ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Artrocentesis e inyecciones intra y periarticulares con corticoesteroides

 

Arthrocentesis and periarticular injections and intra corticosteroid

 

 

Ricardo Suárez Martín ^I, Yusimí Reyes Pineda ^II, Ana Marta López Mantecón ^II, Yanileydys Hernández Muñiz ^III, José Pedro Martínez Larrarte ^IV

^I MSc. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna y 2do Grado en Reumatología
^II MCs. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y 2do Grado en Reumatología
^III Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Reumatología
^IV MSc. Especialista de 2do Grado en Reumatología

 

 

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RESUMEN

Se realiza una revisión de la bibliografía del tema, con el objetivo de actualizar a los profesionales de la salud que utilizan este proceder, aliviar sus pacientes y dominen las indicaciones, contraindicaciones, dosis y frecuencia de su uso acorde con el tipo de medicación usada.

Palabras clave: artrocentesis, inyecciones intrarticulares, inyecciones periarticulares, corticoesteroides.

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ABSTRACT

A review of the literature of the subject is performed, with the aim of upgrading the health professionals who use this approach, relieve their patients and master the indications, contraindications, dosage and frequency of use according to the type of medication used.

Keywords: arthrocentesis, intraarticular, periarticular injections, corticosteroids.

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INTRODUCCIÓN

La primera descripción del líquido viscoso que hay dentro de la cavidad sinovial, se atribuye a Paracelso  y fue realizada a principios del siglo XVI. No fue hasta 1930 en que la aspiración del líquido sinovial para su análisis con fines diagnósticos fue realizada de forma sistemática. Pemberton (1935), recopila numerosos estudios sobre los componentes del líquido sinovial y las técnicas empleadas para extraer dicho líquido, y Ropes (1953) describe la técnica de la artrocentesis para el análisis del líquido sinovial.^1,2

En estos años, era frecuente aspirar el líquido sinovial de las articulaciones hinchadas y distendidas con el fin de aliviar las molestias y el dolor, sin embargo, la reacumulación inmediata del líquido y la frecuencia de las sepsis repetidas limitaron su uso, comenzando a inyectar en la articulación un amplio surtido de sustancias con fines terapéuticos con muy pocos éxitos, como el formol, la glicerina, el ácido láctico entre otras otras, hasta el uso de la procaína a partir de 1940 con un alivio transitorio para la artrosis de rodillas y la bursitis del hombro.^3,4

En 1950, Hollander comunico una discreta transitoria y mejoría  en 25 rodillas afectas de artritis reumatoide que habían sido infiltradas con cortisona, obteniendo mejores resultados en los próximos años con el uso del acetato de hidrocortisona.^5,6

El primer reporte del uso de glucocorticoides intrarticular (GCIA) en la rodilla fue realizado por Miller y su equipo de colaboradores en 1958, y  Hollander en 1960 publicó una serie de más de 100.000 infiltraciones realizadas en articulaciones, bolsas y vainas tendinosas en 4.000 pacientes que padecían de diferentes afecciones describiendo los resultados beneficiosos y las complicaciones asociadas a esta técnica. A partir de esos reportes,  la aspiración y la infiltración terapéutica de las articulaciones y los tejidos periarticulares se convirtieron en una parte habitual  del tratamiento reumatológico, para el tratamiento en niños y adultos, de diferentes enfermedades articulares y periarticulares, existiendo numerosos reportes de su eficacia, y las medidas de seguridad óptimas que deben tenerse para evitar su posibles complicaciones.^7,8

Esta revisión tiene como objetivo, revisar los conceptos actuales en la utilidad de la artrocentesis e infiltraciones articulares, identificar los medicamentos y las dosis más utilizados y  divulgar los problemas más frecuentes asociados a las complicaciones que pueden asociarse a la misma.

 

DESARROLLO

La artrocentesis no es más que la punción articular ya sea con el objetivo de extraer líquido sinovial para su estudio o evacuación, así como la administración de medicamentos como corticoides, anestésicos, ácido hialurónico, antagonistas de los receptores de interleuquina-1, anti-TNF (infliximab) y plasma rico en plaquetas (PRP), como parte del tratamiento local de las articulaciones periféricas con inyecciones intrarticulares  (IA). ^9,10  Este procedimiento se realiza en las articulaciones diartrodiales, siendo considerado un procedimiento útil, para un número amplio de artropatías con beneficios posibles sobre los tratamientos sistémicos como  reducción de otros efectos colaterales del tratamiento sistémico,  tiene relativamente pocos eventos adversos y menor costo de los medicamentos. En general es un procedimiento seguro y relativamente sencillo, que pueden llevarse a cabo de forma habitual en una consulta ambulatoria. Estas inyecciones también pueden ser realizadas en estructuras partes blandas del sistema osteomioarticular como vainas tendinosas y bursas.^11-13

Pocos procedimientos en la práctica médica tienen tanta capacidad de proporcionar un diagnóstico definitivo como la artrocentesis, asociada con el análisis del líquido sinovial, y pocos métodos alivian tan eficazmente los síntomas de las estructuras articulares dolorosas o hinchadas como la IA de glucocorticoides.

Una de las características básicas del tratamiento con inyecciones es su carácter selectivo, con posibilidad de administrar el fármaco optimo en el lugar donde se desarrolla el proceso patológico. Esto requiere una técnica de punción/inyección específica para cada localización y estructura anatómica, articular o de tejidos blandos.

Normas para la aplicación de las  inyecciones intrarticulares (IA) y de inyecciones periarticulares (IPA) o de partes blandas

. Realización del procedimiento por personal especializado y entrenado.

. Conocimiento anatómico de las estructuras articulares y tejidos blando a infiltrar.

. Explicar al paciente el procedimiento, sus riesgos y beneficios.

. Es necesario, obtener la firma de un consentimiento informado.

. Elegir la vía de acceso más cómoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada.

. Elegir la vía de acceso con la que se esté más familiarizado.

. Tener el material preparado antes de iniciar el procedimiento. 

. Realizar el procedimiento de manera aséptica:

. Limpieza del área a infiltrar, primero con alcohol y después con povidona yodada, utilizando gasas mejor que algodón y marcar el punto a infiltrar.

