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Introducción
Desde la antigüedad, enfrentar la enfermedad y restaurar el equilibrio biopsicosocial del paciente ha sido el desempeño del hechicero, del sacerdote o del médico. Como parte de su labor, han prescrito toda clase de tratamientos <rituales/pócimas, fármacos y ayudas diagnósticas> sobre piedra/papiro, papel, hasta dispositivos electrónicos. Este proceso, conocido hoy como prescripción, representa el saber del médico en términos de agudeza diagnóstica y eficiencia terapéutica.1
Los ancianos son los mayores consumidores de fármacos y servicios en el sistema sociosanitario. La prescripción prudente exige el conocimiento exhaustivo de los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, considerar la esperanza de vida y evitar terapias preventivas con pronóstico de corta supervivencia. Propiciar su adecuación debe ser una prioridad compartida por los prescriptores. Evaluar su calidad es una urgencia de intervención de grandes beneficios costo-efectivos para las instituciones geriátricas.2
No sólo factores farmacológicos influyen en el éxito de un tratamiento. La falta de evidencia científica, la variabilidad biológica del organismo envejecido, la multimorbilidad, la personalidad y la conducta complejizan el manejo y la decisión final de la medicación. Su inobservancia trae consigo un problema creciente de la geriatría: la polifarmacia; su concepción cuantitativa difiere entre investigadores. El análisis cualitativo implica una medicación potencialmente inadecuada, interacciones y reacciones adversas medicamentosas, la cascadas de prescripción, un incremento de los síndromes geriátricos y la no adherencia al tratamiento médico.3,4,5
Todos los aspectos anteriores hacen que la evaluación clínica multidimensional del anciano, previa a la revisión de la medicación, se convierta en un reto clínico.6 En tal sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta de manera continua la implementación de estrategias de revisión sistemática de la medicación y emitió en 2019 la definición más actual que de polifarmacia se tiene. Este organismo internacional estima la presencia de polifarmacia en un rango del 38,1 % al 91,2 % de la población mayor. Asimismo, plantea que con el empleo de más medicamentos de los clínicamente necesarios, sin una indicación precisa o la prescripción de una dosis inadecuada, también se incurre en polifarmacia.7
Actualmente existen variedades de diseños por consenso que ayudan a evitar la prescripción inadecuada e intentan educar al prescriptor a optimizar la farmacoterapia en el anciano.8 Los criterios STOPP-START constituyen una herramienta de cribado explícita y organizada por sistemas fisiológicos, que son factibles y efectivos en diversos ámbitos sanitarios, entre ellos las residencias de hogares de ancianos. Los criterios STOPP-START relacionan los diagnósticos activos con la lista de fármacos de las historias clínicas y detectan los errores más comunes de los tratamientos.9
En Cuba, el Programa Nacional de Medicamentos define en sus directrices el control de la calidad de la prescripción médica e incentiva investigaciones que detecten resultados negativos por el uso de medicamentos.10 A la par, el país realiza ingentes esfuerzos para mantener los subsidios en centros geriátricos. Cienfuegos, con una situación similar a otras provincias del país, asiste a una progresiva «geriatrización de la medicina», con una alta prevalencia de enfermedades crónicas, minusvalías y problemas de prescripción en las comunidades;3,4,5 sin embargo, no existen investigaciones en el medio residencial que evalúen al anciano con un enfoque multidimensional.
Por todo ello, se define como objetivo de la investigación analizar la complejidad farmacoterapéutica que se presenta en el paciente polimedicado del medio residencial.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. La investigación clasifica en los estudios de utilización de medicamentos, de esquema terapéutico, con elementos de indicación-prescripción.
Universo: 117 historias clínicas de pacientes polimedicados con 60 años y más que residen en los cinco hogares de ancianos disponibles en la provincia.
Escenario: hogares de ancianos que existen en la provincia de Cienfuegos, Cuba.
