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Introducción
Durante más de 4000 años el uso medicinal del Plantago major (también conocido como Llantén en Perú) ha sido mencionado tanto en la medicina tradicional persa como en la coreana.1 Sus propiedades medicinales se describieron en el primer tratado de medicina conocido, "El canon de la medicina" de Avicena, e incluyó alivio del estreñimiento, tos, y se utilizó para el tratamiento de heridas.2 A nivel mundial, se han reconocido efectos beneficiosos que incluyen un efecto antiulceroso, antidiabético, antidiarreico, antiinflamatorio, anti conceptivo, antibacteriano y antiviral.3 En Perú, es de uso extendido y se incluye en el tratamiento de heridas.4
El Plantago major no es reconocido como una planta tóxica, sin embargo, algunos estudios han informado efectos adversos5 como ocurre con otras plantas medicinales en nuestro país.6
El objetivo de la presentación se basa en la hipótesis de una posible asociación entre el uso de Plantago major e hipocalemia, efecto adverso que no ha sido reportado previamente en la literatura.
Presentación del caso
Presentamos el caso de una mujer de 38 años sin antecedentes médicos significativos o usuaria de algún medicamento que acudió a la sala de emergencias de una clínica privada con entumecimiento en manos, pies y debilidad en las extremidades inferiores. El examen físico general no mostró alteraciones. En el examen neurológico no se encontró disminución de la fuerza muscular ni alteraciones en la sensación superficial.
Debido a la coincidencia de casos de Guillian-Barré reportados en ese momento en centros de salud en Lima y otras ciudades peruanas, se incluyó pruebas de laboratorio como los descritos en la Tabla.
Tabla Evolución de los resultados de laboratorio
TSH: Hormona estimulante de la tiroides
FT4: Tiroxina libre
El hallazgo más significativo fue la presencia de hipocalemia (K+ sérico: 3,07 mmol/L). La evaluación también incluyó una electromiografía normal, aunque no se autorizó el estudio de líquido cefalorraquídeo pues la paciente solicitó alta voluntaria; sin embargo, se le advirtió sobre señales de alarma y se le prescribió clonazepam.
Debido a la persistencia de los síntomas, setenta y dos horas después fue a la sala de emergencias de otra clínica privada donde se sometió a una nueva evaluación neurológica. En este examen ella se encontró despierta y orientada con función mental superior preservada y fuerza muscular normal y simétrica. Así mismo, se encontró reflejos osteotendinosos 2+ a 4+ y sin reflejos patológicos o fasciculaciones. La marcha y la coordinación eran normales y no se encontró anormalidades en la sensibilidad, signos clínicos de radiculopatía ni signos meníngeos u otra anomalía neurológica.
Las pruebas de laboratorio en esta segunda evaluación se describen en la Tabla 1 confirmando la persistencia de hipocalemia (K +: 2.94 mmol/L). Se le solicitó un electrocardiograma que resultó normal. Por la presencia de hipocalemia se sospechó de parálisis periódica y se completó la evaluación con estudios de función tiroidea que fueron normales. Se le recomendó continuar con clonazepam y una evaluación ambulatoria por medicina interna que ocurrió 24 horas después. Durante la anamnesis en la evaluación ambulatoria, la paciente informó que tuvo implantes mamarios cuatro semanas antes y desde entonces bebió una infusión de Plantago major en dosis de 6 a 8 vasos por día con una concentración no especificada. Tomó la infusión debido a sus conocidas propiedades antiinflamatorias.
Se le sugirió suspender la infusión de Plantago major y se le prescribió un suplemento de potasio oral (61 mmol/día). En la reevaluación 96 horas después, los síntomas desaparecieron por completo y el nivel de potasio se normalizó (K +: 3.71 mmol/L). La paciente continuó asintomática en las siguientes ocho semanas. En la evaluación en la semana ocho, la paciente fue dada de alta con potasio sérico normal (K+: 3.96 mmol/L).
Discusión
La hipocalemia es un trastorno electrolítico frecuentemente asociado con el uso de diuréticos y con un aumento de la mortalidad en pacientes hospitalizados.7 La hipocalemia leve (entre 3,5 y 3,0 mmol/L) suele ser asintomática. En la hipocalemia moderada (entre 3.0 y 2.5 mmol/L) los pacientes pueden presentar parestesia, calambres, debilidad muscular, mialgia y malestar general. En la hipocalemia severa (<2.5 mmol/L) los síntomas pueden incluir cambios en el electrocardiograma, arritmias, rabdomiólisis y parálisis,8 y si no se trata con prontitud, puede causar insuficiencia respiratoria y arritmias fatales.7 Aunque nuestra paciente presentó síntomas que pueden atribuirse a la hipocalemia; inicialmente se asumió que los síntomas correspondían a la hiperventilación por ansiedad a juzgar por la medicación prescrita.
El Plantago major se describe como una planta segura y poco tóxica, sin embargo, se han reportado algunas reacciones adversas tales como náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, hipersensibilidad y dermatitis.9 Hasta el momento del presente reporte, no se ha descrito una asociación con hipocalemia.9 Aunque no hay estudios que evalúan la seguridad del uso prolongado de Plantago major en humanos, un estudio en ratas con 90 días de seguimiento no encontró cambios hematológicos, bioquímicos u otros cambios.10
El Plantago major es muy versátil y tiene una serie de presentaciones tales como cápsulas, píldoras y tabletas.10 La dosis diaria recomendada es de 3 a 5g en polvo, 1 a 3 veces al día y la dosis más común como infusión es de 150 ml, 3 a 4 veces por día.11 Aunque la paciente no espec ificó la dosis que usó, esta puede haber sido más alta que la dosis recomendada como infusión.
Un análisis de los componentes nutricionales y tóxicos del Plantago major mostró bajo contenido de ácido oxálico (6736 mg), fenol y grupos erucicos (3,45 %), todos con bajo potencial tóxico.5,12,13,14 Aunque las secuencias de los eventos sugirieren una causalidad entre el uso de la infusión de Plantago major e hipercalemia, se desconoce el mecanismo de esta asociación.
Por otro lado, aunque se han descrito beneficios del Plantago major incluida una reducción de proliferación celular,15 reducción del estrés oxidativo y nefroprotección,16 las investigaciones se han realizado en ratas y no hay estudios en humanos que determinen el mecanismo de acción para estos efectos.16
Conclusiones
Aunque existe una impresión general de que "lo natural" no produce efectos indeseables presentamos el informe de este caso clínico, que reporta esta posible asociación entre la infusión de Plantago major e hipocalemia sintomática que no ha sido abordado previamente. Del mismo modo, pretendemos mostrar que el uso excesivo de cualquier sustancia, incluso natural, puede tener efectos nocivos en la salud. Por último, nos gustaría enfatizar que siempre el mejor método diagnóstico será una adecuada historia clínica.
