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INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica y crónica que se caracteriza por afectar fundamentalmente pequeñas articulaciones de manos y pies, aunque puede afectar cualquier órgano de la economía humana.1,2
Desde el punto de vista epidemiológico se reporta que es una afección que afecta fundamentalmente al sexo femenino con una relación de 4:1 en relación al sexo masculino. Presenta un pico de incidencia por encima de los 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos. Se reporta una prevalencia que oscila entre el 3 % y el 7 % de la población general, estas cifras varían del lugar donde se realice el estudio.3,4
Como enfermedad es reportada como la enfermedad reumática más frecuente después de la osteoartrosis y se encuentra entre las diez principales causas de discapacidad a nivel mundial.2,3 En Ecuador no existen estudios que avalen claramente la incidencia de la AR en el país, se cuenta con dos estudios publicados que se realizaron en las ciudades de Guayaquil y Quito, donde se reportan incidencia de AR en el 2.3 % y 2.7 % respectivamente.5,6
Se describe como sus principales manifestaciones articulares la presencia de un cuadro inflamatorio poli articular crónico que afecta principalmente pequeñas articulaciones de manos y pies de forma simétrica y bilateral. El dolor, la inflamación, la rigidez y la presencia de deformidades son las manifestaciones clínicas responsables de la aparición de distintos grados de discapacidad funcional que generan afectación de la percepción de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes que la padecen.2,3,7
Se describen múltiples manifestaciones extra articulares, dentro de las más reportadas se encuentran las manifestaciones respiratorias, cardiovasculares, neurológicas y oftalmológicas. Todas ellas, en mayor o menor grado pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente.8
La AR cuenta, a pesar de plantearse que su diagnóstico es eminentemente clínico, con criterios diagnóstico bien definidos por el American Collage of Rheumathology (ACR). Se describen múltiples esquemas terapéuticos que incluyen el uso de esteroides y fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) entre otros. Se reporta también el uso de analgésicos, antinflamatorios no esteroides, inmunosupresores y más recientemente el uso de medicamentos biológicos.2,4,6,9
En ocasiones, relacionado con la edad de los pacientes se presentan comorbilidades que dificultan el tratamiento de la enfermedad debido a la toxicidad de los fármacos utilizados en el tratamiento de la AR. Ante esta circunstancia surge como una alternativa viable el uso de la medicina natural y tradicional.
La medicina natural y tradicional (MNT) se basa en la utilización de terapias naturales y/o tradicionales con comprobada eficiencia en el tratamiento de múltiples afecciones, sobre todo en el tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).10
La utilización de fitofármacos, acupuntura y moxibustión son reportadas como las principales alternativas terapéuticas que ofrece la MNT. Todas ellas han sido utilizadas en el tratamiento de enfermedades crónicas, sin embargo, no existe un conocimiento generalizado sobre el uso de la MNT en el tratamiento de las enfermedades reumáticas y sobre todo en el tratamiento de la AR.8-10
Es por esto que teniendo en cuenta la alta incidencia de AR a nivel mundial y en Ecuador, los distintos grados de afectación que genera tanto a la capacidad funcional de los pacientes como a la percepción de CVRS, la toxicidad de los fármacos utilizados en su tratamiento y la no existencia en Ecuador de estudias que aborden este tema; se decide realizar esta investigación con el objetivo de dar a conocer la utilización de la MNT en el tratamiento de pacientes con AR atendidos en el Hospital Andino de Chimborazo (HACH) en el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2017.
MÉTODO
Estudio descriptivo y retrospectivo en pacientes con diagnóstico de AR según los criterios de ACR, atendidos en el HACH en el periodo comprendido entre enero y julio del 2017.
El universo estuvo comprendido por la totalidad de los pacientes con diagnóstico de AR atendidos en ese periodo y la muestra quedó conformada por 125 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fijados para la investigación.
Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de AR según los criterios del ACR.
Pacientes que expresaron su consentimiento informado para participar en la investigación.
