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Introducción
La falta de adherencia al tratamiento es un problema frecuente en la práctica clínica, resulta especialmente prevalente en personas con enfermedades crónicas y afecta directamente a los pacientes, independientemente de su edad y su situación clínica.1
Las consecuencias negativas derivadas de la falta de adherencia terapéutica, pueden ser agrupadas en cuatro áreas: incremento de los riesgos y de la morbimortalidad; mayor probabilidad de cometer errores diagnósticos y de tratamiento; incremento del costo de los servicios de salud; y desarrollo de sentimientos de insatisfacción y problemas en la relación médico-paciente.2
La adherencia terapéutica es un proceso complejo, que está integrado por un componente personal dependiente del paciente y un componente relacional en el que se encuentra implicado el profesional de salud, ambos dirigidos al logro de un resultado beneficioso para la salud.3
En el mundo, la magnitud del grado de no adhesión a los tratamientos de Enfermedades Crónicas, varía de 25 % a 50 % y es mucho mayor en los países en vías de desarrollo, asociado a la pobreza y el menor acceso a los servicios sanitarios.2,3
Los efectos de la no adherencia terapéutica repercuten en los aspectos clínicos, psicosociales y económicos de las personas que requieren tratamientos prolongados.
La no adherencia reduce los beneficios del tratamiento, sesga la evaluación clínica de la eficiencia del tratamiento, conlleva a la prescripción de dosis de medicamentos más altas y, en algunos casos, la prescripción de medicamentos que no son necesarios.4
La falta de conciencia de la enfermedad es el factor no farmacológico principal que puede dificultar la adherencia terapéutica de los pacientes, también se considera que la falta de apoyo familiar y/o social, así como el consumo de sustancias tóxicas (drogas y/o alcohol), son factores que influyen en la baja adherencia.2
El aspecto económico, se manifiesta por las pérdidas económicas relacionadas con el ausentismo laboral, pérdidas en la economía familiar y gastos adicionales por reingreso hospitalario, interconsultas y exámenes adicionales. Estos pacientes presentan más enfermedades médicas concomitantes y mayor prevalencia de síntomas somáticos. Además, generan una mayor demanda de los servicios de salud.4
En el caso del Tratamiento Antirretroviral de gran actividad (TARGA), la prevalencia de la adherencia terapéutica es un proceso complejo que está influido por múltiples factores relacionados con el paciente, la enfermedad, el fármaco, el entorno y el médico.5,6
La aparición de la TARGA modificó la historia natural de la enfermedad, aumentó la supervivencia de estos pacientes hasta llegar a ser considerada una enfermedad crónica. Pero la obtención de estos beneficios requiere mantener un alto grado de adherencia al tratamiento para evitar resistencias, el avance de la infección y la dificultad para encontrar posteriores tratamientos eficaces.7
Medir la adherencia sigue siendo un trabajo difícil y los métodos utilizados para tal fin, aún están por perfeccionarse. Las escalas utilizadas para evaluar el cumplimiento del tratamiento atienden en términos generales, a tres ámbitos: conciencia de enfermedad, actitud hacia los fármacos y tolerabilidad a las reacciones adversas de la medicación.8
En los pacientes que reciben la TARGA, una de las escalas más utilizadas para medir el grado de adherencia es el Cuestionario de Adherencia a la Medicación Simplificado (Simplified Medication Adherence Questionnaire, SMAQ).9 El SMAQ es un método indirecto, poco costoso y fiable; y en la actualidad, a nivel mundial, se ha evidenciado un incremento de su empleo en las investigaciones relacionadas al grado de adherencia a la TARGA. Sin embargo, en el país y específicamente en la Atención Primaria de Salud (APS), hay pocos estudios acerca de la adherencia a estos medicamentos empleando dicho método.
El presente estudio tiene como objetivo identificar el nivel de adherencia a la TARGA y algunas variables relacionadas en personas que conviven con VIH/sida en un área de salud.
Material y Método
Estudio observacional descriptivo en pacientes infectados por el VIH que son atendidos ambulatoriamente en el Policlínico Universitario “Marcios Manduley”, municipio Centro Habana, provincia La Habana, de enero a diciembre de 2018.
El universo estuvo conformado por 254 individuos que reunieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes de 18 años y más, con diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) bajo tratamiento con TARGA.
Fueron excluidos del estudio aquellas personas con una situación física o mental invalidantes que impidió su participación, como por ejemplo pacientes con síndrome de desgaste, pacientes con demencia, entre otras situaciones.
