HISTORIA  ARTE Y REUMATOLOGÍA

 

Sir William Osler: el padre de la medicina moderna. Aportes a la reumatología

 

Sir William Osler: the father of the modern medicine. Contributions to the rheumatology

 

 

Miguel Ángel Serra Valdés

MSc. Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana. Cuba.

 

 

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RESUMEN

La figura de Sir William Osler marca el comienzo de importantes conocimientos y aportes en la clínica médica y revoluciona la enseñanza de la medicina. Conocido desde entonces como el padre de la medicina moderna. Su legado fue la enseñanza al lado del paciente; el nuevo currículo, la educación médica y la promoción de la investigación en los estudiantes; el conocimiento de la historia y el humanismo y  el amor a la medicina interna. Tiene más de 1500 publicaciones y aportó a muchas especialidades clínicas, entre las que se encuentra la reumatología.

Palabras clave: William Osler, enseñanza de la medicina, historia de la medicina, clínica médica, aforismos y proverbios.

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ABSTRACT

The figure of Sir William Osler marks the beginnings of important knows ledges and contributes in the medical clinic and revolutionizes the teaching of the medicine. Acquaintance as the father of the modern medicine. Your legate went the teaching at the side of the patient; the new curriculum, the medical education and the promotion of the investigation in the students; the knowledge of the history and the humanism and the love to the internal medicine. It has more than 1500 publications and contributed to many clinical specialities, between those who is found the Rheumatology.

Keywords: William Osler, education medical, history of Medicine, medical clinic, Aphorisms and proverbs.

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INTRODUCCIÓN

La evolución histórica de la Medicina Clínica desde la antigüedad hasta nuestros días, viene marcada en diferentes etapas por personalidades que son dignas de recordar. Sin sus aportes no hubiéramos llegado a los adelantos actuales. Son parte del patrimonio de la humanidad. El conocimiento de la historia de la Medicina nos permite valorar mucho más el aporte del patrimonio existente en ella en la Patología y la Clínica Médica, bases para las restantes especialidades que derivaron de la misma a través de la era moderna y la contemporánea. Con ella evolucionó también la Educación y la Instrucción en esta rama del saber. Desde luego partiendo de la filosofía de cada época y las contradicciones por diferentes tendencias de ilustres figuras dentro de ellas.

De la edad media a la moderna, importantes figuras van revolucionando los conocimientos de la medicina, su enseñanza y creando los primeros recursos tecnológicos.  Es en la segunda mitad del Siglo XIX donde aparece una importante figura de la Medicina Clínica: Sir William Osler, que marca el comienzo de importantes conocimientos y aportes en la Clínica Médica y revoluciona la enseñanza de la medicina. Conocido desde entonces como el padre de la medicina moderna.¹

Constituye el objetivo o propósito de este artículo, hacer un recorrido a través de la búsqueda bibliográfica por su vida, su legado a la Medicina Clínica, sus aportes  a la enseñanza de las Ciencias Médicas y destacar sus aportes a la Reumatología, no existente en su época como especialidad.

 

DESARROLLO

El hombre.

Osler nace el 12 de julio de l849 en Bond Head, Canadá oeste (ahora Ontario), hijo de un clérigo anglicano y estudió en la Universidad McGill en Montreal, Quebec, donde obtuvo el doctorado en Medicina en 1872. Reconocido por su aprendizaje, después de graduado cursó estudios de postgrado en Europa por 2 años. Amplió sus conocimientos en la Universidad de Londres, donde estudió fisiología entre 1872 y 1873, y los completó en Berlín, donde conoció a Rudolf Virchow. En Berlín y Viena, entre los años 1873 y 1874, llevó a cabo su formación de clínica en los hospitales.²

En 1875, contando con 26 años de edad, fue Profesor en la misma Universidad, y un año después, en 1876, trabajó como patólogo en el Hospital General de Montreal. En 1878 aceptó el puesto de doctor en el Hospital General de Montreal. Aprendió en esa época de Arthur Conan Doyle y del maestro de éste, Joseph Bell, el método de Zadig, que fue tomado de "Zadig or Destiny", una novela escrita en 1747 por François Marie Arouet, más conocido como Voltaire. Zadig tenía una afinidad por la naturaleza y por cada detalle trivial, lo que utilizaba para realizar descripciones majestuosas, como Sherlock Holmes. Este método, pensaba Osler, era importante para aplicarlo en el diagnóstico médico, sobre todo para las descripciones que se realizaban en las historias clínicas para poder realizar los diagnósticos. Hoy podemos compararlo con la Semiografía. En 1884 es captado para dar clases en la Universidad de Pensilvania, en los Estados Unidos de América. [Figura 1] En 1888 fue nombrado Jefe de la Cátedra de Clínica Médica y del Servicio de Clínica del Hospital Hopkins.^2,3

