (electivo o urgente), forma de presentación clínica (anemia, masa tumoral, sangrado digestivo, úlcera gástrica, síndrome pilórico, síndrome perforativo), localización del tumor (cardias, fundus, cuerpo, antro), grado de diferenciación del tumor (bien diferenciado, moderadamente diferenciado, poco diferenciado, Indiferenciado), estadio de la enfermedad (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC, IV), tipo de proceder quirúrgico (curativo, paliativo), técnica quirúrgica realizada (gastrectomía proximal, gastrectomía distal, gastrectomía total, resección en cuña, yeyunostomía alimentaria, laparotomía y biopsia), complicaciones posoperatorias y mortalidad. Se utilizó la séptima edición de la clasificación TNM del 2000 propuesto por la Unión Internacional Contra el Cáncer.10 Se consideró cirugía curativa cuando el borde de sección de la pieza extraída fue negativo, según biopsia por parafina, y cirugía paliativa cuando los bordes de sección fueron positivos.
El procesamiento estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 23. Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizó la media o la mediana según la variable analizada, así como la desviación estándar, el rango y la varianza, mientras que para las variables cualitativas se utilizaron las proporciones, el índice y los porcentajes.
Antes de establecer la relación entre variables se realizaron pruebas de normalidad, fijando un alfa de 0.05. Previamente se descartaron del modelo de relación aquellas variables que no tuvieron una incidencia mayor de 50% en la regresión realizada. Para la asociación entre variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson, mientras que las pruebas de independencia y homogeneidad (Chi cuadrado de Pearson) se aplicaron en el caso de las cualitativas.
Para analizar la influencia del resto de las variables sobre la variable cualitativa binaria mortalidad se utilizó un modelo de regresión logística. Finalmente se confeccionaron tablas y gráficos estadísticos que facilitaron la comprensión del estudio.
Por constituir una investigación en la cual se trabajó con historias clínicas y no directamente con los pacientes, no fue necesaria la aplicación del consentimiento informado; no obstante, el proyecto fue evaluado por el Consejo Científico de la institución y se aprobó su realización. Siempre se tuvo como premisa fundamental que los datos serían utilizados solo para el desarrollo de la comunidad científica.
Resultados
El grupo de edad (Tabla 1), más afectado fue el de 70 años y más con 22 (29,2 %) pacientes. Le siguieron en orden decreciente el de 50 a 59 años con 20 (26,7 %) pacientes y el de 60 a 69 con 17 (22,7 %) pacientes. Se muestra que a medida que aumenta la edad los grupos tienen mayor número de enfermos.
En cuanto al grado de diferenciación del tumor (Figura 1), predominó el carcinoma moderadamente diferenciado en 46 (61,3 %) pacientes, le siguieron el bien diferenciado en 12 (16,0 %) pacientes, el indiferenciado en 9 (12,0 %) pacientes y el poco diferenciado en 8 pacientes (10,7 %).
Al cierre del estudio solo 12 (16,0 %) pacientes se encontraban vivos, y 63 (84,0 %) ya habían fallecido. La mortalidad operatoria fue de 8 (6,0 %) pacientes: 2, en shock séptico por peritonitis; 3, en shock hipovolémico por sangrado digestivo alto, 1, por tromboembolismo pulmonar y 2, por bronconeumonía.
Cuando se estableció la relación entre mortalidad global y localización del tumor (Tabla 2), se apreció que el mayor número de fallecidos de la serie correspondió a los tumores del antro con 45 (60,0 %) pacientes, seguido de los tumores del cuerpo con 13 (17,3 %) pacientes. La prueba de Chi cuadrado para este contraste fue de 4,847P=0,183, sin significación estadística. En la serie analizada, 59 % de los fallecidos puede ser explicado por la localización del tumor. R cuadrado de Cox y Snell = 0,590).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según relación entre localización del tumor y mortalidad global.