. Manipulación aséptica  del material de infiltración utilizando guantes estériles y paños estériles de protección si es preciso.

. La aguja para cargar la jeringa debe ser diferente de la que se usa para realizar la infiltración

El calibre y la longitud de la aguja deben ser apropiados para la articulación que se vaya a infiltrar; así mismo, el volumen de la jeringa debe ser proporcional al volumen de líquido que se va a inyectar y al calibre de la aguja (en efecto, si se utiliza una jeringa grande con una aguja muy fina, se presenta demasiada resistencia al realizar la inyección).

No inyectar un volumen superior al que pueda contener la articulación:

. Interfalángicas 0.3 ml

. Metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF), 0,5 ml

. Radiocarpianas, 1 ml

. Codos, hombros y cuellos de pie, 2 a 3 ml

. Caderas, 3 a 5 ml

. Rodillas, 5 a 10 ml

Anestesiar previamente los planos superficiales con una aguja fina, en caso de utilizarse agujas de grueso calibre (para evacuación de líquido sinovial)  o para la inyección de áreas muy sensibles.

. Introducir la aguja con prudencia.

. Si se está en cavidad articular, aspirar antes todo el líquido sinovial que pueda haber.

. Antes de inyectar el fármaco, cerciorarse mediante aspiración de que no se está en vía vascular.

. Si se infiltra próximo a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes para evitar lesionarlo.

. No vencer resistencias inesperadas a la introducción de la aguja.

. Atenerse a las indicaciones y contraindicaciones.

. Elegir el fármaco adecuado.

. Si es necesario, una vez retirada la aguja hacer presión en el sitio de punción para una hemostasia adecuada.

. Recomendar reposo de la articulación tratada durante 24 a 48 horas.

. En ocasiones para la infiltración de determinadas articulaciones como las MCF, interfalángicas proximales (IFP) o trapeciometarcarpiana (TMC) es necesario auxiliarnos de un ayudante.

. Esperar 4 semanas antes de realizar una segunda infiltración y si después de 3 infiltraciones no hay mejoría,  no repetir otra infiltración.

Independientemente de la sustancia que se vaya a inyectar en una articulación, es fundamental la observación de las técnicas de asepsia y antisepsia: limpieza de la superficie cutánea, uso de material estéril y desechable. La inyección de sustancias que hayan sido preservadas de manera adecuada, para asegurar su eficacia y minimizar la posibilidad de efectos adversos por introducción degérmenes o pirógenos en la cavidad articular. Deben respetarse ciertas normas de aplicación.

Indicaciones de la artrocentesis^14,15

. Artritis con derrame no diagnosticada*

. No inflamatoria (leucocitos < 2.000/mm3)

. Inflamatoria (leucocitos > 2.000/mm3)

. Séptica (leucocitos > 50.000/mm3)

*Para tratar de definir el diagnóstico

. Gota [cristales de urato monosódico monohidratado]

. Seudogota [cristales de pirofosfato calcico dihidratado (CPPD)]

. Artritis séptica (tinción de Gram rara o cultivo)

Otras indicaciones¹⁵

. Artritis con diagnóstico conocido y grandes derrames de líquido sinovial con o sin  tratamiento

. Evacuaciones  repetidas del líquido sinovial con fines de tratamiento en artritis sépticas

. Evacuación del líquido sinovial previa a la administración de medicamentos (esteroides), se observa un mayor efecto del medicamento según estudio realizado.

La aspiración del líquido sinovial está indicada en cualquier articulación que presente un derrame notable, con fines de evacuar el líquido sinovial para aliviar síntomas y su análisis, o puede intentarse en aquellas articulaciones en las que no se aprecia un derrame importante con fines de análisis para su estudio y poder definir un diagnóstico. El análisis del líquido sinovial  generalmente aporta información si el mismo es de causa inflamatoria o no, orientando al diagnóstico de la artropatía, como puede ocurrir en las artritis sépticas o por depósito de cristales en las que da el diagnóstico definitivo.

En las artritis sépticas la artrocentesis es una indicación de urgencia, ya que permite el diagnostico,  la evacuación repetida del líquido acumulado con lavado de la articulación, pudiendo asociarse  a la administración de antibiótico localmente o no, suele ser un complemento del tratamiento sistémico con antibióticos. Aunque en la actualidad en casos de artritis séptica, es de mayor utilidad la artroscopia como tratamiento adyuvante del tratamiento con antibióticos.¹⁶

Las articulaciones con derrames detectables pueden aspirarse para aliviar las molestias, con o sin una inyección de otros medicamentos.

Los objetivos del tratamiento local con corticoides son:^17,18

. Aliviar o suprimir la inflamación y sus manifestaciones clínicas.

. Prevenir o recuperar la limitación funcional.

. Acelerar la evolución favorable del proceso.

. Evitar secuelas y alteraciones estructurales.

. Sustituir, disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos, ineficaces, con efectos secundarios o contraindicados.

Inyecciones articulares con glucocorticoides (IAGC)

Las IA están indicadas si se quiere obtener un rápido alivio de los síntomas y los signos provocados por la inflamación, con fines analgésicos o para lograr la recuperación de la movilidad de una extremidad o de un grupo de articulaciones y poder así iniciar cuanto antes un programa de rehabilitación. Finalmente, el riesgo de deterioro rápido en una o varias articulaciones, podría también constituir una indicación, aunque existe controversia sobre esto.¹⁹ La  IA en una articulación consigue una concentración prolongada del fármaco en la sinovial y en el líquido sinovial, lo que produce el máximo efecto antinflamatorio local y minimiza el riesgo de sus efectos sistémicos. El efecto local depende de la potencia antinflamatoria del GC, de su solubilidad (que determina el tiempo que permanece en la sinovial) y de la dosis utilizada.^19,20

Las IA e IPA están indicadas en las artritis, artropatías no inflamatorias y en los reumatismos de partes blandas localizados (bursitis, tendinitis, tenosinovitis) así como  en otros trastornos no articulares generalmente con buenos resultados. Las mismas se pueden realizar a ciegas o auxiliadas de medios de imagen (resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computarizada (TAC), ultrasonido y fluoroscopia, sobre todo en articulaciones de difícil acceso (caderas, sacroilíacas, MTF entre otras).^20,21

Indicaciones inyecciones intraarticulares (IA) y  periarticulares o de partes blandas (IPA)

Genéricas

Enfermedad con componente inflamatorio y doloroso, de localización mono u oligoarticular que afecte a cualquier estructura del aparato locomotor, articular o de tejidos blandos.