Período de investigación: comprendido en los meses de junio a julio de 2020.
Definición operacional: polifarmacia <prescripción simultánea ≥ cinco principios activos, incluidos los suplementos>; criterio establecido para el medio residencial.(2)
Procedimientos y operacionalización: la investigación se basó en la revisión de las historias clínicas individuales.
La variable dependiente fue la complejidad farmacoterapéutica, definida por la presencia de tres o más de los indicadores de calidad de vida medidos por la evaluación geriátrica exhaustiva (EGE), la Escala de Puntuación Acumulativa de Enfermedad en Geriatría y los criterios STOPP/START.
La EGE realizada previamente por el médico de asistencia facilitó la valoración centrada en el diagnóstico, aportando las siguientes variables independientes: la edad según años cumplidos (60-74 y ≥75 años) y sexo según la biología (hombre, mujer).
Adicionalmente, el validismo se definió por la revisión de las evaluaciones funcionales de actividades básicas (ABVD) e instrumentadas (AIVD) de la vida diaria. La variable se agrupó en dos categorías: dependiente (cuando las ABVD estuvieron entre B-G y las AIVD mostraron una pérdida ≥ dos funciones) e independiente con limitaciones (cuando las ABVD fueron A y las AIVD estuvieron determinadas por la pérdida de una función).
Se listaron las enfermedades crónicas del anciano y se identificó la enfermedad con el mayor número de medicamentos prescritos. Para cuantificar la comorbilidad se empleó la Escala de Puntuación Acumulativa de Enfermedad en Geriatría.11 Su índice estuvo dado por la fórmula <puntuación total/total categorías endosadas>. La variable se agrupó en dos categorías: comórbido (índice = 2) y multimorbilidad (índice ≥ 3).
La valoración centrada en los fármacos permitió el análisis cuantitativo del número de medicamentos/paciente. El análisis cualitativo definió el tipo de prescripción. Para ello, el patrón de referencia fueron los criterios STOPP/START, según la versión validada y traducida al castellano por Delgado y col.9 La variable se categorizó en dos escalas: prescripción adecuada <en total acuerdo con los estándares de la herramienta> y prescripción inadecuada <siempre que existió incumplimiento de uno o ambos criterios>.
Los medicamentos inadecuados (MI) se agruparon en dos categorías: medicamentos potencialmente inadecuados (MPI) y medicamentos indicados no prescritos (MINP). Los MPI fueron definidos por los criterios STOPP <las prescripciones dependientes o independientes del diagnóstico, las interacciones entre medicamentos y la duplicidad de clases que deben suspenderse, modificarse o sustituirse por otros más seguros y eficaces>. Los MINP fueron definidos por los criterios START <medicamentos pendientes de prescribirse con clara indicación por el diagnóstico del paciente y sin contraindicación para su uso>.
Se empleó el software estadístico SPSS en su versión 22,0. Fueron utilizadas técnicas de tipo descriptivas, distribuciones de frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y de dispersión, la media aritmética, la desviación estándar (X±DS) y el rango de clases. Otras técnicas estadísticas empleadas fueron el análisis multivariado, la prueba 
(con nivel de significación p<0,05 y confiabilidad del 95 %), el Odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC), donde se estableció una fuerza de asociación significativa siempre que OR>1, definiéndose complejidad farmacoterapéutica.
Esta investigación forma parte del proyecto Estrategia de utilización óptima de medicamentos, aprobado por el Comité de ética y el Consejo científico de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, como se realizó a través del estudio de historias clínicas no se requirió consentimiento informado del paciente, no obstante, se hizo necesaria la anuencia de los directivos provinciales y de los directivos de los hogares de ancianos implicados.
Se respetaron los postulados de la ética según la Declaración de Helsinki. La recogida de información fue con fines investigativos, la protección del anonimato fue responsabilidad de los autores.