Chi cuadrado de Pearson 4,847P=0,183
La relación entre la mortalidad global y el estadio tumoral (Tabla 3), mostró que los fallecidos se encontraron mayormente en el estadio IIIA con 22 pacientes, donde se observó asociación estadísticamente significativa (Chi cuadrado de Pearson 16,387, P=0,006). En esta relación se encontró un índice de Wald de 27,71 y p=0,00, aspecto que justifica su inclusión en dicha relación al ser estadísticamente significativa. En la serie analizada solo 20 % de los fallecidos puede ser explicado por el estadio tumoral. (R cuadrado de Cox y Snell = 0,200). Otro número importante de fallecidos lo aportó el estadio IV con 20 pacientes.
Tabla 3 Distribución de los pacientes según relación entre estadio tumoral y mortalidad global.
Chi cuadrado de Pearson 16,387 p=0,006
De los 21 pacientes complicados (Tabla 4), fallecieron 19 (25,3 %), en tanto que de 54 no complicados fallecieron 44 (58,7 %). Esta relación no fue significativa estadísticamente (Chi cuadrado de Pearson 9,108 p=3,40). El modelo permitió establecer el porcentaje de la muestra que pudiera explicar el número de pacientes fallecidos a partir de las complicaciones, la prueba de Chi cuadrado para este contraste fue de 7, 863 p=0,642 estadísticamente no significativo. En la serie analizada solo 10 % de los fallecidos puede ser explicado por las complicaciones (R cuadrado de Cox y Snell = 0,103).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según relación entre complicaciones postoperatorias precoces y mortalidad global.
Chi cuadrado de Pearson 9,108 p=3,40
La relación entre la mortalidad global y la finalidad del procedimiento (Tabla 5) mostró que el grupo de pacientes con un procedimiento de tipo paliativo, tuvo un mayor número de fallecidos (33 pacientes, 44,0 %), que el grupo con un procedimiento de tipo curativo (30 pacientes, 40,0 %). La relación fue estadísticamente significativa (7, 897 p=0,05). El modelo se ajusta, pero solo explica 12 % de los pacientes fallecidos (R cuadrado de Cox y Snell = 0,124).
Discusión
La incidencia de enfermedad por cáncer gástrico aumenta progresivamente con la edad, se sitúa la mayoría de los pacientes entre los 50 y los 70 años en el momento de la presentación. En las últimas décadas, la incidencia de neoplasias malignas se ha incrementado en los pacientes geriátricos; Cuba no está exenta de estos resultados.4 Predominó el grupo etario de 70 años y más. Sin embargo, los países asiáticos presentan una mayor incidencia en los pacientes jóvenes debido a su programa de pesquisa. Fan Zhou11 encontró 152 (3,2 %) resecciones gástricas en pacientes menores de 40 años. El cáncer gástrico es más frecuente en el hombre que en la mujer. En el estudio hubo un predominio del sexo masculino sobre el femenino. Hay coincidencia con estudios cubanos y extranjeros.12,13,14,15
La mayoría de los pacientes se presentan con la forma ulcerada de la enfermedad, lo cual coincide con Sánchez Gaitán,16 quien señala que las lesiones avanzadas son típicamente ulceradas.
En los países asiáticos se ha registrado un incremento progresivo de los tumores de localización proximal,17,18 no así en zonas occidentales. En este estudio predominaron los tumores del antro y del cuerpo gástrico, lo que concuerda con lo investigado por Montoya, et al.19
El grado de diferenciación histológica es considerado un factor pronóstico dependiente del tumor, ya que los tumores bien diferenciados tienen un mejor pronóstico de sobrevida.20 Se encontró un predominio de los tumores moderadamente diferenciados. Escalona,21) también encontró un predominio de los tumores moderadamente diferenciados y del tipo difuso.
Hubo un predominio de la etapa IIIA, lo cual se debió al diagnóstico tardío de la enfermedad. Por otro lado, Csendes22 encontró que 21,4 % de 430 pacientes con adenocarcinoma gástrico, estaba en etapa IIIc y IV, excluyendo a los pacientes con T4a.
La cirugía es la única alternativa terapéutica que ofrece posibilidades de curación del carcinoma gástrico. Esto se constata de forma unánime en muchos estudios,23,24,25 donde la resección curativa (R0) se comporta como un factor pronóstico favorable independiente.