Enfermedad poliarticular con componente inflamatorio y con predominio de mayor severidad de afección a nivel mono u oligoarticular.

. Insuficiencia del tratamiento farmacológico y/o rehabilitador.

. Necesidad de recuperación funcional rápida.

. Cuando estén contraindicados otros tratamientos.

. Para contribuir a la rehabilitación y prevenir la deformidad articular o las secuelas funcionales.

Especificas

. Artritis:

. . Artritis reumatoide (AR).

. . Artritis reumatoide juvenil (ARJ).

. . Artritis idiopática juvenil (AIJ).

. Espondiloartropatías: En las articulaciones periféricas y articulaciones sacroilíacas  estas con técnicas de imagen (TAC, Fuoroscopía, RM y US) y entesitis.

. Artritis inducida por cristales: (gota y pseudogota)

. Oligoartritis de inicio reciente no diagnosticada.

. Artritis postraumática.

Otras enfermedades

. Sarcoidosis.

. Artritis en el curso del lupus eritematoso sistémicos.

Otras artropatías no inflamatorias

. Artrosis.

. Artritis postraumática.

. Artritis a desarreglos articulares internos.

. Artritis hemofílica.

. Otros usos: posterior al tratamiento quirúrgico por artroscopia, dolor sacroilíaco no inflamatorio.

. Disfunciones de la articulación temporomaxilar.

Genéricas

En general, se considera que la IAGC posee buena efectividad en las articulaciones que presentan artritis activa. Probablemente, una de las indicaciones más obvias sea la presencia de una monoartritis o de una oligoartritis de origen no infeccioso,  que quizá, no amerite el uso de una terapia sistémica y en las enfermedades poliarticulares con persistencia de la actividad inflamatoria en una o más articulaciones a pesar del tratamiento específico, también están indicadas las infiltraciones.²¹ Entre los factores que se asocian con una mejor respuesta a las IAGC están los cambios radiológicos menos graves, la presencia de derrame en el momento de la infiltración y su evacuación satisfactoria en dicho momento.^22,23 Si después de realizar  una o dos IAGC no hay mejoría, no es lógico continuar realizando el proceder. Hay muy buena experiencia en la artritis reumatoide (AR), la artritis reumatoide juvenil (ARJ), artritis idiopática juvenil (AIJ), la artritis inducida por cristales (gota, pseudogota),  las artritis periféricas observadas en las espondilortritis y otras artritis de causas variadas (LES, Sarcoidosis etc.). Prácticamente todos las articulaciones pueden ser infiltradas. No modifican la enfermedad ni sustituyen el tratamiento modificador de las mismas, es un tratamiento más cuando una o dos articulaciones se hacen resistentes al tratamiento modificador de la enfermedad base.   

Específicas

Artritis

Artritis reumatoide (AR): La eficacia de IAGC, en la AR están avalados por múltiples estudios realizados, desde que Hollander,²⁴ las puso en práctica desde los años 50 del siglo pasado, con buenos efectos, los cuales se han ido incrementando con el uso de GC más eficientes y duraderos. Los más usados en la práctica clínica son: Acetonido de triamcinolona (AT), hexacetonido de triamcinolona (HT),  acetato de metilprednisolona (AMP). Los  GC sintéticos (AMP, AT y HT) son cinco voces más potentes, menos solubles y sus efectos locales pueden durar semanas o meses a diferencia de la AH.²⁵  El tiempo de permanencia medio de los distintos esteroides se relaciona con la duración de su efecto clínico.

McCarty (1972) comunicó que el 88 % de los pacientes con AR, logró la remisión durante un promedio de 22 meses en las articulaciones pequeñas de las manos y muñecas, con una evolución mucho mejor que la de las articulaciones contralaterales de los mismos pacientes que no habían sido infiltradas con HT.²⁶  Otro estudio realizado por este mismo autor se realizó 956 IAGC en 140 pacientes, con un promedio de seguimiento de 7 años, el 75 % de las articulaciones infiltradas permanecía en remisión. En esta serie, los pacientes recibieron alrededor de dos infiltraciones durante el primer año de tratamiento y un promedio de 0,6 infiltraciones por paciente una vez al año durante los siguientes 15 años, en este estudio se hacía hincapié en la inmovilización con férula durante 3 semanas para las articulaciones de la extremidad superior y en la marcha con bastones durante 6 semanas para las articulaciones de la extremidad inferiores.  El reposo posterior a la IA  ha sido avalado por otros autores.²⁷  Sin embargo, en otro estudio en los pacientes hospitalizados con AR, no encontraron diferencia significativa en los resultados entre los que se les había recomendado reposo de las extremidades superiores e inferiores durante 48 h y el grupo control.³⁷ La aspiración del líquido sinovial disminuyó las recaídas en el 47 % a diferencia del 23 % en las que no se evacuo el líquido previo a la  IA.^28,29

La eficacia de las IA en la AR está bien establecida por estudios controlados y una amplia experiencia clínica. Un estudio demostró que la duración de la mejoría fue significativamente más larga con 20 mg de HT (58,5 días) que con 100 mg de AH (39,5 días). En un ensayo clínico a simple ciego en 300 pacientes con AR, 30 pacientes recibieron  AH (100 mg) en una IA en una rodilla afectada, 150 pacientes AT (40 mg) y 120 pacientes HT (20 mg). A las 12 semanas, el 59 % de los pacientes que recibieron HT tenían todavía algún alivio del dolor y el 18 % estaban libres de dolor, comparados con el 44 y el 9 %, respectivamente, de los tratados con AT, el AH apenas si fue efectiva.³⁰

Resultados de un estudio publicado en el año 2009 demostró que la IA es mejor que el tratamiento sistémico en la manejo de monoartritis en pacientes con AR.³¹

En un reciente estudio Danes CIMESTRA,³² se observó no solo la asociación de IA y erosión articular en las muñecas usando resonancia magnética, pero esta destrucción articular estuvo asociada a la presencia en esos pacientes de anticuerpos para péptidos citrulinados (anti-CCP) elevados. Sin embargo otro estudio realizado no correlaciona esto.

