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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) se ha incrementado en un 90 % en el mundo durante las últimas cuatro décadas. La mayor parte de este aumento ha ocurrido en los países de ingresos medios y bajos, impulsado por el crecimiento y envejecimiento de la población.1 La prevalencia mundial de HTA en adultos mayores de 18 años fue de 22 %,2 la presión arterial (PA) elevada fue el principal factor asociado con mortalidad prematura, tras causar casi 10 millones de muertes y más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad en el año 2015.3 En el 2017 se produjeron 10,44 millones de muertes por esa causa.4 Es el factor de riesgo (FR) que más muertes origina de causa cardiovascular en el mundo.4,5
Las enfermedades del corazón constituyeron la primera causa de muerte en Cuba en el decenio 2009-2018, excepto en los años 2012, 2013 y 2014 que fueron superadas por los tumores malignos.6 Dentro de las enfermedades del corazón, las isquémicas fueron las de mayor frecuencia y, en segundo lugar, las hipertensivas, menos en los años 2009 y 2011 que ocuparon el tercer lugar de este grupo.6
La HTA se define como la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) a 140 mm Hg o más o presión arterial diastólica (PAD) a 90 mm Hg o más, o ambos valores inclusive para los adultos.7,8,9 Es una enfermedad silenciosa, raramente causa síntomas en las primeras etapas, por lo que, por lo general, no se diagnostica oportunamente.10
La HTA contribuye a la carga por enfermedades del corazón, cerebrovasculares, insuficiencia renal y a la mortalidad prematura y discapacidad 10. Su control se prioriza como punto de entrada de atención, a las enfermedades cardiovasculares (ECV).11
Un hipertenso controlado es la persona diagnosticada, registrada con tratamiento hipertensivo en la institución de salud, cuya presión arterial esté PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg11) en adultos menores de 60 años; se considera en los mayores de 60, la PAS ≥ 160 mm Hg, aunque, siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales, esta se debe reducir hasta 140 o 150 mm Hg.7
La HTA no controlada en Cuba se asoció, aproximadamente, con una duplicación del riesgo de sufrir muerte prematura por ECV.12 Su control se relaciona con la eficacia del tratamiento farmacológico y la adherencia a este.8 La tasa de control de la hipertensión está relacionada con la eficacia de los programas clínicos para vigilarla.11
El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de que una persona desarrolle un evento cardiovascular durante un período definido.8 Es proporcional al control de la HTA, mientras más controlada, menor será el riesgo.
La asociación epidemiológica, entre ambos, se observa desde valores de PAS > 115 mm Hg.8 Los beneficios cardiovasculares de la presión arterial normal, se extienden desde números tan bajos como 105 mm Hg de PAS y 60 de PAD. Las cifras normales de PA son importantes para la función eficiente de órganos vitales como el corazón, cerebro, riñones y para la salud total y el bienestar.10
Dentro de los factores de riesgo vascular resultó la presión arterial alta el factor causal modificable más significativo para la ocurrencia de infarto cerebral.13) El 51 % de las muertes por enfermedades cerebrovasculares y el 45 % de las producidas por enfermedades isquémicas del corazón se le atribuyen a la HTA sistólica.14) Es el factor de riesgo más frecuente para que se produzca el daño de los vasos sanguíneos,15) originando cambios estructurales arterioscleróticos en las paredes de las arterias,8 lo cual acarrea un incremento del riesgo para las ECV y la insuficiencia renal.14
Las alteraciones estructurales o funcionales de los vasos sanguíneos y/o de los órganos causadas por una elevación de la PA, incluyen cerebro, corazón, riñones, arterias centrales y periféricas y los ojos, es definida como daño en los órganos diana.8,9 Este deterioro le confiere al paciente un alto riesgo cardiovascular.9
Una gran proporción de las enfermedades cardiovasculares y de las muertes a consecuencia de estas se pueden evitar si se controlan los factores de riesgo16,17 como son: dieta inadecuada, consumo nocivo de alcohol, tabaquismo e inactividad física. En la dieta, la disminución del consumo de sal puede ser el mayor contribuyente a la prevención.10
El trabajo realizado por la Comisión nacional técnica asesora del Programa de hipertensión arterial del Ministerio de salud pública en la confección de la Guía cubana para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial puso en manos de todos los profesionales de la salud, un útil y valioso instrumento, que permite el tratamiento integral a todos los pacientes, como base para lograr la prevención y el control de la enfermedad; y con ello la disminución del riesgo cardiovascular individual y poblacional.