Resultados
La Tabla 1 muestra que los pacientes polimedicados tenían una edad promedio de 79 años, en correspondencia con el predominio del grupo de los ≥75 años (los adultos mayores). Hubo una mayor representación de hombres, con dependencia para las actividades instrumentadas y con precaria conservación del autocuidado. Se constató la presencia de 63 enfermedades crónicas y procesos del envejecimiento. Todos los pacientes tenían enfermedades intercurrentes, se destacó la hipertensión arterial (HTA), como la enfermedad con mayor prescripción de medicamentos.
Se detectó complejidad farmacoterapéutica en el 76,9 % de los pacientes polimedicados con prescripción inadecuada para los 10 productos prescritos. Tales son los casos de multimórbidos (p<0.003), con dependencia funcional (p<0.001), adultos mayores (p<0.001), hombres (p<0.000) e hipertensos (p<0.001). Los pacientes polimedicados con 11 y más medicamentos no registraron prescripciones inadecuadas.
Tabla 1 Características clínico- farmacológicas del paciente polimedicado y su relación con la complejidad farmacoterapéutica
Se analizaron 716 medicamentos prescritos en la población de estudio, de ellos 216 relacionados con medicación inadecuada. La Tabla 2 representa 14 clases de MPI en 64 pacientes y 10 clases de MINP en 78 pacientes. Las benzodiacepinas (34,4 %) y los neurolépticos (25,0 %) en propensos a caerse y los diuréticos de asas (18,8 %) sin relación con la condición clínica o su uso, como monoterapia en ancianos hipertensos fueron los medicamentos potencialmente inadecuados más prescritos. Otros medicamentos con alta prescripción fueron el ácido acetilsalicílico (17,2 %), los antihistamínicos-H1, la glibenclamida (9,4 %) y los antidepresivos tricíclicos (7,8 %).
Los principales medicamentos indicados omitidos por el prescriptor fueron los antiagregantes plaquetarios y las estatinas (43,6 % para ambas clases), el calcio suplementado con vitamina D (35,9 %) en pacientes con osteoporosis y la metformina (15,4 %) en diabéticos sin enfermedad renal avanzada. Otros medicamentos indicados omitidos fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA (7,7 %) en diabéticos con uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular y de antidepresivos (6,4 %) en ancianos con diagnóstico de depresión.
Discusión
El aumento de la supervivencia lleva aparejado un envejecimiento de la población. Para el 2050 se estima que más del 20 % de la población en países desarrollados sea envejecida.7) Cuba sobrepasa estas cifras desde el 2017 y exhibe un envejecimiento poblacional del 20,8 %.12 La edad promedio de los ancianos registrada en el estudio indica una población envejecida, que sobrepasa la esperanza de vida al nacer de 78,4 años.(12) El predominio de hombres registrados se relaciona con la masculinización (66,0 %) de los hogares de ancianos en Cuba.12
Otros autores registran una asociación entre el elevado número de fármacos/prescripciones y PI en las mujeres, lo cual se justifica por las multimorbilidades que las féminas muestran, con tendencia al mayor número de medicamentos prescritos.1,4,6
Los cambios sociales registrados en el entorno cienfueguero (dispersión geográfica familiar e incorporación laboral extradomiciliaria de la mujer), así como la existencia de condicionantes demográficas y poblacionales (envejecimiento del 20,4 %) conducen a un cambio en el modelo de la familia. Todo ello provoca dificultades para implementar cuidados domiciliarios adecuados y lanzan una alerta a las autoridades sanitarias sobre la necesidad de incrementar las tasas de institucionalización de los centros residenciales para ancianos. Su implementación está regida por estrictas legislaciones universales y gratuidades que exigen una calidad de atención integral.