Posterior a la aparición de los  tratamientos biológicos para su uso en la AR, las IAGC han disminuido en su frecuencia en paciente con AR.³²

En un ensayo clínico a doble ciego, se evaluaron la eficacia y la seguridad de la  inyectaron GC, en 24 nódulos reumatoides subcutáneos.  En resumen, una experiencia clínica amplia y un número ilimitado de estudios controlados han indicado que los  IAGC  son útiles  en el manejo de la AR.³³

Artritis reumatoide juvenil (ARJ) y artritis idiopática juvenil (AIJ)

El uso de la  IAGC en pacientes con  ARJ y  AIJ, se ha incrementado a lo largo de los últimos años. Las IA se han convertido en algo habitual, especialmente en la variante pauciarticular de la enfermedad, en la que se afectan pocas articulaciones y es posible evitar un tratamiento sistémico potencialmente tóxico. En AIJ se ha descrito una remisión completa de más de 6 meses de duración en el 65 al 80 % de las articulaciones inyectadas, con mayor frecuencia las rodillas.³⁴ También se han obtenido beneficios en un menor número de tobillos, muñecas, hombros y codos. La mayor parte de los niños pudo interrumpir la medicación oral, y en la mayoría de los casos se comprobó una corrección de la contractura articular.³⁴

Sherry DD et al. (1999) realizo un estudio demostró una disminución importante de la dismetría de los miembros inferiores en una población de niños tratados con infiltraciones repetidas comparados con una población de otro centro que no recibió infiltraciones.  Las  IAGC en la cadera en la artritis reumatoide juvenil que abarcó 67 infiltraciones, el 58 % de las caderas permaneció en remisión durante 2 años después de una única infiltración, y otro 18 % necesitó una segunda infiltración para mantener la remisión. Earley et al 1988  valoraron el efecto de la HT en las rodillas de 60 niños con artritis crónica juvenil (ACJ). Se obtuvieron excelentes resultados con mínimos efectos adversos en el 77 % de las rodillas infiltradas un año después.  Varios autores durante años han utilizado las  IAGC en la ARJ y en la AIJ con buenos resultados, sobre todo HT.^35,36

Espondiloartritis (EspA): Maugars et al evaluaron la eficacia del tratamiento con  IAGC en sacroileitis dolorosas que no respondían al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINES).³⁷ Se inyectaron  un total de 42 articulaciones sacroiliacas dos tercios de las articulaciones inyectadas presentaron una mejoría del dolor muy buena, mientras que sólo un 14 % tenía menosde un 50 % de mejoría del dolor con unaduración media del alivio fue de 8 meses. Otros autores reportan mejoría del dolor sacroilíaco  en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) que no mejoran con AINES, estos autores reportan el uso de técnicas de imagen (US, TAC o RM) para guiar la aguja hacia el espacio articular, con buenos resultados de la  IA en cuanto al alivio del dolor.^37,38

En estudios no controlados, la respuesta fue buena en, aproximadamente, el 80 % de las IAGC, con una duración promedio de la mejoría de 6 a 9 meses. No obstante, el grado de la mejoría observada después de las IAGC en  sacroilíacas no ha sido constante en los estudios realizados. Estudio realizado por Fischer.³⁹realizado 2003 en niños con EspA y dolor sacroilíaco de tipo inflamatorio comparan las IA guiadas por TAC y se compara con el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) con determinación de la mejoría del cuadro inflamatorio por RM antes y después del tratamiento como monitoreo al tratamiento, con mejoría con ambos tratamientos pero observándose mejor evolución de la inflamación en 4 semanas en las IAGC. Las artritis de las articulaciones periféricas de las EspA responden favorablemente a las IA, particularmente cuando la enfermedad es oligoarticular. La experiencia clínica indica que los resultados son semejantes a los observados en la AR, sobre todo en artritis de las EII.⁴⁰

Artritis por depósitos de cristales (gota y pseudogota): La IAGC se considera una opción efectiva para el alivio rápido de la artritis aguda inducida por cristales.  En estudios realizados en estos pacientes, se obtuvo mejoría del dolor y la inflamación local en un plazo de 48 horas con  AT. Es muy útil en las crisis agudas de gota.⁴¹

Artropatías no inflamatorias

Osteoartritis (OA): De las artropatías no inflamatorias la más frecuente es la OA, otras artropatías consideradas no inflamatorias son los desarreglos internos y la artritis postraumática, en todas estas las IAGC se utilizan a menudo. Los estudios clínicos que respaldan su eficacia en estos trastornos son menos convincentes y sugieren una respuesta menos previsible y más leve que la observada en la artritis (28). Sobre todo están indicadas en articulaciones inflamadas y dolorosas refractarias al tratamiento convencional. Para la OA de rodillas las inyecciones (GC, viscosuplementación, productos derivados de la sangre), son los preferidos entre las modalidades de tratamiento no quirúrgico, si otras modalidades de tratamiento conservador son inefectivas.^42,43

>Los primeros estudios no controlados de IAGC en OA de rodillas, revelaron una mejoría en el 60 al 80 % de los pacientes. En los estudios controlados de OA en rodillas, el mayor beneficio frente al placebo parecía durar entre 1 y 6 semanas, mientras que el grado de dolor al cabo de 12 semanas de la IAGC volvía a ser el mismo que el del placebo.⁴⁴