Ante la problemática y reto que resulta para el país esta situación de salud, nos propusimos como objetivo de esta investigación, caracterizar la prevalencia y mortalidad por hipertensión arterial en Cuba, en el decenio 2009- 2018.
Material y Métodos
Se realizó un estudio ecológico con la finalidad de caracterizar la prevalencia y mortalidad por hipertensión arterial en Cuba en el decenio 2009-2018.
Para el estudio de las series y los análisis de frecuencia y mortalidad por HTA se tomaron en cuenta las listas con los códigos correspondientes para las enfermedades hipertensivas I10-I15, según la revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), desde el 2009 hasta el 2018.18
Se tuvieron en cuenta las tasas de mortalidad brutas por años en todas las edades por las enfermedades del sistema circulatorio, del corazón y las hipertensivas en Cuba, las tasas de mortalidad por estas últimas, según grupo de edad y sexo, en el período 2009-2018. Además, se exploró la prevalencia de HTA según el sexo y el manejo y control de los hipertensos conocidos en los años 1995, 2001 y 2010, según los resultados de las encuestas nacionales de salud.19
La fuente de información para este trabajo fueron los anuarios estadísticos publicados desde 2010 hasta 2019, por la Dirección nacional de estadísticas (DNE), del Ministerio de salud pública (Minsap) de la República de Cuba, correspondientes a los años 2009 hasta 2018.6) Los datos a nivel mundial se basan en los años más recientes disponibles (2015 y 2016). Los datos se analizaron de forma automatizada. Se elaboró una hoja de cálculo en Excel. Se utilizó estadística descriptiva (frecuencias).
Para este trabajo, se utilizó información publicada por la DNE, accesible a texto completo, sin limitaciones. Los datos se tomaron de registros públicos con informes no identificables de los pacientes, por lo que no se generan conflictos éticos.
Resultados
La tasa de prevalencia total por 100 habitantes de la HTA en Cuba de acuerdo con la dispensarización registrada, por el sistema estadístico de salud pública, desde el nivel primario de atención presentó un ligero incremento desde el año 2009 hasta el 2018 de un poco más de dos puntos porcentuales. En todos los años, la enfermedad fue más frecuente en las personas del sexo femenino, entre tres y cuatro puntos porcentuales, respecto a las del masculino. (Figura 1).
Las prevalencias de HTA identificadas en las encuestas nacionales de salud, en los años 1995, 2001 y 2010 sobrepasaron en más de diez puntos porcentuales a la reportada por la dispenzarización, de acuerdo con los anuarios estadísticos de salud.6
Se observó un marcado incremento en el número de personas dispensarizadas como hipertensos entre el año 1995 y el 2001, no así en el año 2010. Los hipertensos conocidos estuvieron por debajo de las prevalencias globales y próximos a las de la dispensarización, excepto en el año 1995, en el que se reportó más del doble. Los hipertensos tratados dentro de los conocidos oscilaron en el rango de 63,5 y 89,3 %. Los controlados dentro de los tratados alcanzaron un máximo de 55,1 %. (Figura 2).
Se observó un incremento en las tasas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, en las que se incluyen las del corazón y en las hipertensivas, que son enfermedades del corazón, entre los años 2009 y 2018. Las tasas más altas en este período se presentaron en el año 2017, secundadas por las del 2018. (Figura 3).
Las enfermedades del corazón, fueron responsables de la mortalidad del país, como primera causa de muerte en todas las edades en este decenio, excepto en los años 2012, 2013 y 2014. Las enfermedades hipertensivas son la segunda causa de muerte en el grupo de las del corazón, durante este período, salvo en los años 2009 y 2011 que constituyeron la tercera causa6.