Criterios de Exclusión
Pacientes con diagnóstico de AR pero que no cumplen los criterios del ACR.
Pacientes que no expresaron su consentimiento informado para formar parte de la investigación.
Pacientes con diagnóstico de AR que presentaron afectación física o psicológica importante en los 30 días previos a la realización del estudio.
Previa autorización de las autoridades del HACH y de la obtención del consentimiento para participar en estudio, el equipo de investigación realizó la revisión de cada una de las historias clínicas de los pacientes con el objetivo de obtener información sobre las variables incluidas en la investigación. Se diseñó un cuestionario que permitió recopilar la información de variables como la edad, sexo, raza, tiempo de evolución de la enfermedad, esquema terapéutico utilizado, tipo de asistencia médica demandada por el paciente (emergencia, hospitalización o consulta externa), utilización de MNT como coadyuvante del tratamiento de la enfermedad, modalidad de MNT aplicada y la aceptación por parte del paciente y del personal médico sobre la aplicación de MNT en pacientes con AR.
Con los datos obtenidos se confeccionó una base de datos en el programa Excel, se procesó de forma automatizada mediante el paquete estadístico SPSS-PC en su versión 24.5 para Windows.
La información fue resumida mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Se estimaron los intervalos de confianza al 95 % para completar la estimación puntual de las medidas mencionadas. Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual y se resumieron los resultados en tablas y gráficos estadísticos con el objetivo de garantizar su correcta interpretación.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se describen las variables sociodemográficas de los pacientes incluidos en la investigación. El promedio de edad fue de 56.58 años con predominio de pacientes entre 50 y 59 años con un 29.60 %. Predominaron los pacientes del sexo femenino (69.60 %), el color de la piel blanco (55.20 %) y el tiempo de evolución de la enfermedad entre 1 y 5 años (55.20 %). El servicio con mayor representatividad de pacientes con AR fue el de consulta externa con 71.20 %.
El esquema terapéutico más utilizados en los pacientes con AR incluidos en la investigación fue la combinación entre esteroides y MTX el cual es utilizado en el 55.20 %. Le siguen la combinación de esteroides, MTX y otro FAME con 15.20 % y el de MTX solamente con 12 % del total de pacientes. (Tabla 2)
La indicación de MNT en pacientes con AR, de forma general, fue de 62.40 %. Los pacientes atendidos en emergencia fueron los que mayor porcentaje de indicación de MNT tuvieron con un 79.17 %, seguido de los pacientes atendidos en consulta externa con 62.92 %. En el servicio de emergencia fue donde menos indicación de MNT se registró con solo el 25.00% de indicación en los pacientes con AR. (Tabla 3)
Los fitofármacos fueron el tipo de MNT de mayor indicación, tanto en consulta externa como en el servicio de hospitalización; sin embargo, su indicación en emergencias fue nula. La acupuntura fue el segundo tipo de MNT en por ciento de aplicación y fue el único presente en los tres servicios del hospital. (Tabla 4)
La Tabla 5 muestra la aceptación tanto de usuarios como de prestadores por la indicación y administración de la MNT. En relación a los prestadores el 73,36 % de ellos muestra un criterio positivo en cuanto a la aplicación de la MNT de forma general. El 62,4 % de los usuarios también refirieron su aceptación a la administración de la MNT.
DISCUSIÓN
Las enfermedades reumáticas y dentro de ellas la artritis reumatoide, han sido descritas principalmente en pacientes femeninas por encima de 50 años de edad. Se describen muchos factores que pueden incidir en esta situación, pero sin duda los cambios hormonales que aparecen por encima de los 50 años parecen ser la principal razón de este fenómeno.1,2,5,6
Se describe que el desequilibrio hormonal puede causar un desajuste inmunológico con diferenciación de células T que es el responsable de la producción del proceso inflamatorio sistémico y del aumento de la producción de auto anticuerpos. El proceso inflamatorio y la acción de los auto anticuerpos son los causantes de todo el cortejo sintomático que se describe en los pacientes con AR.2,4,6,7
En esta investigación el promedio de edad estuvo por encima de los 50 años y el grupo de edades más representado fue el que comprende pacientes entre 50 y 59 años. Predominaron igualmente las pacientes femeninas. Estos resultados coinciden con lo planteado en otras investigaciones realizadas en pacientes con AR.1-3
En relación al tiempo de evolución de la enfermedad existió un predominio de pacientes con tiempo de evolución entre uno y cinco años, lo cual puede estar influenciado por el escaso número de especialistas en reumatología existentes en el país. La provincia de Chimborazo no había contado nunca con especialistas en Reumatología y eso puede haber significado un contratiempo para el diagnóstico de la enfermedad y un sesgo para la investigación.