Las infiltraciones  IAGC provoca reducción del dolor en corto tiempo en la OA de rodilla, siendo consideradas un tratamiento para el alivio del dolor moderado o severo en esta entidad, múltiples estudios avalan esto. Las IAGC tienen un efecto positivo en la satisfacción de los pacientes. Pero no existe evidencia de que las  mismas puedan hacer regresar los osteofitos, o regenerar el cartílago en pacientes con daño sustancial e irreversible del hueso o del cartílago. La mayoría de las publicaciones sobre las  IAGC en la artrosis, hacen referencia a la articulación de rodilla, siendo usadas en el tratamiento tanto de la fase aguda como crónica, especialmente cuando la OA de rodillas se acompaña de inflamación, provocando disminución del dolor e incremento de la movilidad.  Chao J et  al en el año 2010 encontró que la IAGC fue superior al placebo en la OA de rodillas, aplicando la escala de WOMAC en 4 semanas.^45,46

El grupo de Raynauld (2003) público un estudio clínico controlado sobre el uso de  IAGC frente a solución salina. El estudio demuestra que, a los 2 años de seguimiento, hay una mejoría importante del dolor, la funcionalidad y la inflamación de la rodilla en el grupo tratado con  AT. Con este estudio pareciera que los esteroides tienen un papel como modificador de síntomas en la OA, al menos de rodilla, sin tener probablemente los efectos secundarios mencionados en la bibliografía. Tanto la revisión sistemática de la bibliografía como los datos extraídos de un ensayo clínico controlado y aleatorizado prueban la reducción significativa del dolor a corto plazo en artrosis de rodilla (de una semana a un mes) tras la administración IA del AH. Otro estudio doble ciego y aleatorizado muestra cómo los pacientes tratados con IA de AT, tienden a una mejoría significativa de los síntomas, en comparación con aquellos que recibían suero fisiológico.⁴⁷

En la coxartrosis no es habitual realizar infiltraciones, en parte debido a la dificultad técnica que entraña la colocación exacta de la aguja. Sin embargo, la infiltración proporciona alivio en los pacientes con afectación no muy grave y rara vez en algún paciente con coxartrosis grave. En un estudio abierto y prospectivo sobre la IA en 45 pacientes con artropatía de cadera, 27 de los cuales presentaban artrosis, se observó un alivio importante del dolor a las 2 y a las 12 semanas, aunque al cabo de 26 semanas este efecto había desaparecido. En un informe sobre 510 pacientes tratados con una sola IAGC guiada por radioscopia, el efecto analgésico persistió durante 8 semanas en el 90 % de los pacientes que presentaban afectación leve, en el 58 % de aquellos con afectación moderada y en el 9 % de los que tenían coxartrosis grave; en la mayoría de los pacientes que respondieron se observó una mejoría de la movilidad articular.⁴⁸

El papel de los IAGC en la artrosis sigue siendo controvertido a pesar de su extenso uso.  El subcomité sobre la OA de la ACR recomienda este proceder como efectivo para la disminución del dolor .⁴⁹

Artritis postraumática: El uso de las IAGC posterior a un traumatismo articular pueden evitar la OA postraumática, las lesiones del cartílago articular posterior al trauma las IAGC previenen el catabolismo por la injuria mecánica y la liberación de citoquinas proinflamatorias.⁵⁰

Artropatía hemofílica: La IA con  GC es un complemento útil en el tratamiento de los pacientes con artropatía hemofílica.  En un estudio abierto en el que se realizaron 19  IA, el 79 % de las articulaciones mejoró en un plazo de 24 horas, y dicha mejoría persistió hasta las 8 semanas en el 58 % de las articulaciones. En este pequeño grupo se demostró una disminución de la necesidad de factor de la coagulación. Shupak et al. inyectaron AMP en 19 articulaciones de 10 pacientes con hemofilia. El número de hemartrosis descendió de 7,7 durante las 8 semanas previas a la infiltración a 1,9 durante las 8 semanas siguientes.⁵¹

Otros usos de los IAGC más anestésico local como bupicaina posartroscopia quirúrgica de la rodilla de la rodilla con el fin de mejorar y prolongar la analgesia postoperatoria, con el objetivo de poder realizar una rehabilitación precoz de la rodilla, siendo de mayor utilidad y más tiempo de duración que el anestésico solo.⁵²

Inyecciones periarticulares con glucocorticoides (IPA)

Numerosos reportes sugieren de la eficacia de las  IPA con GC, tanto en niños como en adultos. A diferencia de las IAGC, las inyecciones en los procesos inflamatorios de partes blandas, pueden más o menos erradicar el proceso, en muchas ocasiones con una sola inyección de GC más anestésico local.Para la obtención de buenos resultados es necesario que se realice en el sitio adecuado. Suele ser un tratamiento de elecciónen la inflamación de diversas bursas y vainas tendinosas, puntos gatillos síndromes como del manguito de rotadores, túnel del carpo, epicondilitis y otros. Generalmente los de causa traumática evolucionan mejor, que cuando son producidos por una enfermedad como la AR. Este proceder terapéutico puede ser realizado en la consulta de reumatología.⁵³

La evaluación de tal terapia en estas enfermedades se complica, dada la naturaleza autolimitada de las lesiones de los tejidos blandos, las diferencias en el tratamiento y la variación en la dosis del GC, por la preparación utilizada y por el corto número de observaciones controladas y adecuado seguimiento. En muchos de estos trastornos, la experiencia clínica no controlada sugiere que el índice de respuesta es elevado, mientras que en otros, los estudios controlados muestran un efecto beneficioso de intensidad variable, a menudo en función de si se tienen en cuenta los desenlaces a corto o a largo plazo.⁵⁴

Mano y muñeca

Tendinitis de los flexores: Gray et al. Evaluaron retrospectivamente el tratamiento no articular con  GC de la tenosinovitis de los flexores en 46 pacientes con AR y 38 pacientes sin AR. El 93 % de 173 episodios de tenosinovitis asociada a AR se resolvieron completamente durante 3 o más meses con una media de 1,3 infiltraciones; los episodios recurrentes respondieron con la misma frecuencia que los episodios iniciales. Otros autores reportan resultados similares.⁵⁵