Figura 1. Sir William Osler

 

En 1893, a los 44 años de edad, inauguró la Escuela de Medicina del Johns Hopkins como Clínico y profesor, contribuyendo a su liderazgo, junto a personalidades médicas como William Henry Welch como patólogo, William Stewart Halsted como cirujano, y Howard Atwood Kelly como ginecólogo. Juntos constituyeron "los cuatro grandes del Hospital Johns Hopkins".^2-4

En 1904 se trasladó a Inglaterra, a la Universidad de Oxford, donde fue nombrado Profesor Regio o Real de Medicina (catedrático designado directamente por el rey o la reina), que ocupó con brillantez durante 14 años y recibe el título de Sir de manos de la corona real británica. [Figura 2] Muere en Oxford el 29 de diciembre de 1919. Después de su muerte su valiosa colección de libros, entre los que se encontraban escritos y publicados por él, formó parte de la Biblioteca de Historia de la Medicina de la Universidad McGill, que fue fundada en 1929.^2,3,5,6

El eminente clínico. Sus aportes  y sus enseñanzas como maestro.

Figura 2. Dr. William Osler

 

La concepción de la Medicina Interna como un ámbito para relacionar los progresos científicos con la clínica médica tradicional fue captada por médicos notables a fines del Siglo XIX y comienzos del siglo XX. Su paradigma fue el Dr. William Osler. En 1890, Osler tenía 41 años y era el clínico más destacado en Norteamérica, Profesor de Medicina y Médico Jefe en el Hospital de la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore. Le incomodaba la escasez de textos que mostraran la experiencia de los clínicos norteamericanos y criticaba la forma en que estaban organizados los pocos disponibles, porque se basaban en criterios anatomopatológicos para agrupar enfermedades con naturaleza disímil. Además, repetían conocimientos clínicos clásicos sin considerar las novedades que aportaban las revistas científicas de la época. Osler criticaba también la polifarmacia empírica y basaba sus propios tratamientos en las medidas de higiene y confort del paciente, en su alimentación e hidratación adecuadas, tratando de que la naturaleza y la energía vital del paciente fueran la fuente de su mejoría.^4,6,7

Ante la Academia de Medicina de Nueva York alguna vez dijo, y cito: ……"El método de enseñanza más natural, es que  el estudiante comience con el enfermo, continúe con el enfermo y termine sus estudios con el enfermo, utilizando conferencias como herramientas y como medios que conducen a su fin. Enséñeles el modo de observar, suminístreles suficientes hechos que observar, y así las lecciones saldrán de los hechos mismos"…... También afirmaba que "la medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre".⁵  Así, introdujo la enseñanza de la medicina al lado del enfermo en las salas hospitalarias y la importancia de los conocimientos de Semiología y Técnicas de exploración, así como corroborar los diagnósticos o los errores mediante la autopsia. Innovación sin precedentes en su época. De esta forma hizo aportes importantes en la enseñanza de lo que llamaba "el  diagnóstico en la práctica clínica", que por sus características tuvo muchos puntos de corte a lo que llamamos hoy "el método clínico". Le correspondió el mérito del nuevo diseño curricular de la Escuela de Medicina Johns Hopkins.^2,7-11

Fue admirador de la escuela de Hipócrates y del talento de  Sydenham. Para Osler la educación en la medicina era el reconocer los aciertos y a la vez las equivocaciones de las que había que aprender y lamentar. "La Ciencia y el humanismo no pueden evitar las desgracias implantadas por el error; pero estos dan adquisiciones de conocimientos". Osler enseñó partiendo del principio de la  diversidad biológica, que las enfermedades no era igual en cada paciente en cuanto a la presentación de todas las manifestaciones clínicas y en el curso clínico de la misma. Que los desafíos de la Medicina estaban en que dos cuerpos no eran iguales, no se comportaban enfermos iguales. Consideró la investigación fundamental, sobre todo para la prevención de las enfermedades infecciosas.  Enseñó la necesidad de conocer y ayudar a los pacientes en sus problemas sociales, la mejor asistencia al pobre que no podía pagar, el principio del alivio del dolor y del sufrimiento humano, el principio de como practiquemos con calidad  la medicina así será reconocido nuestro profesionalismo.^2,7-11

Estimulado por sus colaboradores y por una gran empresa editorial, Osler escribió su tratado sobre «Los Principios y la Práctica de la Medicina» (The Principles and Practice of Medicine, designe for de use of practitioners and students of Medicine), donde volcó su experiencia y una recopilación del conocimiento clínico, fisiológico y fisiopatológico de su época. En pocos meses fue el texto más popular en Norteamérica y se extendió al mundo. Osler lo actualizó en 7 ediciones, hasta 1909. Después de su muerte, sus discípulos publicaron hasta la edición 16 en 1947, traducida al francés, alemán, español y chino. El libro de Osler reflejó la quinta esencia de la Medicina Interna: "el conocimiento médico abarca no sólo las características clínicas de las enfermedades sino también su epidemiología y relaciones con la salud pública, incorporándole los descubrimientos atingentes de la medicina experimental, la microbiología, la bioquímica y otras materias básicas".^7-11