Fig. 3 Tasas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, del corazón e hipertensivas. Cuba 2009- 2018.
Las tasas de mortalidad por enfermedades hipertensivas exhibieron un incremento desde el año 2009 hasta el 2018, de 21 a 39,1 por 100 000 habitantes. La tendencia lineal observada fue al incremento. (Figura 4).
Las tasas de mortalidad por enfermedades hipertensivas se incrementaron en la medida que lo hizo la edad, las más altas se presentaron en el grupo de 80 y más. Existió un crecimiento de las tasas de mortalidad comparando los años 2009 y 2018 en los totales por sexos. Resultaron las más elevadas las del año 2018, respecto a los resultados hasta el año 2016 pues las del año 2017 las rebasaron en todas las edades, excepto en las personas masculinas de 20- 39 y las femeninas de 40- 59 años.
En los años que se registraron tasas de mortalidad en los menores de 20 años, estas se igualaron en todos los años. Por sexos, las tasas de mortalidad fueron mayores en el masculino, salvo en las del grupo de edad de 80 y más, y en las totales, de los años 2009 y 2014, que fueron excedidas, por las del sexo femenino. (Tabla).
Discusión
En el decenio 2009- 2018 la prevalencia de HTA en Cuba presentó un ligero incremento. Por sexos, las mujeres, resultaron más afectadas, no así en el mundo y la región, donde los hombres mostraron mayores tasas.2,20 A criterio de los autores, la mayor prevalencia nacional de la enfermedad en el sexo femenino pudiera explicarse por una superior demanda de atención de salud en este sexo, en el contexto de un diagnóstico predominantemente pasivo, a partir de la solicitud de atención médica por parte del paciente.
En el año 2015 la prevalencia mundial de HTA en adultos mayores de 18 años, fue de 22 %, de modo que uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco mujeres la padecían.2 En América fue 17,6 % en adultos; por sexos, 20,3 % en los hombres y 14,8 % en las mujeres.20 En Cuba fue de 21,75 % a tono con lo registrado en el mundo y superando a la región, pero predominaron las mujeres en un 23,65 %,6 al igual que en Bermuda (año 2014) y Curazao (año 2017).21 En el mundo se ha considerado, la pertenencia al sexo masculino otro FR para padecer HTA.9 Similar prevalencia de HTA que Cuba presentaron Guatemala y Honduras en el área.21
Las tres encuestas nacionales de salud de Cuba (años 1995, 2001 y 2010) han mostrado, reiteradamente, prevalencias de HTA19 superiores a las cifras de reportadas por el nivel primario de atención, de acuerdo con los anuarios estadísticos del Minsap de esos años; o sea, existió un número importante de personas con la enfermedad, que no habían sido diagnosticadas por el sistema de atención primaria de salud; por lo que probablemente, esta brecha de registro, se vinculara a una deficiente atención y seguimiento de estos pacientes no conocidos, y por tanto, no controlados. Además, casi la mitad de los hipertensos tratados no estuvieron controlados.
Se impone un trabajo que vaya desde la educación de la población, familias e individuos, en la prevención de los factores de riesgo para la aparición y desarrollo de la HTA, en el conocimiento de esta y de sus consecuencias, hasta la pesquisa activa, para efectuar diagnósticos precoces y tratamientos oportunos, que garanticen su seguimiento y control.
En toda América, los mejores resultados para el control de la HTA, lo exhibió Canadá con 68 %,22) que superó lo identificado en Cuba. En EEUU, tuvieron la presión arterial alta, 34 % de la población, aproximadamente 76 % tomó medicamentos antihipertensivos, pero sólo el 54,4 % tuvieron la condición de controlados.23 Este control es similar al observado en Cuba en el 2010.19 En América Latina y el Caribe, alrededor del 80 % de las personas hipertensas no presentaron control adecuado de su PA, solo una de cada cinco, lo consiguieron. Esto fue excedido en Cuba.