Se seleccionaron 153 pacientes por medio de la técnica de muestreo estratificado por sexo y grupos de edades. El cálculo del tamaño muestral se describe a continuación:
Donde:
N: Es el tamaño de la población o universo (254)
k: Es una constante (1.96) que depende del nivel de confianza asignada, en este caso de 95 %.
p: Es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura.
q: es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p.
n: Es el tamaño de la muestra (153 pacientes)
Se revisaron las historias clínicas y se complementó la información por medio de la aplicación del cuestionario validado SMAQ.9 De acuerdo con este cuestionario, se clasifica a un paciente como adherente al tratamiento, aquellos que responden de forma adecuada a las 4 preguntas cualitativas y si, además, la respuesta a la pregunta 4, es menor o igual a 2 veces y a la pregunta 6, la respuesta es menor o igual a 2 días.6,9
Se estudiaron las siguientes variables:
Género: Según el sexo de pertenencia (masculino o femenino).
Grupo de edades: Escala abierta con 5 intervalos de clases y una amplitud de clase de 10 años, construida a partir de la edad en años cumplidos.
Tiempo de tratamiento: Escala abierta con 3 intervalos de clases y amplitud de 5 años, construida a partir del tiempo que el paciente ha estado recibiendo TARGA.
Reacciones adversas: Según la respuesta afirmativa o negativa del paciente ante la presencia de efectos adversos experimentados con su tratamiento actual.5 Estos fueron englobados de la siguiente manera: Generales (rash cutáneo, decaimento, fatiga), Digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), Neurológicos (calambres, dolor de cabeza, mareos), del Sistema Osteomioarticular (dolores musculares, dolores articulares) y Metabólicos (cambios en la grasa corporal, hiperglicemia, hiperlipoproteinemia).
Se relacionó la adherencia con las otras variables a través de la prueba Chi cuadrado ((2) con valores críticos dependientes del grado de libertad (gl) y significación estadística ɒ = 0,05. Además, se identificaron variables cuyos coeficientes fueron significativamente diferentes de 0 (p< 0,001). El grado de correlación se determinó utilizando el coeficiente tau-b de Kendall,10 el cual se considera estadísticamente significativo cuando p< 0,001. La diferencia de promedios de las variables Grupo de edades y Tiempo de tratamiento en relación con la Adherencia terapéutica, se calculó por medio de la técnica de análisis de varianza (ANOVA) con valores significativos de F superiores a 1. En todos los casos el nivel de confianza fue de 95 %.
En este estudio se tuvieron en cuenta los principios éticos de la investigación científica en humanos11 y contó con el consentimiento informado de los pacientes y la aprobación del Consejo de Dirección del Policlínico Universitario “Marcios Manduley”.
Resultados
De las 153 personas estudiadas que conviven con VIH, la adherencia al TARGA, según el cuestionario SMAQ, fue evaluada de buena en 70,5 % de los casos.
Tabla 1 Relación entre adherencia terapéutica, factores sociodemográficos y aspectos del tratamiento farmacológico
En la Tabla 1, se puede observar que 80,3% de los pacientes eran hombres. El X2 calculado no supera el valor crítico del estadígrafo para un grado de libertad (3,849) por lo que no existe asociación entre sexo y adherencia terapéutica. El valor de p mayor de 0,001, evidencia que no hay diferencias significativas de proporción entre las variables y el coeficiente de Kendall calculado indica que no hay correlación entre variable.
El 28,7 % de los pacientes son menores de 30 años. El X2 calculado supera el valor crítico del estadígrafo para 4 grados de libertad (9,488), por lo que existe asociación estadística entre la edad y la adherencia terapéutica. El valor de p menor de p< 0,001, evidencia diferencias significativas de proporción entre variables. El coeficiente de Kendall indica moderada relación directa entre variables, lo cual significa que a medida que disminuye la edad, disminuye a su vez la adherencia a la TARGA.
El 54,2 % tenían más de 10 años de tratamiento indicado. El X2 calculado, supera el valor crítico del estadígrafo para 2 grados de libertad (5,991) por lo que existe asociación estadística entre los años de tratamiento y la adherencia terapéutica. El valor de p menor de p< 0,001, evidencia diferencias significativas de proporción entre variables. El coeficiente de Kendall indica débil relación directa entre variables.