Tenosinovitis de Quervain: Anderson et al, en un estudio prospectivo durante 4 años, trataron 56 casos de tenosinovitis de Quervain en 55 pacientes con AMP. Aproximadamente, el 90 % de estos pacientes fueron manejados con éxito con una inyección (58 %) o múltiples inyecciones (33 %) con este compuesto. La mayoría de los pacientes con tenosinovitis de Quervain, en la que están implicados los tendones en la base del pulgar, responderá a la infiltración local con corticoides. En tres estudios prospectivos, entre el 60-76 % de los pacientes que presentaban esta lesión consiguió un alivio suficiente de los síntomas con una sola inyección, y entre 10-33 % necesitó una segunda inyección, alrededor del 30 % presentó exacerbaciones al cabo de 1 año por término medio pero, en general, sólo entre el 10-17 % de los pacientes no mejoró lo suficiente y necesitó una liberación quirúrgica. Otro estudio controlado con un pequeño número de pacientes demostró que la infiltración era mucho mejor que la inmovilización con férula. En estudio comparativo entre la IAGC y acupuntura con mayor alivio del dolor por medio de las inyecciones.⁵⁶

Síndrome del túnel del carpo: es la más común de las neuropatías por atrapamiento en reumatología pudiendo ser secundario a AR, secundario a otras causas o idiopático, la infiltración local con corticoesteroides puede ser útil, como tratamiento conservador con un alivio que puede llegar a un 90 % con una sola aplicación.⁵⁷

Otras indicaciones son los gangliones que pueden ser tratados con aspiración e infiltración pudiendo presentar molestias locales por unas horas después de la infiltración con buena evolución y los dedos en resorte que pueden ser de origen desconocido o secundaria a AR  las inyecciones de GC son altamente efectivas, pudiendo llegar hasta el 90 %, con un alivio que puede durar hasta 2 años .^57,58

Hombro

Las lesiones más frecuentes del hombro son la tendinitis bicipital, tendinitis del supraespinoso y bursitis subacromial que pueden ser primarios o de causa sistémica como en AR, gota y otros. La inyección en el tendón o bursa inflamada provoca alivio en pocas horas y si se realiza asociado el GC al anestésico local, el alivio puede ser inmediato.

Otras indicaciones son  las tendinitis del manguito de los rotadores, el hombro congelado y otras causas de dolor de hombro. En la mayoría de los estudios, los grupos tratados con IPA de GC logran un éxito terapéutico a corto plazo del 75 al 80 %, frente al 40-50 % en los grupos que reciben placebo u otros tratamientos.⁵⁹ Estudios comparativos de estas entidades muestran una importante mejoría a corto plazo con este  tratamiento frente a la inyección con placebo, con una duración que suele oscilar entre 4 y 6 meses. Un estudio prospectivo, doble ciego con placebo, comparó la eficacia de la inyección subacromial de HT y diclofenaco oral en 60 pacientes con tendinitis del manguito rotador durante un período de 4 semanas. Ambas formas de tratamiento fueron superiores al placebo en reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional y la abducción activa. La HT fue significativamente superior al diclofenaco. En estudio realizado por Rhon DI en 2014 con 104 pacientes que presentaban limitación del hombro se dividieron en 2 grupos uno se le aplico AT en la articulación subacromial y al otro 6 sesiones de terapia física manual, en ambos grupos se presentó mejoría del dolor y la limitación funcional por un año de manera similar. En estudio de pacientes con capsulitis adhesiva del hombro  de corta evolución, tres inyecciones  IA de AT con un intervalo de 6 semanas fueron más efectivas que la distensión y movilización para reducir el dolor y la rigidez.^57-59

Codo

También la epicondilitis lateral y medial, en muchas ocasiones secundarias a traumas del deporte o tipo de trabajo, aunque en ocasiones se puede deber a enfermedades sistémicas como EspA, se tratan normalmente mediante  IPA de GC. La epicondilitis responde rápidamente a la  IPA de GC en la mayoría de los casos, Coonrad y Hooper trataron a 290 pacientes con epicondilitis o epitrocleítis con AH (100 mg) y lidocaína, con una media de 2,8 inyecciones, el 96 % de los codos inyectados mejoraron y estuvieron asintomáticos durante el seguimiento de 1 a 10 años.⁶⁰ Day et al comunicaron la cura o mejoría en el 90% de los pacientes con epicondilitis tratados con AMP. En un estudio más reciente, una inyección de lidocaína más hidrocortisona o HT redujo el dolor más que la lidocaína sola durante las 8 semanas siguientes; sin embargo, a los 6 meses no hubo diferencias entre los que habían recibido lidocaína o la combinación Un tercio de los pacientes continuaban con dolor con cualquiera de los tratamientos que habían recibido.  Los estudios controlados demuestran de forma característica una mejoría del 90 %, frente al 50 % en el tratamiento con placebo, en los primeros 1 o 2 meses después de la inyección, pero la evolución al cabo de 6 a 12 meses no varía habitualmente.^{59, 60}

Bursitis olecraniana que puede ser por trauma o por enfermedades como gota o AR, se reportan buenos resultados, realizando previamente la aspiración de líquido y posterior infiltración.

Cadera

La bursitis trocánterea es una causa frecuente de dolor, en un estudio prospectivo realizado por Shbeeb se obtuvo una mejoría importante con una sola infiltración en el 77 % de los pacientes al cabo de 1 semana; esta cifra descendió hasta el 69 % a las 6 semanas y hasta el 61 % a las 26 semanas.⁶¹

Pelvis

De utilidad en las bursitis ilieopeptinea y isquiática preferiblemente mediante el uso de técnicas de imagenología.