La tasa de tratamiento de la HTA está relacionada con la eficacia del sistema de atención de salud, ya que permite la medicación y demás acciones terapéuticas adecuadas para cada paciente que la padece. La hipertensión sin tratar, habla de la necesidad de intervenciones, en las que el tratamiento reporte los mayores beneficios con respecto a los costos.11 La frecuencia y severidad de las enfermedades y complicaciones derivadas de la HTA no tratada, principalmente a mediano y largo plazos, fundamentan la necesidad de intervenciones, en el nivel primario de atención con vistas a revertir esta situación, más aún en el caso de la población cubana, con crecientes porcentajes de individuos en las edades más avanzadas.
En el estudio de mortalidad de Cairo Saéz et al.24) se observó que padecer la hipertensión, se asoció con una alta mortalidad cardiovascular, en contraste, con los que no la presentaban.
Los indicadores fuertes, que miden el control de la PA, son los de mortalidad, como las tasas de muertes, causadas por enfermedades relacionadas a la hipertensión: tasas de mortalidad por accidentes cerebrovasculares, por cardiopatías isquémicas y por enfermedades hipertensivas.11 Todas están incluidas dentro de las enfermedades del sistema circulatorio que fueron la principal causa de muerte en el decenio 2009- 2018 en Cuba y exhibieron una tendencia al incremento en ese período.
En la medida que aumentó la edad, lo hizo la mortalidad por enfermedades hipertensivas en Cuba en todo el decenio. Lo mismo ocurrió en el mundo en el año 2016, en que, a partir de los cinco años, con el incremento de la edad, también creció la mortalidad por enfermedades hipertensivas, además, murieron más mujeres que hombres,25 no así en Cuba, que murieron más hombres, en ese año y por lo general, en el decenio.
La mortalidad por enfermedad hipertensiva en el mundo en el año 2016 fue 1,6 %, con una tasa cruda 12 por 100 000 habitantes, en los países de ingreso medio alto 2,2 % con una tasa cruda 16,225 y en Cuba 3,74 % y la tasa cruda 33,7.6 Según datos de mortalidad publicados en 2017, las muertes en EEUU por presión arterial alta alcanzaron 9,1 %. Aproximadamente, 77 % de las personas, que tuvieron su primer ataque cerebral, presentaron cifras de la presión arterial superiores 140/ 90 mm Hg.23
La HTA es un serio problema de salud con repercusión importante en el cuadro de mortalidad del país y en el mundo. De su prevención y control dependerá su disminución y con ello la morbi-mortalidad por ECV.
Es fundamental reducir la incidencia de hipertensión, a través de intervenciones dirigidas a toda la población que hagan disminuir los FR comportamentales, con la detección temprana y teniéndolos en cuenta a todos, para así prevenir los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones.17
Todo esfuerzo para disminuir la HTA repercute favorablemente sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.9 Es una ganancia en salud y económica, su detección temprana, su tratamiento adecuado y su buen control.10
Una medida eficiente sería la educación de la población en el conocimiento de la HTA y sus consecuencias, en la prevención de los FR para su aparición y desarrollo. En lo asistencial, se haría necesario realizar, de forma sistemática, pesquisas activas de HTA en la población general y en posibles grupos de riesgo, con el objetivo de efectuar el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y su dispensarización, de este modo se garantiza el adecuado seguimiento y control individualizado de este padecimiento. Ello contribuiría de forma decisiva, a la reducción de la morbi-mortalidad por enfermedades vinculadas a la HTA.
Conclusiones
Las tasas de prevalencia de HTA reportadas en Cuba en el nivel de atención primaria de salud estuvieron en el rango intermedio entre las cifras mundiales y la región de las Américas.
A diferencia de lo reportado en el mundo y la región de las Américas, Cuba presentó mayor prevalencia de HTA en el sexo femenino.
En el decenio la prevalencia general de HTA mostró solo un ligero incremento, en tanto que la mortalidad por enfermedades hipertensivas casi se duplicó.
Estos hallazgos sugieren la necesidad de optimizar la pesquisa sistemática activa de HTA en el nivel primario de atención de todo el país.