La búsqueda conjunta de errores de medicación y una evaluación funcional del anciano permitió realizar una valoración más completa de la práctica de la prescripción. Se refleja de forma clara el hecho de que tan malo puede ser prescribir medicamentos de manera inapropiada, como no prescribir fármacos que hayan demostrado una mejora en los resultados clínicos en determinadas enfermedades. La mayor parte de las interacciones farmacológicas o medicamento-enfermedad de relevancia clínica registradas corresponden con las detectadas por Gimeno-Gracia y col.13
La elevada comorbilidad define al anciano como un paciente multimórbido y de alto riesgo de sufrir complicaciones. Además, su fuerte grado de asociación a la polifarmacia, constatado en varias investigaciones, complejiza el manejo farmacoterapéutico y favorece los errores de prescripción.11,14) Por otra parte, la población mayor expresa un patrón modificado de enfermedad con una evolución hacia la cronicidad, lo que generalmente acompaña el elevado número de prescripciones.
Adicionalmente, las combinaciones posibles de enfermedades en el anciano son infinitas, lo que complica el adecuado abordaje farmacológico.14 Un ejemplo de ello es la HTA, factor de riesgo cardiovascular más importante, con una prevalencia del 68 % en personas mayores de 60 años; mientras que la diabetes mellitus es una patología cada vez más frecuente que se presenta agrupada a la HTA.11 Ambas enfermedades son detectadas en el estudio y aparecen prescritas inadecuadamente.
Ante dicha situación, el reto está en cómo simplificar los esquemas farmacoterapéuticos. Sin embargo, en el paciente geriátrico polimedicado con PI por omisión de medicamentos con eficacia demostrada, la balanza en el manejo farmacoterapéutico se inclina hacia un balance beneficio-riesgo desfavorable. Otras condiciones desfavorables lo constituyen la aparición temprana de complicaciones y una peor calidad de vida autopercibida.
La situación evidenciada anteriormente revela que definir las condiciones clínicas debe ser el elemento más importante a tener en cuenta durante la adecuada selección del medicamento. Un ejemplo de ello son los antihipertensivos y los antidiabéticos. Una sola clase farmacológica, como los IECA, optimiza el uso de medicamentos y beneficia ambas enfermedades: la hipertensión y la diabetes.14
Una selección incorrecta no solo compromete el diagnóstico, sino que complejiza el tratamiento y empeora el curso de la otra enfermedad con relativa frecuencia. Estas observaciones intentan revelar las posibles interacciones y sinergias entre fármacos y enfermedades.
Desde el punto de vista clínico, los factores desencadenantes de PI concuerdan con otras investigaciones.15,16,17 García-Orihuela y col.,(18) detectan la presencia de polifarmacia en el 43,0 % de los ancianos, las variables con mayor asociación son: la comorbilidad mayor de seis en el 50 % [OR=7,34; p=0.000] y dos o más prescripciones inapropiadas en el 55-63,9 % [OR=4,48; p=0.000]. De la misma manera, detecta que los fármacos con propiedades anticolinérgicas (18,0 %), los antiinflamatorios no esteroideos (17,1 %) y las benzodiacepinas (13,1 %) son los más prescritos de forma inapropiada.
Sin embargo, los riesgos de PI en el paciente polimedicado son múltiples si se suma el factor de la inercia terapéutica por el médico o la prescripción de fármacos innecesarios. Existe la apreciación errónea de que un amplio arsenal terapéutico puede ser beneficioso para el prescriptor y el paciente. Sin embargo, la disponibilidad de varios medicamentos de una misma clase farmacológica puede sobrepasar la capacidad de conocimientos que de ellos tenga el prescriptor para hacer un uso adecuado de estos, independientemente de las potencialidades de riesgo inherentes al producto en sí.19)
No obstante, la ocurrencia de errores en el proceso de prescripción no es intencional, sino involuntario. Ello se debe, por ejemplo, a la existencia de fuentes no confiables de información, a la ausencia de supervisión, a la falta de educación continuada o a la presencia de hábitos incorrectos de prescripción en farmacología geriátrica.10
Las clases de fármacos más implicados con prescripciones por exceso u omisiones se corresponden con otras investigaciones.13,15 El efecto aditivo que se logra con la asociación de fármacos debe resultar en un beneficio terapéutico específico. Algunos ejemplos lo constituyen: diurético más bloqueadores de los canales de calcio en la HTA, glucorticoides más agonista β-2 inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o IECA más espironolactona en la insuficiencia cardiaca.