Rodilla

Una respuesta favorable a la IPA con GC ha sido comunicada en series de bursitis prepatelar, infrapatelar que pueden ser de causa traumática o por enfermedades sistémicas como gota, AR y otras, la bursitis anserina que puede estar asociada a trastornos degenerativos, traumas del deporte y otras. Algunos estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con bursitis anserina responde a la infiltración local con corticoides. A pesar de que esta articulación es de fácil acceso en ocasiones es necesario apoyarse en estudios de imagen para lograr una IA correcta.^59,60

Tobillo y pie

En la región del tobillo y el pie, las infiltraciones se han utilizado para tratar la fascitis plantar, el síndrome del túnel del tarso, la tendinitis y la bursitis aquilea y el neuroma interdigital (neuroma de Morton). La tendinitis y la bursitis aquíliana que puede ser de origen traumático o sistémico (EA, gota, entre otros.). En el caso de la bursitis es necesario realizar la aspiración previa antes de la inyección, en cuanto a la tendinitis la infiltración puede provocar ruptura del tendón, aunque su aplicación da buenos resultados, en realidad su uso está poco extendido en esta entidad.^59,60

Otros usos:

Se ha utilizado IPA con GC de los «puntos gatillo» o de otras partes blandas como en las regiones paracervical o paralumbar. [Tabla 1]

Contraindicaciones de la artrocentesis y las  IAGC:

Prácticamente la artrocentesis con fines diagnóstico no tiene contraindicación a no ser una sepsis local a nivel de la piel o daño de esta (escoriaciones, psoriasis), sepsis a nivel del tejido celular subcutáneo (celulitis) o estructuras periarticulares en la zona de punción. En las artritis sépticas se debe realizar la artrocentesis con fines de diagnóstico, a pesar de la posibilidad de provocar septicemia. La septicemia conlleva el riesgo teórico de introducir en la articulación las bacterias circulantes en la articulación. En los pacientes que toman anticoagulantes su contraindicación es relativa, pues en teoría existe el riesgo de provocar trastornos hemorrágicos o una hemartrosis. [Tabla 2]

Se ha reportado un aumento de la sepsis de las prótesis en articulaciones que recibieron previamente IAGC.^10,61

La bacteriemia, puede ser observada en ciertos casos de endocarditis, neumonías y otras sepsis son una contraindicación, por la posibilidad de una infección iatrogénica. Las articulaciones inestables como las observadas en la artropatía de "Chacot" o similares no son aconsejables las IAGC. Las articulaciones no accesibles como coxofemorales y otras, si las inyecciones no se acompañan de técnicas de imagen. En las artritis traumáticas, tenemos que descartar las fractura articular antes de infiltrar. La osteoporosis peri o intraarticular marcada como la que se observa en la AR es una contraindicación.

La administración de la IAGC antes de la artroplastia puede incrementar el riesgo de infección posoperatoria de la prótesis.⁶⁸

Si una o dos inyecciones de GC en una misma articulación, no se presenta mejoría, no existen criterios para seguir realizándolas.

Los trastornos hematológicos como la hemofilia, leucemias y otras  se pueden consideran una contraindicación.

Pudieran considerarse como contraindicaciones relativas la diabetes mellitus no controlada, la hipertensión arterial en el momento de realizar el proceder, inmunodeprimidos y otras. ^60,61

Preparados farmacéuticos: Glucocorticoides

Todos los glucocorticoides  son efectivos tanto para las  IA como para las  IPA. Existen seis GC inyectables aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso intraarticular. Ellos son acetato de metilprednisolona (AMP), acetato de triamcinolona (AT), hexacetonido de triamcinolona (HT), acetato de betemetazona (AB), fosfato sódico de betemetazona (FB) y acetato de hidrocortisona (AH).⁶⁴ No existen suficientes estudios que comparen la efectividad de unos con otros.⁶² [Tabla 3]

No todos los medicamentos son equivalentes en cuanto a eficacia o duración del efecto, lo que ha sido avalado por algunos estudios. Algunos prefieren infiltrar una combinación de fármacos de acción corta y de acción prolongada. Los corticoides se suelen mezclar con un anestésico local (lidocaína, procaína), en especial cuando se infiltran articulaciones pequeñas, vainas tendinosas y estructuras periarticulares. Esto permite disminuir las molestias locales que se producen al inyectar un líquido en un espacio pequeño, así como diluir la concentración local del corticoide inyectado y reducir el riesgo de atrofia de tejidos blandos. Las normas sobre las dosis de GC que se deben inyectar en una articulación concreta se basan, a grandes rasgos, en el tamaño de la articulación a inyectar.^59-62

Numerosos reportes han sugerido la eficacia y seguridad de la inyecciones con corticoides, tanto en niños como adultos en el tratamiento de artritis inflamatorias, OA, lesiones tendinosas como lesiones del manguito de rotadores, epicondilitis y otros procesos, paralos cuales se debe tener presente las características dela aguja con que se hace la maniobra.^60,61 [Tabla 4]

El HT es uno de los fármacos menos solubles y supuestamente, el que tiene un efecto más prolongado, pudiéndose obtener tener un beneficio mayor que otros preparados en pacientes con AR, AIJ, OA posiblemente al ser menos soluble.

 El HT  resulta ser más beneficiosos que la MP en la tendinitis del manguito de rotadores. Thorpe  demostró que no existen diferencias entre el  AT y la  MP en lo OA de rodillas en cuanto al alivio del dolor y el tiempo de duración así como mejoría de la capacidad funcional.  En los pacientes con AIJ el HT fue mejor AT para las rodillas y otras articulaciones, en todos los casos deben tenerse presente las dosis indicadas tanto para las IA como para las IPA.⁶³ [Tabla 5]

Garg en 2014 realiza una revisión de comparación de la efectividad de unos GC  con otros.  Dentro de esto hace una comparación entre  la HT con AT y FB el cual sugiere que resulta más eficaz que los otros en pacientes con AR. Otro estudio considera el HT superior al AT en pacientes con AIJ en articulaciones similares. Wollstein  compara  el FB con MP en pacientes con OA de rodillas  y en  pacientes con tendinitis del manguito de rotadores considerando que la FB es mejor que la MP. Un informe se sugirió que la respuesta al HT fue más prolongada que la respuesta al AT, y ambos fueron más efectivos que la  AH.⁶⁴

Efectos adversos

Aunque no muy frecuentes, deben tenerse en cuenta los efectos adversos se pueden dividir, en aquellos relacionados con el procedimiento y los relacionados con la medicación; estos últimos, a su vez, pueden ser locales o sistémicos, el principal es la infección iatrogénica, es la complicación más grave, pero menos frecuente, de la artrocentesis y de la infiltración articular. En la serie de Hollander, de 400.000 infiltraciones, la incidencia de infección  fue del 0,005 %.⁶⁵ [Tabla 6]