En las primeras décadas del siglo XX nacieron una a una las llamadas subespecialidades de la medicina interna, hoy conocidas también como especialidades paraclínicas o derivadas de la clínica, ante la necesidad de circunscribir la dedicación de los internistas en ámbitos en que pueden profundizar su experiencia. Esta necesidad se hizo más obvia cuando apareció una tecnología de alta complejidad, que sólo podía dominarse dedicándole mucho tiempo. Nadie concebiría en el siglo XXI a un médico capaz de manejar la endoscopia digestiva, la cardiología intervencionista, la ecocardiografía, controlar procedimientos de diálisis extracorpórea y los laboratorios de inmunología y de hormonas. Una gran proporción de internistas se incorporó a este fraccionamiento progresivo del quehacer profesional. Esta proporción ha variado según la época histórica, en países y regiones dentro de un país, influida por las necesidades de la población, la disponibilidad local de tecnología compleja y otros factores económicos y sociales del desarrollo.³  Pero ya Osler se adelantaba a dar aportes no solo a la Clínica, sino a las ramas que emergían de ella y que fueron tomando su nombre posteriormente poco a poco.

Aportes de Osler al campo de la Reumatología.

Osler mediante la observación cuidadosa de los pacientes y la correlación con las autopsias practicadas hizo las primeras contribuciones a enfermedades que hoy forman parte del campo de la Reumatología.

A pesar de que Kaposi en el año 1872 hace las primeras descripciones del lupus en las lesiones en la piel, clasificándolas como forma aguda y crónica, le corresponde a Osler el mérito en 1904 de la descripción de los componentes clínicos y anatomopatológicos del lupus eritematoso sistémico (LES) que venía estudiando en series de autopsias desde 1885. Demostró que existían  lesiones sistémicas que partían de lesiones vasculares características, produciendo la afectación de diversos órganos, las cuales le dio el nombre de vasculitis. Aunque no conocía la causa de las mismas, describió la enfermedad con afectación articular, lesiones cutáneas pleomórficas, afectación gastrointestinal, endocarditis, pericarditis, nefritis,  lesiones hemorrágicas en la piel y formaciones nodulares en la yema de los dedos que llevan su nombre. Describió que la enfermedad tenía un curso crónico con recidivas o crisis que podían durar meses y después períodos de remisiones. Describió la forma de endocarditis no infecciosa verrugosa de esta enfermedad junto a Libman y Sacks. Posteriormente junto a Gross, Baehr, Klemperer y Schifrin concluyó que las lesiones sistémicas del LES podían presentarse en pacientes que aún no presentaban lesiones cutáneas.^7,12,13

Un gran número de enfermedades infecciosas estudiadas y descritas por él, se presentaban con artralgia y verdaderas artritis, lo que desde el punto de vista sintomático, constituyen diagnósticos diferenciales para la Reumatología. En 1900 en conferencia en el Johns Hopkins Hospital Medical Society, describió una enfermedad caracterizada por asma con cianosis, lesiones purpúricas, artromialgias y eosinofilia. Posteriormente es lo que se correspondió con el  Síndrome de Churg-Strauss.⁷ 

Otros aportes en la Medicina Clínica.^{1,2,4,7,14-21}

En 1888 describió la entidad clínica denominada "edema angioneurótico" en su variante hereditaria. En 1988 también postuló la posibilidad de que un tipo asma fuera secundario a reflujo gastroesofágico, lo que llamó, asma gástrica.

En 1896, dio a conocer un tratamiento de la enfermedad de Addison con extractos adrenales frescos de cerdos. En 1988 hace la primera descripción del Síndrome de Cushing. En 1900 publicó junto al patólogo canadiense John McCrae, su experiencia clínica en 150 pacientes con cáncer gástrico. El signo o maniobra de Osler se utiliza para detectar la pseudohipertensión, que es cuando la presión sanguínea medida con el esfigmomanómetro es artificialmente alta, debido a la calcificación de la pared arterial. La maniobra es positiva si el pulso a la palpación persiste, aún si no se escuchan latidos con el estetoscopio, luego de inflar el manguito del esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica.  Entre 1985 y 1908 estudia y describe las características de la endocarditis infecciosa incluyendo los nódulos que llevan su nombre. Como gran observador describe lo que se conoce como facie maligna de la endocarditis infecciosa, blanco grisácea o amarillo sucio con seriedad trágica del paciente.