Las interacciones de relevancia clínica que entorpecen la evolución y el pronóstico en el anciano son aquellas cuyas consecuencias no resultan beneficiosas sino perjudiciales. Ello se debe a que originan efectos adversos, interacciones con la enfermedad o porque la variabilidad biológica del organismo envejecido proscribe el uso del fármaco previsto, lo cual se incrementa en los más ancianos. La posibilidad de que aparezcan es mayor, en la medida de que mayor sea el número de fármacos que se administren simultáneamente.
Los principales factores de riesgo existentes para una mayor ocurrencia de reacciones adversas a medicamentos en el contexto de la investigación, fueron la edad avanzada, la multimorbilidad relevante, las discapacidades, los errores de prescripción y la polifarmacia en sí.
Muchas diferencias interindividuales en las respuestas a los fármacos tienen una base farmacogenética. Un ejemplo de ello son las isoformas de las familias del citocromo P-450, especialmente CYP3A4 y CYP2D6, que metabolizan un gran número de fármacos en el hígado. Las variantes polimórficas de un solo nucleótido en ambas isoformas pueden afectar la actividad enzimática y, por tanto, alterar el tiempo de vida media del fármaco. Es por ello, que la administración de un fármaco que es un sustrato de CYP, en combinación con un fármaco que es un inhibidor del mismo CYP, puede conducir a la toxicidad por sobredosis del primer fármaco. Muchos prospectos para medicamentos proporcionan información de prescripción que advierte de estas interacciones entre fármacos.3
No obstante, en el anciano son habituales las presentaciones atípicas de reacciones adversas a medicamentos, principalmente en forma de síndromes geriátricos coalescentes, que dificultan su detección e implican un peor pronóstico.3,14) Actualmente existen suficientes evidencias científicas del balance beneficio-riesgo desfavorable y de los grupos pautados para ancianos, como los psicofármacos y los antihistamínicos de primera generación. Sin embargo, la cronicidad del tratamiento y la ausencia de la revisión sistemática del esquema farmacoterapéutico, más allá del tiempo prudencial, favorecen la aparición de los efectos nocivos de la medicación prolongada.
El uso prolongado de benzodiacepinas de vida media-larga <clordiazepóxido, benzodiacepinas> o con metabolismo de larga duración <diazepam> aumenta el riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio y caídas. Al combinarlos con antihistamínicos de primera generación <con importantes efectos anticolinérgicos> potencian los riesgos de los primeros efectos adversos descritos por Rojas-Jara y col.20 De igual manera, Vázquez-Núñez y col.21 registran una prescripción de benzodiacepinas en el 63,8 % de los pacientes que asisten a un centro geriátrico ambulatorio por un tiempo promedio de los últimos seis meses.
Zavala Rubio y col.22 documentan la presencia de PI en 161 expedientes (89 %) que incumplían al menos algún criterio con igual herramienta. Las prescripciones inadecuadas con empleo de uno, dos o tres medicamentos prescritos por exceso fueron del 67,2 %, 25,4 % y 7,4 % respectivamente. Sus resultados difieren de manera parcial de los que se reportan en el actual estudio, cuando resaltan el predominio de antiinflamatorios no esteroideos por períodos mayores a tres meses con evidencias de efectos adversos. Por otro lado, coinciden con los actuales resultados en el uso de ácido acetilsalicílico sin indicación precisa y glibenclamida con riesgo de hipoglucemias en el anciano diabético. Los medicamentos prescritos no indicados concuerdan con los resultados aquí presentados, pero en otro orden de frecuencia: metformina, antiagregantes y estatinas.