El 60,7 % de los pacientes refirieron reacciones adversas. El X2 calculado, supera el valor crítico del estadígrafo para un grado de libertad (3,849) por lo que existe asociación entre la presencia de reacciones adversas y la adherencia terapéutica. El valor de p menor de p< 0,001, evidencia que hay diferencias significativas de proporción entre las variables y el coeficiente de Kendall calculado indica ligera relación directa entre variables, lo cual significa que a medida que se presentan más reacciones adversas con la TARGA, aumenta la no adherencia a estos medicamentos.
Tabla 2 Edad y tiempo de tratamiento farmacológico en relación con la adherencia terapéutica
DE: Desviación estándar
En la tabla 2, se puede apreciar que respecto al grupo de edades, la diferencia de promedios es estadísticamente significativa (p<0,001; F= 28,36), por lo que en el estudio realizado la menor edad está asociada a baja adherencia terapéutica.
En relación com el tiempo de tratamiento, la diferencia de promedios es estadísticamente significativa (p<0,001; F= 28,36), por lo que el mayor tiempo de tratamiento con TARGA, se asocia a baja adherencia terapéutica con estos medicamentos.
Discusión
El análisis de los factores asociados a la adherencia terapéutica a la TARGA, ha sido, y sigue siendo, un tema de gran importancia. No obstante, es difícil generalizar los resultados de las diferentes investigaciones y encontrar un método idóneo para evaluar el grado de adherencia. En este sentido, el cuestionario SMAQ, empleado en esta investigación, permitió evaluar el grado de adherencia terapéutica a la TARGA en pacientes con infección por VIH.
La adherencia está relacionada tanto con factores sociodemográficos como factores relacionados con el tratamiento,3,6,12,13,14 y se obtuvo en este estudio una adherencia terapéutica en 70,5 % del total de pacientes. Por su parte, la no adherencia a la TARGA estuvo relacionada fundamentalmente con la menor edad del paciente, el tratamiento de más de 10 años de duración y la aparición de reacciones adversas a los medicamentos empleados.
Según algunos estudios, el sexo femenino se ha identificado como menos adherente y este hecho se ha relacionado con una mayor presencia de efectos adversos y una mayor prevalencia de depresión.15 Otros factores que se han descrito están relacionados con la brecha de género que condiciona mayor vulnerabilidad a la mujer, como el estigma social que aun rodea a la infección por VIH, la prostitución y tener pareja e hijos a su cargo.16,17
A pesar de estos factores descritos, otros estudios como el realizado por Letta y otros,18 en Etiopía y Kleinman y otros,19) en India, coinciden con la actual investigación, al no encontrar relación entre el sexo y la adherencia terapéutica a la TARGA.
En cuanto a la edad, se sabe que está relacionada en cierta forma con la adherencia.14 Algunos trabajos publicados20,21 plantean que la edad puede ser un factor potenciador de la adherencia y que a menor edad, menor adherencia, registrándose una tasa más alta de adherencia en la adultez tardía. Este planteamiento coincide con la investigación realizada.
El tiempo transcurrido bajo tratamiento y la presencia y severidad de las reacciones adversas son una de las principales causas invocadas en la falta de adherencia a los antirretrovirales.6,22,23 La pobre adherencia terapéutica es más frecuente en personas con varios años bajo tratamiento que en aquellas que lo iniciaron en fecha reciente.24
También la aparición de efectos adversos constituye un factor relacionado con la adherencia. Un elevado porcentaje de pacientes abandona el tratamiento para evitar la sintomatología producida por las reacciones adversas, independientemente de las consecuencias clínicas que puedan tener.25 En el caso de los pacientes tratados con TARGA, la aparición de toxicidad es la principal causa de abandono del tratamiento.26
Entre las limitaciones del presente estudio se debe mencionar que el empleo del cuestionario SMAQ, tiene como desventaja la predisposición del paciente a omitir aquellos aspectos negativos de su cumplimiento, así como su carácter retrospectivo, lo que hace que dependa del recuerdo.14 Los autores consideran que esta situación haya tenido influencia en lo referido a las reacciones adversas, siendo una posibilidad considerar como variable confusora de este estudio la diferencia en la percepción de los eventos adversos entre un individuo y otro, lo cual no fue evaluado, pudiendo haber interferido en los resultados obtenidos, acerca de la asociación entre la presencia de reacciones adversas y la adherencia a la TARGA.
Otra limitante se debe al hecho de tratarse de una investigación realizada en un área de salud pequeña, seleccionada por cuestiones de factibilidad.
Teniendo en cuenta que el presente estudio es de tipo transversal, no podría establecerse una relación de causalidad entre las variables estudiadas y la adherencia al tratamiento.