Varios años más tarde, Gray y colaboradores mencionaron una incidencia del 0,001%.⁶³ En una publicación más reciente se observó un índice de infección de 1:2.000 a 1:10.000 en pacientes con artritis reumatoide, en esta serie, las infecciones tuvieron lugar casi exclusivamente en pacientes debilitados que seguían tratamiento inmunosupresor.  La incidencia reportada de artritis séptica de las rodillas por IAGC, en un rango de 3,000 a uno en 50,000 en pacientes con compromiso autoinmune. La artritis séptica es una complicación de las IAGC y si pacientes padece de  AR, su pronóstico es peor. Munigangaiah  y col en el año 2014 reportaron un caso  poco frecuente de artritis séptica en ambas rodillas posinfiltración con GC en un paciente con AR. Hay autores que reportan que la artritis séptica posinfiltración ha sido sobreestimada.⁶⁶

La hemartrosis podría presentarse en casos de trastornos de la coagulación en los cuales no se tomen las precauciones necesarias o en pacientes con uso de anticoagulantes. La punción accidental del nervio mediano, en el caso de una inyección del túnel del carpo, no es una complicación frecuente.⁶⁶

Raramente, se han descrito luxaciones articulares posteriores a la inyección de glucocorticoides, pero no es posible afirmar si están relacionadas con la sustancia inyectada.^65,66

Los efectos adversos relacionados con los GC, tanto locales como sistémicos, aun siendo inyectados dentro de la articulación, poseen un efecto sistémico, que se presenta inclusive con los compuestos de menor solubilidad, por ejemplo con el HT. Los efectos sistémicos, con excepción quizá de las reacciones de hipersensibilidad, son proporcionales a la dosis inyectada. La absorción sistémica tiene lugar sobre todo cuando se infiltran preparados de liberación retardada.

Desde la primera IA con GC se ha demostrado que el efecto antiinflamatorio aparece no sólo en la articulación inyectada, sino también en otras articulaciones del mismo paciente. En estudios posteriores, se ha comprobado que después de una única inyección se produce una disminución del cortisol plasmático y una inhibición del eje hipotalámico-hipofisario cuya duración oscila entre 2 y 7 días. El grado y la duración de la supresión suprarrenal con una sola dosis IA de un  GC (MP) de liberación retardada en ambas rodillas. La glucosa en sangre se eleva tanto en pacientes normales como en pacientes diabéticos, sobre todo el tipo I al día siguiente a la inyección de acuerdo a los niveles basales, y retorna a la normalidad a los 7 días, los niveles de cortisol se reducen los 1 y hasta 7 días después de la administración. Por lo que hay que tener extremo cuidado en pacientes diabéticos no adecuadamente controlados y sobre todo el tipo I. Se reportan de reacciones alérgicas inclusive shock anafiláctico posterior a la IAGC.^65-67

Dentro de las manifestaciones sistémicas, en la literatura revisada se describe, reactivación del síndrome doloroso regional complejo, síndrome de Cushing, hipofosfatemia, urticaria, shock anafiláctico, disfonía y psicosis esteroidea.^66,67

Los efectos adversos locales son: los brotes inflamatorios posinfiltración (sinovitis reactivas) aparecen pocas horas después de la inyección, afectan al 1-6 % de los pacientes y pueden durar hasta 48 horas o más, imitando en ocasiones una infección.^10-75 Supuestamente, esta reacción inflamatoria se considera semejante a la artritis aguda causada por otros cristales que son fagocitados por los leucocitos, pero también puede ser debida a los conservantes que contienen algunas suspensiones de corticoidesy no se debe confundir este efecto adverso benigno con una artritis infecciosa y se resuelve con crioterapia o AINES.⁶⁸

En caso de una extravasación en los tejidos blandos del HT, pueden presentarse calcificaciones, sobre todo con infiltraciones múltiples en una misma articulación, que probablemente no se van a observar con los demás glucocorticoides. Artropatía neuropática, deterioro articular, osteonecrosis son infrecuentes y generalmente relacionados con infiltraciones repetidas, con cartílago articular ya deteriorado y en articulaciones con sobrecarga aunque hay autores refieren que no hay evidencias de esto. Se han descrito algunos casos de osteonecrosis multifocales. En casos de osteonecrosis de rodilla es muy posible que su presencia sea la patología de base antes de la infiltración.^66-68

La atrofia piel con despigmentación y atrofia subcutánea, que se observa con mayor frecuencia que con el uso de HT en IPA, aunque se observa en AT, la misma es infrecuente, pero donde más se observa es por inyección de tejidos blandos superficiales (de codo, mano y tobillo), se debe a la presencia del corticoide a estos niveles, por lo que se recomienda utilizar preparados más solubles y tiende a la restitución al cabo de unos meses. Otras complicaciones de las IPA con GC, se han descrito son el debilitamiento de los tendones y la rotura tendinosa, lo que subraya la importancia de evitar la inyección directa de los GC dentro de los tendones. La mayoría de los informes de roturas tendinosas son anecdóticos y corresponden a pacientes deportistas o con artritis reumatoide.

El riesgo de que se produzca una rotura tendinosa no está bien definido, pero parece ser muy bajo en las manos y muñecas, donde no se observaron roturas tendinosas en una serie de más de 200 infiltraciones y sólo se detectaron dos en otra serie de 956 infiltraciones. Las zonas en las que el riesgo de rotura parece ser máximo son el tendón de Aquiles, el tendón bicipital y la fascia plantar; en estas estructuras, el riesgo de rotura es de hasta el 10 %.^66,67 Otras reacciones adversas reportadas han estado relacionadas con daño en estructuras adyacentes como nervios, vasos o musculo.⁶⁸

 

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 Los autores refieren no tener conflicto de intereses.

Recibido: 6 de junio de 2015
Aprobado: 30 de diciembre de 2105
Publicado: 15 de marzo de 2016

 

 

Autor para la correspondencia: Dr. Ricardo Suarez Martín. E-mail: [e-mail]
Centro de Reumatología. Calzada de 10 de Octubre No. 122, esquina Agua Dulce. Cerro. La Habana, Cuba.