El MTX es señalado, internacionalmente, como el medicamento de elección en el tratamiento de la AR; se describen a los esteroides como el fármaco más utilizado para controlar, sintomáticamente, el proceso inflamatorio de la enfermedad. A largo plazo el MTX controla la enfermedad y por ende disminuye el proceso inflamatorio sistémico por lo que se reducen paulatinamente las dosis de esteroides.2,4,6,7
Otros FAME pueden ser utilizados sobre todo si existe reacción adversa al MTX o si no existe control de la enfermedad con su administración. Los medicamentos biológicos brindan una alternativa de tratamiento a los pacientes con AR de difícil control, pero su escaso perfil de seguridad, la gran cantidad de reacciones adversas y su alto costo complican su utilización frecuente.1,4,5
La combinación de esteroides y MTX fue la más reportada en este estudio. Le siguió la combinación de esteroides, MTX y otro FAME. La utilización de MTX solamente no fue tan elevada lo que puede estar en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad, donde el de mayor representatividad fue el de 1 a 5 años.2,3
La indicación de MNT se comportó por encima del 50 %. Los servicios de hospitalización y consulta externa fueron los de mayor indicación. Aún se describe cierto temor en la utilización de MNT en los servicios de urgencia. Se tiene el falso concepto de la utilización de medicina alopática para tratar urgencias y emergencias médicas.10
El HACH es una institución que combina la MNT, la medicina andina y la medicina alopática, por lo que existe una experiencia de trabajo en la combinación de estas terapias, lo que facilita la indicación de MNT en los pacientes que se atienden en esta casa de salud.
Los fitofármacos, al igual que en otras investigaciones, fueron los de mayor utilización. En la actualidad se cuenta con una amplia gama de productos naturales destinados a su utilización en el control del dolor y la inflamación en los pacientes con AR. Se describen preparados a base de ajo, propóleos y miel como los de mayor utilidad para esta finalidad. También se describe que estos últimos ejercen cierto efecto inmunomodulador.9,11
Aunque se describe a los fitofármacos y la acupuntura como los de mayor utilización en esta investigación, se considera necesario mencionar que la ozonoterapia gana mayor número de adeptos en la actualidad, reportándose las ventajas de su aplicación y en materia de resultados, no solo en tratar a los pacientes con AR con distintos grados de actividad de la enfermedad, sino también a aquellos que presentan cierto control de la enfermedad. Se describe que minimiza el proceso inflamatorio y minimiza la progresión del proceso degenerativo asociado a la AR.12-14
Por último, se observa una opinión favorable, tanto de prestadores como de usuarios a la indicación y utilización de la MNT no solo en la AR o en las enfermedades reumáticas, sino también a su utilización en el resto de las ECNT, lo que demuestra que se deben de trazar políticas de salud.
La MNT no solo constituye una alternativa válida como coadyuvante del tratamiento de la AR, sino que constituye una opción validad en el tratamiento, sobre todo del dolor en pacientes con crisis aguda o actividad ligera o moderada de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Existe un elevado por ciento de aplicación de la MNT en los esquemas terapéuticos de los pacientes con AR. Los fitofármacos y la acupuntura son las modalidades de mayor indicación. Los usuarios y prestadores mostraron elevados porcientos de aceptación al uso de la MNT en pacientes con ECNT.