También se conoce como fenómeno de Osler a la aglutinación plaquetaria (que describió mientras estuvo en Londres). Con la denominación de síndrome de Osler también se conoce al síndrome de la vena cava inferior. Se denomina enfermedad de Rendú-Osler-Weber-Dimitri (también conocida como telangiectasia hemorrágica hereditaria), a una enfermedad con múltiples malformaciones vasculares en la piel y en las mucosas, además de fístulas pulmonares. Se llama síndrome de Osler a los dolores cólicos con típica irradiación al dorso, acompañados de ictericia, escalofríos y fiebre intermitente, debidos a la litiasis biliar en la ampolla de Vater, lo que aportó al campo de la Cirugía y Gastroenterología. Se conoce como enfermedad de Osler-Vaquez a la policitemia rubra vera. Signo de Osler se denomina a la pigmentación ocre en la esclerótica en la ocronosis. Se conoce como tríada de Heschl-Osler a la asociación de neumonía, endocarditis y meningitis en un mismo paciente producida por neumococo. Al igual que con la endocarditis, describió magistralmente la angina de pecho (o enfermedad de Heberden) y la obstrucción de la vena cava inferior.

Publicó más de 1.500 trabajos, entre artículos en revistas médicas, libros y monografías. Escribió algunos ensayos sobre historia de la medicina, como "La evolución de la medicina moderna", "La medicina en la magna Inglaterra"; "El joven Laënnec"; "La evolución de la medicina interna"; "El crecimiento de la verdad"; "Las viejas humanidades"; "La nueva ciencia", "Michael Servetus" y otros  Aparte de su libro The Principles and Practice of Medicine, donde fue de los primeros en señalar que el manejo de la apendicitis debe ser eminentemente quirúrgico,  fue escritor y editor del Quarterly Journal of Medicine en 1908 en Inglaterra. Osler fue un gran coleccionista de libros de Historia de la Medicina. Después de su muerte su colección de más de 7.000 volúmenes formó la parte principal de la Biblioteca de Historia de la Medicina de la Universidad McGill, conocida como la librería Osleriana, que fue fundada en 1929.

Algunos de sus aforismos y proverbios más relevantes:^7,21-24

"Estamos en esta profesión por vocación, no por negocio; una vocación que exige constantemente auto-sacrificio, devoción, amor y ternura hacia sus semejantes. Al caer a un nivel puramente empresario, su influencia desaparece y la auténtica luz de la vida se apaga. Deben trabajar con espíritu misionero, con un aliento de caridad para sobreponerse a las pequeñas envidias de la vida".

"Ver enfermos (Práctica) sin leer libros (Teoría) es como navegar en el mar sin tener cartas de navegación, pero leer libros sin ver enfermos es como nunca navegar".

"Ser buen médico significa poseer conocimientos y tres H: Humanidad, Humor y Humildad".

"El arte de practicar la medicina sólo se aprende con la experiencia"

"La medicina se aprende al lado del enfermo y no en el aula".

"Mirar, razonar, comparar y controlar. Dos ojos no ven igual la misma cosa, ni dos reflejos reflejan la misma imagen".

"Vivid en la clínica".

 

CONSIDERACIONES FINALES

La entrega total a la Medicina de personalidades como Osler, forman parte del patrimonio de la humanidad en este campo. Su ética y humanismo lo caracterizó siempre, así como la sencillez y volcar sus conocimientos y experiencias a sus discípulos sin arrogancia ni egoísmo. Sus enseñanzas y aportes están hoy más vigente que nunca cuando enseñamos a nuestros alumnos y residentes la importancia de la Semiología y las Técnicas exploratorias y no depender solamente de la  tecnológica. Esa que no está al alcance de todos.

Entre otros, el legado de Osler fue: la enseñanza al lado del paciente; el nuevo currículo, la educación médica y la promoción de la investigación en los estudiantes; el conocimiento de la historia y el humanismo y  el amor a la medicina interna.

El 1° de enero de 1920 se realizó su funeral en Oxford. Su cuerpo fue cremado y sus cenizas reposan en la biblioteca Osler de la Universidad de McGill. Como filósofo, que también lo era, decía: "No deseo más epitafio que la mera inscripción en mi tumba, que enseñé a mis alumnos medicina en las salas del hospital". Así se hizo por su esposa quien muere 9 años después y sus cenizas reposan junto a él, "al padre de la Medicina Moderna".^7,21,22

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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"El mejor médico,  como el general exitoso, es el que tenga menos equivocaciones. La prevención y corrección de las equivocaciones son  tarea primaria en la medicina.". William Osler.

El autor refiere no tener conflicto de intereses.

Recibido: 6 de febrero de 2015
Aprobado: 21 de marzo de 2015
Publicado: 31 de mayo de 2015

 

 

Contacto para la correspondencia: Dr. Miguel Ángel Serra Valdez. E-mail: [e-mail]
Hospital General Docente "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.