Brito-Llera23) al evaluar las prescripciones de 67 ancianos en el municipio Diez de Octubre identifica excesos de benzodiacepinas, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con HTA y duplicidad de antihipertensivos. Adicionalmente, las omisiones se relacionan con fármacos para la diabetes mellitus tipo 2 (DM) y la HTA. Al evaluar la omisión de fármacos con eficacia demostrada, se observó un desbalance en el beneficio-riesgo hacia el lado desfavorable de la condición en cuestión. Tal es el caso de la omisión de estatinas e IECA en este trabajo. Al respecto Ortega-López15 reporta igual omisión y plantea una probable repercusión en la mala autopercepción del anciano por su calidad de vida.
El presente trabajo reporta resultados similares a los presentados por Gimeno-Gracia y col.13) en cuanto a un inadecuado uso de estatinas, agentes orales reductores de glucosa <metformina, glibenclamida> y suplementos minerales, con interacciones potenciales y al menos un 12,2 % de medicamentos contraindicados. Otros datos obtenidos en estudios fiables24 demuestran la eficacia de las estatinas en la prevención de eventos cerebrovasculares y en la reducción de la mortalidad cardiovascular en la DM.
Sin embargo, la omisión más detectada fue la de estatinas, ante la intercurrencia de DM e HTA, como por ejemplo, en ancianos con uno o más factores de riesgo mayor cardiovascular y con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronarias, cerebral o arterial periférica. Tal hallazgo pudo estar relacionado con el desconocimiento de sus beneficios por el prescriptor, o tal vez al insuficiente per cápita del anciano para su adquisición, entre otras determinantes sociales.
Los resultados obtenidos destacan y revelan cómo la polifarmacia y las PI impactan en todas las dimensiones biopsicosociales y atentan contra la calidad de las prescripciones. Una vez establecidas la polifarmacia y las PI empeoran el estado del anciano, lo que puede conducirlo al efecto cascada de prescripción. Si bien, en los sistemas de salud se reflejan áreas de oportunidad, el análisis realizado evidencia una pérdida del aspecto preventivo, integral y con enfoque de riesgos de la medicina familiar en el entorno residencial. Asumir el tratamiento de un anciano implica seguimiento y control estricto.18
La prescripción puede ser adecuada y conveniente en un momento dado, pero la condición clínica puede cambiar y con ella el esquema terapéutico. Si el daño producido por un fármaco es indiscutible, la deprescripción es una opción que implica prevención cuaternaria.8 El desmontaje de la medicación tiene varios matices: la reducción de dosis, su sustitución o retirada, la consideración de la esperanza de vida y evitar terapias preventivas con pronóstico de corta supervivencia.25) La información sobre deprescripción en Cuba8 es un tema novedoso que posee difusión limitada, a diferencia del ámbito internacional.26)
La herramienta empleada es útil, pero por sí sola no va a reducir los riesgos con estos medicamentos por PI; para ello es preciso actuar de modo que todos aquellos profesionales que trabajan con pacientes crónicos y polimedicados desarrollen e impulsen la implantación de buenas prácticas, proporcionando una asistencia cada vez más segura.
El estudio tuvo limitaciones, la más relevante está relacionada con la práctica asistencial. Las posibles valoraciones individuales de la complejidad de la población polimedicada en algunos casos (enfermedades no declaradas o imprecisión diagnóstica) pudieron conllevar a un subregistro de PI. No obstante, atendiendo al objetivo de la investigación, no se realizaron intervenciones en la medicación. Los posibles beneficios clínicos expuestos son solo teóricos.
Conclusiones
Se concluye que los ancianos polimedicados del medio residencial tienen errores de prescripción con grupos o clases de medicamentos de uso frecuente. Los errores abordados en la investigación revelan la presencia de polifarmacia inadecuada y complejidad farmacoterapéutica con una posible amenaza a la calidad de vida del geronte institucionalizado.