La mayoría de las publicaciones se refiere a resección quirúrgica en etapas tardías de la enfermedad (estadio III o IV).2,21,23,24,25,26) La cifra de pacientes con resección gástrica fue inferior a lo publicado por Csendes,22 quien no la realizó en 35,7 % de los pacientes.
La mortalidad operatoria (10,7 %), fue mayor en el grupo de resección gástrica. Estas cifras son superiores a las reportadas por Sánchez Gaitán,16 quien informa una tasa de mortalidad general de 7,4 % para el grupo nacional y las de otros centros que van de 6,5 % a 8,3 %.
No se encontró una relación estadísticamente significativa entre las complicaciones quirúrgicas y los fallecimientos. Solo 10 % de los fallecidos puede ser explicado por las complicaciones. Otzoy Cun et al,13 informan 14,1 % de complicaciones postoperatorias secundarias a la cirugía gástrica y señala que varían no solo de un país a otros, sino de un centro asistencial a otro en el mismo país. Salazar Abad et al,14 informan 35,4 %, luego de gastrectomía con intención curativa. El porcentaje de complicaciones postoperatorias encontradas en este trabajo estuvo en el rango de las cifras antes señaladas.
Las causas de muerte fueron: shock hipovolémico, shock séptico, tromboembolismo pulmonar y bronconeumonía. Estas fueron superiores a las informadas en investigaciones latinoamericanas27 y europeas.6,28)
La relación entre la mortalidad global y la localización del tumor no fue estadísticamente significativa. En la serie analizada 59 % de los fallecidos puede ser explicado por la localización del tumor. Butte et al,27 estudiaron el cáncer gástrico en pacientes mayores de 75 años, y la supervivencia fue independiente de la ubicación del tumor en el estómago. La supervivencia de los pacientes con un tumor localizado en el tercio superior fue 38,5 %; con un tumor del tercio medio 46,0 %, y con un tumor en el tercio distal 49,0 %.
La relación entre la mortalidad global y el estadio tumoral fue estadísticamente significativa. La mayor cantidad de pacientes se encontraba en estadios avanzados de la enfermedad (IIIA y IV). En la serie analizada solo 20 % de los fallecidos puede ser explicado por el estadio tumoral. Según Butte et al,27 la supervivencia de los pacientes con un tumor avanzado fue significativamente menor que la de aquellos con un tumor incipiente (33,1 % contra 77,1 %) (p < 0,05).
La relación entre mortalidad global y la finalidad del procedimiento fue estadísticamente significativa. El grupo de pacientes a los que se les realizó un procedimiento de tipo paliativo, tuvo un mayor número de fallecidos que el grupo al que se le realizó un procedimiento de tipo curativo. En este el modelo se ajusta, pero solo explica 12,0 % de los pacientes fallecidos. En el trabajo de Butte et al,27 el mayor número de fallecidos se produjo en el grupo de pacientes a los que se les realizó un procedimiento de tipo paliativo.
En los últimos 40 años se han producido notables avances en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer gástrico;29,30 ha aumentado la proporción de pacientes con cáncer incipiente y la resecabilidad, ha disminuido la mortalidad operatoria, y ha mejorado la sobrevida.31
La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo y el uso de la historia clínica como fuente de información secundaria, lo cual se evidencia en el porcentaje de historias que no tenían las variables del estudio y pacientes que no tuvieron el período mínimo de seguimiento.
Conclusiones
La gran incidencia del cáncer gástrico en el mundo asociado al envejecimiento de la población ha traído como consecuencia un aumento de los enfermos ancianos que se someten a tratamiento quirúrgico. En nuestro hospital, los pacientes geriátricos del sexo masculino cuya técnica quirúrgica fue la gastrectomía distal fueron los que predominaron y como forma de presentación prevaleció la forma ulcerada del tumor.
La mayoría de los pacientes se presentó con estados avanzados de la enfermedad, con tumores del antro en estadio IIIA, moderadamente diferenciados. La infección del sitio quirúrgico fue la complicación postoperatoria más frecuente, así como el shock hipovolémico como causa de muerte. El estadio tumoral IIIA y los procedimientos de tipo paliativo fueron las variables que más influyeron en la mortalidad.
